结核的诊治.ppt

天津市第一中心医院 结核的诊治和防控 天津市第一中心医院 1882年3月24日 天津市第一中心医院 发展不均衡，疫情严峻 (11年3月报告)全球20亿感染，2千万现患，发病 率年增长1%， 年新发病人900万，1/2在包括中国在内的6个亚 洲国家。 年死亡300万人，占各种疾病死亡率第67位,病 死率最高的单一传染病。 流行现状及控制目标 天津市第一中心医院 2000-2010年，我国结核病年发病人数约为130万 ，占全球发病的14.3%，位居全球第2位。仅次于 印度，其中65万具高传染性 年新发多耐药结核12万例，泛耐药结核1万例， 全球1/4新发多耐药结核在中国 传染性肺结核患者治愈率达到90%以上。 传染性肺结核患病率由2000年的169/10万下降到 66/10万，十年降幅约为61%。 肺结核患者500万，28%为耐药结核死于结核：13 万人/年 “遏制结核，共享健康” 天津市第一中心医院 天津市第一中心医院 结核发病危险因素 天津市第一中心医院 全球结核病紧急状态宣言(1995) 全球遏制结核计划2011-2015 全国结核病防治规划（2001-2010年) 全国结核病防治规划（2011-2015年） 2010年耐药结核病化学治疗指南 天津市第一中心医院 传染源：开放性tb患者 传播途径： （1）呼吸道飞沫 （2）其它:消化道、皮肤、泌尿、生殖系统(罕) 易感人群: （1）种族：黑人、爱斯基摩人 （2）好发年龄：1岁以内，青春期，老年 （3）免疫缺乏 （4）经济条件、居住环境、营养状态、疾病 流行病学 天津市第一中心医院 流行环节 影响传染性的因素 排菌量 环境通风状况 接触密切程度 机体抵抗力 抗痨治疗对传染性的影响 抗痨治疗可使细菌数量、毒力降低 菌量呈对数降低：2周降至原菌量的5%， 4周降至原菌量的0.25% 天津市第一中心医院 分类 肺结核 原发型 血行播散型 继发型 结核性胸膜炎 支气管结核 肺外结核 占9.7%11.9% 淋巴结、喉、消化道、骨关节、结核性脑膜炎、 皮肤、泌尿及生殖系统 天津市第一中心医院 放射学检查 天津市第一中心医院 天津市第一中心医院 肺结核影像学表现 原发综合征双极期（线图） 原发综合征（胸相正位） 天津市第一中心医院 天津市第一中心医院 免疫低下宿主结核 天津市第一中心医院 天津市第一中心医院 结核菌素皮肤试验 (tuberculin skin test，tst) ppd（特异性差） 判断标准: 1.阴性 硬结直径=20mm或 10mm， 提示活动性结核可能 强弱程度与tb范围及活动性无关 与bcg有交叉反应，间隔10年以上干扰消失 天津市第一中心医院 干扰素-释放测定(igras) 干扰素-结核金试验( quantiferon-tb gold,qft) 测细胞悬液上清液中干扰素-的量 t细胞斑点试验(t-spot) 酶联免疫方法测定产生干扰素-的的细胞数 与tst相同，免疫抑制患者检测的灵敏度下降 天津市第一中心医院 诊 断 诊断依据：病史、x-ray、tst、痰菌 菌阳肺结核：临床+x线+病原阳性 天津市第一中心医院 菌阴结核的诊断 天津市第一中心医院 鉴别诊断 肺癌 肺炎 肺脓肿 支气管扩张 慢性支气管炎 其它：非结核分枝杆菌病 败血症、白血病、结节病、淋巴瘤、伤寒 天津市第一中心医院 化疗药物: 杀菌剂:血中的药物浓度在常规剂量下,超过试 管内最低抑菌浓度(mic)的10倍以上. 抑菌剂:达不到上述标准的. 全杀菌剂:细胞内,外都能达到上述标准的药物 . 半杀菌剂:只在细胞内或细胞外达到上述标准. 