短暂性脑缺血分层策略.ppt

短暂性脑缺血发作危短暂性脑缺血发作危 险等级分层策略险等级分层策略 短暂性脑缺血发作（短暂性脑缺血发作（tiatia） vv好发中年以后，男：女好发中年以后，男：女=2=2：1 1 vv短暂、局限性脑功能障碍短暂、局限性脑功能障碍 vv突然发生突然发生消失消失 数分钟数分钟数十分钟数十分钟 vv2424小时缓解、不遗留症状和体征小时缓解、不遗留症状和体征 vv1/4-1/51/4-1/5病人发展为完全性脑卒中病人发展为完全性脑卒中 另外：可逆性缺血性脑损害（另外：可逆性缺血性脑损害（reversible reversible ischemic neurologic deficitischemic neurologic deficit，rindrind） 主要内容主要内容 vvtiatia的危害的危害 vvtiatia定义的演变定义的演变 vvtiatia的风险分级策略的风险分级策略 vvtiatia的急诊应对的急诊应对 一、一、tiatia的危害的危害 vvtiatia有进展为缺血性卒中的风险有进展为缺血性卒中的风险 vv是脑梗死的先兆症状是脑梗死的先兆症状 vv也是治疗干预的最佳时机也是治疗干预的最佳时机 post-tia (%) 4 8 12 13 24 29 30 days 1 year 5 years post-stroke (%) 3 10 5 14 25 40 sacco. neurology. 1997;49(suppl 4):s39. feinberg et al. stroke. 1994;25:1320. tiatia或中风后再中风风险或中风后再中风风险 tiatia后后7 7天内是中风的高风险期天内是中风的高风险期 急诊室诊断急诊室诊断tiatia后的短期后的短期（9090天）天）预后预后 johnston sc, et al. jama 2000;284:2901-2906. 10.5% 12.7% 2.6%2.6% 0.0% 5.0% 10.0% 15.0% 20.0% 25.0% 30.0% stroke recurrent tia cv eventdeath outcome eventsinclusion criteria: objective: outcome measures: total events: tia by ed physicians short-term risk of stroke after ed diagnosis risk of stroke and other events during the 90 days after index tia 25.1% within 48 hr within 90 days 5.3% tiatia的危害的危害 vv 未经治疗的未经治疗的tiatia患者患者1/31/3发展成为脑梗死，发展成为脑梗死， 1/31/3反复发作，反复发作，1/31/3可自行缓解。可自行缓解。 vvtiatia病程可逆，如何正确评估、处理应对病程可逆，如何正确评估、处理应对 tiatia是临床医生尤其是急诊医生面临的难题是临床医生尤其是急诊医生面临的难题 。 二、二、tiatia定义的演变定义的演变 vv自自1919世纪开始，对短暂性卒中样发作即有世纪开始，对短暂性卒中样发作即有 所认识所认识，（如，（如18561856年，年，william savrywilliam savry描述了一位感染性动描述了一位感染性动 脉疾病的妇女，在脉疾病的妇女，在5 5年内反复发作左侧肢体无力）年内反复发作左侧肢体无力） vv过去有过多种定义，如过去有过多种定义，如脑间隙性跛行、小脑间隙性跛行、小 卒中、短暂性脑功能不全卒中、短暂性脑功能不全等。等。2020世纪世纪6060年代年代 ，tiatia才替代了其他的定义，并被大家接受才替代了其他的定义，并被大家接受 。 vv由于对由于对tiatia的认识是逐渐成熟的，所以对的认识是逐渐成熟的，所以对 tiatia的定义也是逐渐完善的的定义也是逐渐完善的 二、二、tiatia定义的演变定义的演变 vv传统定义：是由颅内血管病变引起的传统定义：是由颅内血管病变引起的 一过性或短暂性、局灶性脑或视网膜一过性或短暂性、局灶性脑或视网膜 功能障碍，临床症状在功能障碍，临床症状在2424小时内完全小时内完全 消失，不遗留神经功能缺损症状和体消失，不遗留神经功能缺损症状和体 征征 二、二、tiatia定义的演变定义的演变 vv新定义：由病灶大脑或视网膜缺血引起的新定义：由病灶大脑或视网膜缺血引起的 短暂性神经功能紊乱，其典型的临床症状短暂性神经功能紊乱，其典型的临床症状 持续不超过持续不超过1h1h，且无急性梗死的证据。