医院术后早期炎性肠梗阻的特性及其治疗.ppt

术后早期炎性肠梗阻的特性及 其治疗 机械性肠梗阻的处理： n短期（24小时）非手术治疗，无效时采用手术 治疗。 n反复发作的机械性肠梗阻或绞窄性肠梗阻则更 是采取积极的手术治疗。 n术后早期炎性肠梗阻，则应谨慎应用这一原则 。 认识过程： 两周来连续收治4例来自外地的地区医院、 市医院济医科大学附属医院，且经过手术而未 能成功的病人。 *2例剖腹后无法分离粘连进入腹腔而关腹 ，梗阻未解除。 *1例覆膜切开后，强行分离粘连，损破肠 管成瘘，肠梗阻未解除。 *1例强行剥离，肠管多处破损，切除大量 小肠，剩留30cm近端空肠与20cm末端回肠， 术后肠吻合口横断破裂，并有严重的腹膜炎与 肠外瘘。 所以有必要强调对这一类型肠梗阻的 认识。 术后早期炎性肠梗阻的概念 early postoperative inflammatory intestinal obstruction 腹部手术后早期（2周左右）发生的肠梗阻， 除因肠麻痹以及内疝、肠扭转、吻合口狭窄等机 械因素造成外，还有因手术操作范围广，创伤重 或已有炎症，特别是曾进行手术的病例，腹腔内 广泛粘连，剥离后场浆膜层有炎性渗出，肠袢相 互黏着，有些可能还有成角的现象。 原因： 既有机械性因素，也有场动力障碍因素-。 但无绞窄的情况。 这并不是一种新类型只不过为突出其特征，称 之为： “术后早期炎性肠梗阻” 类似于：“蛔虫性肠梗阻” “粘连性肠梗阻” 早期的观念；肠粘连无法防止，再次手术 还得形成粘连。 形成的主导观念：对粘连性肠梗阻多先 采用非手术疗法，除非发生绞窄，穿孔、腹膜 炎等，少有采用早期手术者。 同时，对水、电解质、酸碱平衡与营养支 持等认识不深，亦无有效的措施，非手术治疗 的失败率较高。 1968年案例： 1例外伤性脾破裂，因客观原因在血腹48小时 后获手术治疗，腹腔内积血3000ml。术后恢复平 稳，第4天即有肛门排气、排便，遂停止胃肠减压 并进流食。第8天发生腹胀，停止排气排便，再行 胃肠减压，但症状不减轻。 术后第11天性剖腹探查术，切开腹膜时，4处 肠管被切破。腹腔内关泛粘连，肠壁水肿，有炎 性渗出，肠管间虽有界面可见但无法剥离，稍加 分离肠壁即破，不得不在未能进入腹腔，梗阻部 位未被发现的情况下关腹。 术后发生多处肠瘘，最多时有10处漏同时 存在。经过15次手术，历时4年始逐渐结束治 疗，剩留有由5段拼接而成的120cm小肠，横 结肠上尚有两处吻合口。 从此，黎介寿院士开始了肠外瘘治疗的 研究。 在治疗过程中，有些病人的情况与上述病人相 似，肠外瘘是由炎性肠梗阻再次手术造成，多数 病人为多处瘘。其中有1例病人的腹壁切口处有8 个瘘。 1992年总结： 收治的605例肠外瘘中有35例是炎性肠梗阻手 术造成，无一例在术时解除了梗阻。 同期收治的46例短肠综合症中8例是炎性肠梗 阻广泛剥离后切除大量小肠造成。 随着对水电解质及酸碱平衡与营养支持认 识加深及相关知识及技术的发展，某些疾病如 肠外瘘、胃大部切除术后胃排空障碍等的治疗 策略有所改变，不再采取早期手术治疗，认识 到炎性肠梗阻病理改变的特殊性，炎症控制后 ，肠梗阻的症状随之解除。 所以，从70年代后期以后，对这一类病人 采取了严密观察，非手术治疗的方法，62例中 无1例中转手术，60例的症状完全消除，2例因 同时伴小肠吻合口狭窄，症状部分缓解。该2 例病人与另外4例伴有肠外瘘的病人进行了择 期手术，发现腹腔内虽有广泛粘连，但未发现 有梗阻部位。 pickleman提出： 手术后早期小肠梗阻多数是由于粘着与炎症引 起，宜先行非手术治疗。 ann surg 1989；21：216 sabiston 主编的外科学中也指出： 腹部手术后近期发生的肠梗阻可先用非手术法 治疗。 15版，1997，920 曾行手术次数 手术次数 病人数（n=62） 1 12 2 25 3 19 4 6 临 床 症 状 症 状 例 数（%） 腹胀 60（96.8） 恶心、呕吐 46（74.2） 腹痛 42（67.7） 停止排气排便 62（100.0） 梗阻症状出现时间 术后（周） 例数（%） 1 36（58.5） 1 21（33.9） 2 3（4.8） 3 4 2（3.2） 特征： 1、多发生在术后短期内（2周） 2、以停止排气排便、腹胀为主要症状 3、腹部有固定压痛的肿块 4、x线片；可见多个气液平，肠腔内积液。