治 疗 天津市第一中心医院 主要化疗药物 药物名称 分类 作用方式 作用机理 副作用 雷米封（h） 全杀菌剂 细胞内外 抑制叶酸合成 周围n炎 肝损害 链霉素（s） 半杀菌剂 胞外碱性 抑制菌体蛋白合成 听n、前庭n、肾损害 利福平（r） 全杀菌剂 细胞内外 抑制菌体 肝损害 rna合成 吡嗪酰胺（z） 半杀菌剂 胞内酸性 抑制菌体 肝损害、高尿酸血 症 乙胺丁醇（e） 抑菌剂 细胞内外 抑制rna合成戊糖脂类 球后视n炎 对氨基水酸（p） 抑菌剂 细胞外 抑制叶酸、干扰生长素合成 胃肠道 天津市第一中心医院 其他化疗药： 氨基糖苷类：阿米卡星、卡那霉素 氟喹诺酮类 噁唑脘酮类 新大环内酯 青霉素类 复合制剂：卫非特、卫非宁 天津市第一中心医院 莫西沙星 rfp耐药及mdr-mtb具有效，mic90 0.125ug/ml 400mg qd前2天杀菌活性与inh相似，3-7天强于inh mxf、inh、rfp、pza 2个月，疗效及耐受性好于传统4 联疗法 mxf、rfp、pza 4个月可达稳定无复发治愈，而inh、 rfp、pza 联合需6个月 目前临床研究：mxf联合rfp和pza的疗效 天津市第一中心医院 结核菌按代谢状况分群： a群:生长繁殖旺盛， 巨噬细胞外或液化 组织和空洞壁内，致病力强，传染性大， 易发生耐药变异。inh有效 b群:巨噬细胞内酸性环境织中，繁殖缓慢， 半静止状态，pza有效 c群:半休眠菌，偶尔繁殖，短期内生长旺盛， 存在于干酪坏死灶内，rfp有效 d群:为休眠菌，不繁殖、数量少 无致病力和传染性，需靠免疫清除 短程化疗的理论基础和基本原则 天津市第一中心医院 化疗: 原则:(1)早期(2)联合(3)适量(4)规则（5） 全程用药 目的：(1)杀菌、防止耐药发生 (2)灭菌、防止复发 2.化疗适应证: (1)痰涂片(+),痰培养(+) (2)x线显示明显活动性 (3)有结核中毒症状,结合x线,细菌学检 查. 天津市第一中心医院 tst强阳性处理 目前的现状： 美国1999-2000年ppd+占4.2%。 5%免疫正常的ppd+人群发生活动性结核(1% 13%) ppd+治疗 需49个月，完全依从率50% 成本效益低 筛查阳性者感染的危险低 天津市第一中心医院 不同人群发生活动性结核的相对危险度 天津市第一中心医院 筛查后治疗的获益人群 过去2年内与活动性结核接触者 hiv感染者 高危国家出生 无家可归者 静脉毒瘾者 正在接受免疫抑制剂治疗者 天津市第一中心医院 潜在结核治疗依据 天津市第一中心医院 tst强阳性治疗方案 inh：6个月，提供60%80%的保护、9个月，90%； rfp：3个月，60%；inh+rfp：3个月，60% 完成疗程者：45% 78% 天津市第一中心医院 优选方案及副作用监测 1. 2. 天津市第一中心医院 结核病防治核心信息 （一）面向医务人员的核心信息。 1.对咳嗽、咯痰两周以上的患者要警惕肺 结核。 2.发现疑似肺结核病例，依法报告、转诊 。 3.要对疑似肺结核患者及家属进行健康教 育。 4、早发现、早治疗患者，合理应用药物、采用 dots策略 5、卡介苗接种 天津市第一中心医院 预防用药指征 化疗药预防： 密切接触者、ppd新近转阳、免疫受损有结核倾向 方案：inh300mg/d,9mon;inh900mg,tiw,9mon rfp600mg/d,4mon;inh+pza,2mon 天津市第一中心医院 面向肺结核患者及其密切接触者的宣教 患者： 1.坚持完成全程规范治疗是治愈肺结核、避免形成 耐药的关键。 2.避免肺结核传播是保护家人、关爱社会的义务和 责任。 密切接触者的核心信息。 1.要督促患者按时服药和定期复查，坚持完成规范 治疗。 2.如出现咳嗽、咯痰要及时就诊。 3.注意房间通风和个人防护。 流动人口的核心信息。 1.肺结核诊治优惠政策不受户籍限制。 2.患者尽量留在居住地完成全程治疗；如必须离开 ，要主动告知主管医生。 3.患者返乡或