该，且无急性梗死的证据。该 定义还指出，不管症状持续时间有多久，定义还指出，不管症状持续时间有多久， 如伴有神经影像异常，则应诊断为卒中。如伴有神经影像异常，则应诊断为卒中。 二、二、tiatia定义的演变定义的演变 vvtiatia的新定义摒弃了以往的新定义摒弃了以往“ “症状缓解预示无症状缓解预示无 组织损伤组织损伤” ”的观点，更关注于的观点，更关注于tiatia的病理生的病理生 理学进程。理学进程。tiatia尽管呈现一种早期尽管呈现一种早期“ “良性良性” ”表表 现，但有发展为卒中的风险。现，但有发展为卒中的风险。 vv有学者建议将有学者建议将tiatia称为称为tibtib（threatening threatening infarct of the braininfarct of the brain，警兆性脑梗死），警兆性脑梗死），tibtib既既 包含了病灶的可逆性，也提示了病灶有发包含了病灶的可逆性，也提示了病灶有发 展为缺血性卒中的危险。展为缺血性卒中的危险。 三、三、tiatia的风险分级策略的风险分级策略 vv风险评分风险评分 california scorecalifornia score abcdabcd评分法评分法 abcd2abcd2评分法评分法 vv扩散加权磁共振成像（扩散加权磁共振成像（dwidwi） vv血管成像血管成像 1. 1. 风险评分风险评分 vv（1 1）california scorecalifornia score：五个因素作为卒中的：五个因素作为卒中的 预测指标预测指标 年龄超过年龄超过6060岁、岁、 糖尿病、糖尿病、 症状持续超过症状持续超过1010分钟、分钟、 有软弱无力症状、有软弱无力症状、 语言功能损害（发音困难或失语语言功能损害（发音困难或失语） （2 2）abcdabcd评分法评分法 vv该评分总分为该评分总分为6 6分，其分，其abcdabcd分别代表：分别代表： a a 年龄年龄（超过（超过6060岁岁=1=1分）、分）、 b b血压血压（收缩压（收缩压140 mmhg140 mmhg或舒张压或舒张压 90 mmhg=190 mmhg=1分）、分）、 c c临床症状临床症状（单侧肢体无力（单侧肢体无力=2=2分，不伴肢体无力的语言障碍分，不伴肢体无力的语言障碍 =1=1分，其它分，其它=0=0分）、分）、 dd症状持续时间症状持续时间（ 6060分钟分钟=2=2分，分，10-5910-59分钟分钟=1=1分，分，33的病人卒中风险大大增加。的病人卒中风险大大增加。 abcdabcd评分与继发中风的风险评分与继发中风的风险 （3 3）abcd2abcd2评分法评分法 vv该方法是在该方法是在abcdabcd评分法的基础之上增加了评分法的基础之上增加了 “ “糖尿病糖尿病=1=1分分” ”，从而使总分达，从而使总分达7 7分。分。 vv高危（高危（6767分）、中危（分）、中危（4545分）和低危（分）和低危（ 0303分）分） vvabcd2abcd2评分略优于评分略优于abcdabcd评分方法，更能准评分方法，更能准 确地预测确地预测tiatia病人卒中风险病人卒中风险 abcd2abcd2评分与继发中风的风险评分与继发中风的风险 abcd2abcd2评分与继发中风的风险评分与继发中风的风险 vv作为简单、有效的预测方法，风险评分能作为简单、有效的预测方法，风险评分能 够有效地识别卒中高危患者。够有效地识别卒中高危患者。 vv然而，风险评分的来源与验证是基于已经然而，风险评分的来源与验证是基于已经 获得医疗干预的病人，而不能完全反应疾获得医疗干预的病人，而不能完全反应疾 病的自然发展。病的自然发展。 vv对一些伴有颈动脉狭窄、血管栓塞等因素对一些伴有颈动脉狭窄、血管栓塞等因素 病人，单用风险评分是明显不足的。病人，单用风险评分是明显不足的。 2.2.扩散加权磁共振成像（扩散加权磁共振成像（dwidwi） vvtiatia病人即使症状得到缓解，仍然会有梗死病人即使症状得到缓解，仍然会有梗死 发生。发生。 