ct 片；可见肠壁增厚、肠袢成团、肠腔内无显影剂 等 这类肠梗阻因肠袢相互黏着，很少见有绞窄现 象。 治疗要点： 1、严密观察、耐心等待 2、胃肠减压 3、肠外营养支持 4、应用生长抑素 5、给予肾上腺皮质激素 多数病人在2 4周症状逐渐缓解，加用生长 抑素者，疗程有所缩短。 治疗时间（d）（5 56d 平均19.2d） 时间（周） 例数（%） 1 4（6.5） 1 17（27.5） 2 18（29.1） 3 15（24.2） 4 7（11.3） 5 1（0.16） 注;应用生长抑素24例，5 16天治愈，平均14天 黎介寿院士的希望： 我希望我对术后早期炎性肠梗阻的认 识能引发读者的思考，更望能因此而减 少这类肠梗阻采用手术治疗而发生的肠 外瘘与短肠综合症。 2009年中国使用外科杂志给予该篇文章高度评价 ： 黎介寿院士60年来潜心从事胃肠道疾病的基础和理论 研究，成就甚丰，著作等身，“术后早期炎性肠梗阻”这一 综合症的发现就是其研究的重要成果之一。黎介寿院士经 过几十年的观察总结，经过无数次的检验，终于发现“术 后早期炎性肠梗阻”有着独特的病因、病史、症状、体征 、病理生理机制、诊断和治疗方法，是一独特的疾病症候 群。并为其设计了独特的治疗方法，而且在很多医院和医 生的临床工作中证明行之有效！也使大量病人免受再次手 术的痛苦，拯救了无数的生命。 根据中国学术期刊电子杂志社中国知网（ )统计，截至2008-10-24，该文被引频次为 439次，列中国实用外科杂志创刊以来出版文献被引 频次排名第一名。 2009年编辑部再邀黎介寿院士撰文，黎介 寿院士在中国实用外科杂志发表文章： “认识术后早期炎性肠梗阻的特征一文 发表10年感悟” 在这片文章中，黎介寿院士再次回顾了发现 并逐渐认识“术后早期炎性肠梗阻”经历并进一 步阐述了对该病的新的认识和病理生理机制。 在1998年该文章发表后也曾有读者提出异议，有的 更举例说明术后肠梗阻也应早期手术治疗。其实，仍 是对术后早期炎性肠梗阻的特性认识不足，将术后腹 腔脓肿划入“术后早期炎性肠梗阻”的范畴，而强调手 术治疗。 南京军区南京总医院普通外科研究所在1970-1998 年收治的605例肠外瘘中，因术后早期炎性肠梗阻手术 而发生肠外瘘35例（5.8%），在认识术后早期炎性 肠梗阻的特性一文发表后，虽然2001-2008年肠外瘘 的收容量增加，8年中收治了1889例，但因术后早期炎 性肠梗阻手术而并发的肠外瘘仅3例（0.016%），较 之文章发表前有明显的下降。 黎介寿院士在文章中提到： 疾病的病因、分类与治疗，是随着医学的发展 和人们的认识而改变。根据文献，在我国的教科 书中，肠梗阻多分为； 机械性肠梗阻（mechanical intestinal obstruction) 麻痹性肠梗阻(paralytic intestinal obstruction) 血运性肠梗阻(vascular intestinal obstruction)。 sabiston主编外科学 15版 （1997）将肠梗阻分为： 机械性肠梗阻（mechanical intestinal obstruction) 麻痹性肠梗阻(paralytic intestinal obstruction) 特发性假性肠梗阻(idiopathic intestinal obstruction) 16版（2001）、17版（2004）、18版（2008) 对肠梗阻都只描述肠管机械性梗阻，分为肠管 外、肠壁与肠管内3种类型。将： 反复发作梗阻（recurrent intestinal obstruction), 急性术后肠梗阻（acute postoperative obstruction) 肠麻痹（ileus) 描述为特别的问题（specific problem). 2006年我国的实用临床普通外科学也 引用了“术后早期炎性肠梗阻”一词，并加以描 述。可见，术后炎性肠梗阻并不完全与习称的 粘连性机械性肠梗阻相同。 机械性、神经性、血运性所造成的肠道“梗 阻”，或肠运动障碍的病理生理改变、诊断标 准、治疗方法与预后均不相同，仅只是均有肠 道不通畅的表现而已。 