肝性脑病1.ppt

肝性脑病(p221) (hepatic encephalopathy) 一、概念、分类与分期 是继发于严重肝病的神经 精神综合征。 肝性脑病 概念 由急性严重肝细胞坏死 引起，毒性物质在通过肝脏 时未经解毒即进入体循环。 内源性肝性脑病 分类 多由慢性肝脏疾患引起， 毒性物质通过分流绕过肝脏， 未经解毒即进入体循环。 外源性肝性脑病 分类 严重肝脏疾患 肝脏不能处理 毒性代谢产物 门-体分流 毒性产物 绕过肝脏 病因与分类 轻微性格、行为改变轻微性格、行为改变 前躯期 分期 睡眠障碍、行为失常睡眠障碍、行为失常 前驱期 扑翼样震颤扑翼样震颤 昏迷前期 昏昏 睡、精睡、精 神神 错错 乱乱 昏睡期 肝性昏迷 昏迷期 二、发病机制 发病机制 (mechanism) v 氨中毒学说 v 假性神经递质学说 v 血浆氨基酸失衡学说 v -氨基丁酸学说 肝性脑病大脑并无典型的形态学改变， 主要以代谢障碍为主。 （一) 氨中毒学说 (theory of ammonia intoxication) 1.血氨水平升高的原因 （1）氨的生成过多 （2）氨的清除不足 氨清除不足 肝受损代谢障碍atp 肝内酶系统 鸟氨酸循环抑制 2.氨对脑组织的毒性作用 （1）干扰脑组织的能量代谢. （2）影响脑内正常神经递质的生成和平衡 . 1）atp生成减少 （1） 干扰脑组织的能量代谢 2）atp消耗增加 （2）影响脑内正常神经递质生成和平衡 1）兴奋性递质乙酰胆碱减少 乙酰辅酶a 胆碱 乙酰胆碱 谷氨酸 氨 谷氨酰胺 2）兴奋性递质谷氨酸减少 3）抑制性递质谷氨酰胺增多 谷氨酸 氨 谷氨酰胺 4）抑制性递质-氨基丁酸增多 谷氨酸 琥珀酸 氨 -氨基丁酸 （二）假性神经递质学说 (theory of false neurotransmitter) 1. 假性神经递质的产生 (synthesis of false neurotransmitter) 苯丙氨酸 苯乙胺 苯乙醇胺 酪氨酸 酪胺 羟苯乙醇胺 2.假性神经递质与肝性脑病 (false neurotransmitter and hepatic encephalopathy) 脑 干 网 状 结 构 与 觉 醒 外周感受器的 神经冲动 脑干网状结构 （神经递质传递信息） 上行激动系统 维持大脑 皮层兴奋 假性神经递质增多 （苯、羟苯乙醇胺） 取代正常神经递质 （多巴胺、去甲肾上腺素） 上行激动系统功能失常 （三 ） 血浆氨基酸失衡学说 (theory of plasma amino acid imbalance) 1.血浆氨基酸失衡的表现 (manifestation of plasma amino acid imbalance) v血浆芳香族氨基酸(aaa)升高 v 支链氨基酸(bcaa)减少 肝功能障碍 2.血浆氨基酸失衡的发生机制 (pathogenesis of plasma amino acid imbalance) 血浆胰高 血糖素 血浆胰岛素 胰高血糖素 增强组织蛋 白分解代谢 芳香族氨基酸 释放入血 血浆胰岛素增高 组织摄取和利用 支链氨基酸 3. 血浆氨基酸失衡与肝性脑病 (plasma amino acid imbalance and hepatic encephalopathy) 脑内酪氨酸、苯丙氨酸增多 酪氨酸多巴多巴胺 羟苯乙醇胺 苯丙氨酸苯乙醇胺 去甲肾上腺素 酪氨酸 苯丙氨酸 酪氨酸 苯丙氨酸 （四） - 氨基丁酸学说 (theory of -amino butyric acid ) 谷氨酸 -氨基丁酸 （gaba） 谷氨酸脱羧酶 肝功能衰竭 肠源性 gaba 血中gaba 中枢神经系统 三、肝性脑病的诱因 主要是针对氨中毒学说 诱发因素总结 增加毒性物质来源 外源性氮负荷：饮食；上消化道出血 内源性氮负荷：碱中毒；便秘；感染等 血脑屏障通透性增高（感染等） 提高脑对毒性物质敏感性 四、 防治的病理生理基础 v 严格限制蛋白质摄入量 v 防止食道下端静脉破裂出血 v 慎用镇静剂和麻醉剂 v 保持大便通畅 (一)去除诱因 v 预防碱中毒 (二)降低血氨 (decreasing plasma ammonia) 1.口服乳果糖控制肠道产氨 乳果糖 乳酸和醋酸 肠道ph氨的吸收 肠道 血液 ph nh3 nh3h+ nh4+ 经肠道排出 2.应用谷氨酸或精氨酸降血氨 3.口服新霉素抑菌 (三)纠正水、电解质和酸硷平衡紊乱 注意纠正碱中毒 (四) 促进正常神经递质功能恢复 (promoting recovery of normal neurotransmitter function) 左旋多巴 中枢神 经系统 血脑屏障 正常神经递质 (五) 氨基酸治疗 (treatment with amino acid) 矫正血浆氨基酸失衡 急性重型肝炎 -小结节型 门脉性肝硬化 曲张的食管 下端静脉破裂 血液中蛋白分解 氨产生增加 (一)上消化道出血 肝硬化门脉高压症表现 脾肿大：慢性淤血性 胃肠道淤血、水肿 腹水：肝硬化最突出的临床表现 侧支循环形成：对门脉高压症有 特征性价值 食道下段 v丛 直肠v丛 脐周v丛 侧支循环形成 门-体静脉间吻合 食管下段v丛曲张 破裂大出血 脐周v丛曲张 “海蛇头” 直肠v丛曲张 便血 食管下段v丛曲张：破裂大出血 -常见死亡原因 脐周v丛曲张 “海蛇头 ” (二) 酸碱平衡紊乱 (acid-base disturbance) nh3nh4+ h+ oh- 肾小管上皮细胞 血液 管腔 nh3 h+ nh4+ 酸中毒时 肾小管上皮细胞 血液 管腔 碱中毒时 oh- nh3 (三)感染 (infection) 感染 组织蛋白 分解 内源性 氮负荷 氨产生增多 (三)感染 (infection) 感染激活细胞因子 tnf-a 屏障通透性 (四) 镇静药、麻醉药使用不当 (abuse of sedative and anaesthetics) 抑制中枢药物敏感性 clinical example 患者，男，62岁，20年前患过甲型肝炎，后治愈 。 10年前因上腹部不适伴隐痛及食欲不振入院，检 查肝大肋下1cm，肝功能正常，经治疗后症状好 转出院。 5年前上述症状加重，进食时上腹部不适感加重 ，有时伴恶心、呕吐，症状反复持续至今。 1d前在饭店进食大量肉类后出现恶心、呕吐，进 而出现神志恍惚、烦躁不安。遂急诊入院。 clinical example 查体：神志恍惚，步履失衡，烦躁不安，皮肤、 巩膜黄染，颈静脉怒张，面部及前胸有蜘蛛痣 。腹稍隆，肝可触及，质硬，边缘较钝。脾大在 肋下3横指，质硬。叩诊移动性浊音（+）。心肺 无异常。食道钡餐显示食道下段静脉曲张。