engelter st, et al. swiss med wkly, 2008, 138(49-50):729-740 dwi 显示轻度的信 号增强 kidwell cs, et al. stroke, 1999, 30(6):1174-1180 症状症状24h24h内得到缓解的病人几乎有一半内得到缓解的病人几乎有一半dwidwi 结果异常。结果异常。 2.2.扩散加权磁共振成像（扩散加权磁共振成像（dwidwi） vv伴有伴有dwidwi异常的病人血管意外的发生率增高一倍，如异常的病人血管意外的发生率增高一倍，如 果此时症状持续超过果此时症状持续超过1h1h，则风险增加，则风险增加4 4倍倍 purroy f, et al. stroke, 2004, 35(10):2313-2319 2.2.扩散加权磁共振成像（扩散加权磁共振成像（dwidwi） vvdwidwi异常与临床风险评分系统的一些指标异常与临床风险评分系统的一些指标 ，如症状持续时间、语言异常和肢体无力，如症状持续时间、语言异常和肢体无力 存在相关性。存在相关性。 vv dwidwi异常与年龄、高血压和糖尿病未发现异常与年龄、高血压和糖尿病未发现 相关相关 vv总体来讲，临床评分并不能准确反映总体来讲，临床评分并不能准确反映dwidwi 异常。异常。 2.2.扩散加权磁共振成像（扩散加权磁共振成像（dwidwi） vvdwidwi应该作为一个独立于临床评分之外的应该作为一个独立于临床评分之外的 补充预测因素，用于补充预测因素，用于tiatia病人的卒中风险评病人的卒中风险评 估。估。 vv在重视患者临床评分的同时，积极行在重视患者临床评分的同时，积极行dwidwi 检查发现影像异常，及早干预能够改变患检查发现影像异常，及早干预能够改变患 者预后者预后 3. 3. 血管成像血管成像 vvtiatia患者中有超过患者中有超过14%14%存在严重的（存在严重的（50%50%） 血管狭窄。血管狭窄。 vvtiatia伴有颈动脉病变，伴有颈动脉病变，9090天内发生卒中的比天内发生卒中的比 例高达例高达20.1%20.1%。颅内血管栓塞并有。颅内血管栓塞并有dwidwi异常异常 的的tiatia病人，病人，9090天内卒中发生率高达天内卒中发生率高达32.6%32.6% 。 vvpurroypurroy等的研究表明，严重的血管阻塞可作等的研究表明，严重的血管阻塞可作 为一个独立的预测指标，用以评估为一个独立的预测指标，用以评估tiatia短期短期 内（内（7 7天）发生卒中的风险。天）发生卒中的风险。 3. 3. 血管成像血管成像 vv血管的检查可以通过血管的检查可以通过b b型超声或通过多普勒型超声或通过多普勒 超声检查血管内血流的速度与方向。超声检查血管内血流的速度与方向。 vv近期的一项研究，对近期的一项研究，对18231823例例tiatia病人进行经病人进行经 颅多普勒超声检查发现，颅多普勒超声检查发现，8.8%8.8%的病人存在的病人存在 颅内血管狭窄或阻塞，且与年龄、高血压颅内血管狭窄或阻塞，且与年龄、高血压 和糖尿病无相关性。作者认为，经颅多普和糖尿病无相关性。作者认为，经颅多普 勒超声检查应列为勒超声检查应列为tiatia病人的初始应对措施病人的初始应对措施 四、四、tiatia的急诊应对的急诊应对 vvtiatia症状多表现为阴性的症状症状多表现为阴性的症状（功能丧失的症状），（功能丧失的症状）， 持续一般不超过持续一般不超过1h 1h 颈内动脉系统颈内动脉系统 一侧视力丧失（单眼黑蒙）一侧视力丧失（单眼黑蒙） 一侧肢体无力一侧肢体无力 感觉障碍感觉障碍 失语失语 椎基动脉系统椎基动脉系统 跌到发作、眩晕、复视、视野缺损跌到发作、眩晕、复视、视野缺损 交叉性运动、感觉障碍交叉性运动、感觉障碍 vv偏头痛综合征的神经系统症状一般与头痛偏头痛综合征的神经系统症状一般与头痛 症状同侧，而且多为阳性症状症状同侧，而且多为阳性症状（功能增强的症状，（功能增强的症状， 如闪光、感觉异常或肢体摇摆）如闪光、感觉异常或肢体摇摆） 治治 疗疗 vv检查并积极治疗（纠正）危险因素检查并积极治疗（纠正）危险因素 vv治疗以抗血小板聚集为主，或抗凝治疗治疗以抗血小板聚集为主，或抗凝治疗 阿斯匹林类药物阿斯匹林类药物 低分子肝素（疗效不明确）低分子肝素（疗效不明确） vv干预处理干预处理 外科手术治疗颈动脉病变（内膜剥离术）外科手术治疗颈动脉病变（内膜剥离术） 神经介入治疗颈动脉狭窄（扩张神经介入治疗颈动脉狭窄（扩张/ /支架术支架术 是否需要住院是否需要住院 vv20062006年，美国国家卒中协会提出了年，美国国家卒中协会提出了tiatia病人病人 住