术后早期炎性肠梗阻的特点是： 肠壁有水肿，炎症渗出，肠袢间相互粘着 致肠蠕动障碍，肠腔有机械性的不畅。炎症水 肿消退后，肠袢间相互粘着松解后，肠管的通 畅得以恢复，这是进行非手术治疗的基础。反 之，如果这时进行手术治疗，分离相互粘着、 水肿、炎症肠袢，必将加重肠袢的损伤而出现 肠瘘。 临床治疗的进步，有很多是源于临床医生 的实践探索与发现，有一个由少到多的积累过 程，由小到大量的改变。当然，医学主要是随 着相关学科的发展而进步。但由其他学科、实 验室获得的成果能应用到临床造福于病人，也 必须经过临床医师的实践、观察与改进。因此 临床医师肩负着临床研究的责任，以增加我们 对疾病机制的理解，发展技术以改进诊断与治 疗疾病的能力。 任建安 李宁发表文章： 深入认识术后炎性肠梗阻（中国实用 外科杂志，2009，29（4）：285）着重讨论 了术后炎性肠梗阻临床表现以及治疗体会。 文中写道；“作为跟随他工作、学习的学 生，又有幸提前拜读此文，掩卷长思，体会良 多”。 作为黎介寿院士的学生，我们有幸最早接 触并接受这一观点，治疗了大量炎性肠梗阻的 病人，取得了理想的效果。 术后炎性肠梗阻有着独特的病史。一般是 本次手术前有着广泛的肠粘连或梗阻反复发作 的病史。大多数病人有腹部手术史，疾病多为 化脓性或坏疽性阑尾炎、消化道穿孔、肠套叠 肠扭转等急腹症，且急诊病程持续较长，病灶 切除较晚，至腹腔粘连较重。少数病人虽无腹 部手术史，但本次手术多发现腹腔有广泛粘连 ，而且对粘连进行了广泛分离。 本次手术后，一般在34天后有少量排气 ，少量进食后迅速出现腹胀、肛门停止排气排 便现象，偶伴轻微腹痛。亦可在手术后持续无 排气排便。腹胀是病人的主诉，胃肠减压可抽 出大量黄色或绿色肠液。症状持续一般约2周 左右，最少1周，可长达1个月。 病人的主要体征为腹部实变体征，部分病 人有腹部膨隆，触之无压痛，但扪之胀痛不适 。腹部叩诊为实音或浊音。听诊肠道无任何肠 鸣音。 腹部平片示全腹实变征，腹部大部分如肝 脏影像。偶可见少量肠管积气，极少数可见少 许液平。这种液平与机械性肠梗阻的粗大、广 泛的液平有着天壤之别。 ct对炎性肠梗阻的诊断最有帮助，显示肠 壁增厚，肠袢间间隙消失。肠管扩张不均，肠 腔内积液为主，积气为辅。这种病变在原手术 切口下最重也最为典型。 手术术中发现最为典型：原术者多描述 为“冰冻腹”、“饼状腹”、“铁板腹”。打开腹腔 后发现腹腔内肠管毫无间隙，浑然一块如冻冰 状。表面有一条缝，剪刀分下去，再也见不到 了缝。“看似有缝，实则无缝”。 有趣的是，这些病人多在一个月左右就 能恢复肠内营养。3个月或更长时间再次手术 切除肠瘘时，再也看不到当时手术粘连成团的 情形。取而代之的是膜性的柔软的纤维粘连。 术后早期炎性肠梗阻既不是单纯的机械 性肠梗阻，也不是单纯的麻痹性肠梗阻。它是 发生于术后，因为机械损伤、炎性反应、肠壁 水肿等多种因素所致的肠道动力功能障碍，其 发生机制中既有机械的因素，也有动力性的因 素。 治疗方面； 1、完全禁食水并行胃肠减压； 2、应用生长抑素抑制肠液分泌； 3、使用地塞米松减轻肠壁炎症水肿； 4、在肠道功能恢复后经过适当的肠内营养 后即可恢复经口饮食； 黎介寿院士的发现也提醒我们，对自己 的发现要有信心，要勇于创新。不要局限于前 人已有发现与古老的分类。炎性肠梗阻提出伊 始，有人用原来的肠梗阻分类原则强行机械地 将其归类于机械或麻痹性肠梗阻，正像有人想 强行用手术刀将炎性梗阻的肠管分开一样，企 图将其归为早就认识的某一类型肠梗阻。否认 、忽视了术后炎性肠梗阻作为一个疾病的独特 存在。 early 早 早日的 （early rising 早起 early bird 早起的人 keep early hours 早睡早起） postoperative post- 后 次 obstruction 堵塞 妨碍 （ob- 对面 阻碍 反对） inflammatory 炎性的 （an inflammatory fever 炎症热） machine 机械mechanic 机工 技工mechan(o) 机械mechanical 机械的 paralysis 麻痹瘫痪para