老年股骨近端骨折的手术治疗.ppt

老年股骨近端骨折的手术治疗 二一二年八月十五日 解剖与分类 股骨颈颈骨折 股骨粗隆间间骨折 股骨粗隆下骨折 股骨颈骨折 股骨颈骨折 手术术方式 术术后1年内 死亡率 再次手术术 率 术术后3年 内 并发发症 内固定术术61/226 90例111 人次 无差异 人工关节节置 换换 63/229 12例15人 次 无差异 parker mj, khan rj, crawford j, et al. hemiarthroplasty versus internal fixation for displaced intracapsular hip fractures in the elderly: a randomised trial of 455 patientsj. j bone joint surg （br）, 2002, 84: 1150-1155. 股骨颈骨折 移位的老年股骨颈骨折，首选人工关节置换术 ；内固定创伤较 少， 适合于身体状况很差的老年人 。 选择 人工股骨头置换还 是人工全髋关节置换，主要根据患者的年龄 、全身状况、预期寿命、髋臼有无破坏而定。 合并有帕金森病、偏瘫、神志障碍的患者，应该 行内固定治疗。 van dortmont lm, douw cm, van breukelen am, et al. outcome after hemiarthroplasty for displaced intracapsular femoral neck fracture related to mental statej. injury, 2000, 31 （5）: 327-331. 股骨粗隆下骨折 股骨粗隆下骨折 常常根据russell-taylor分型来确定手术术方案 1.小粗隆以下的骨折可应用标准的带锁髓内钉； 2.骨折涉及小粗隆或者小粗隆以上，若梨状窝完好， 可选用股骨近端髓内钉； 3.骨折涉及梨状窝和大粗隆，或是髓腔狭小的患者 选用锁定钢板； ao角钢板、dhs不适合粗隆下骨折的，并发症高达20% （wiss da,brien ww.subtrochanteric fractures of the femur.clin orthop,1992,283:2315.） 股骨粗隆间骨折 signh指数法评价骨质疏松 发发生股骨转转子间间骨折的主要 因素之一 发发生内固定失效的因素之一 指导术导术 后功能锻炼锻炼 的参考因 素之一 术术前拍摄摄骨盆平片 股骨粗隆间骨折分型 evans 分型 型：单纯转子间骨折，无移位 型：移位，但股骨距完整 型：3部分骨折合并大转子骨折 型：3部分骨折合并小转子粉碎骨折 型：型+型 r型: 为反转子间骨折 股骨粗隆间骨折分型 ao 分型 a1型：两部分骨折，大粗隆外侧侧皮质质 完整，内侧侧皮质质仍有良好的支撑 a2型：粉碎骨折，内侧侧和后方骨皮质质 在数个平面上断裂，小转转子粉碎， 但外侧侧皮质质保持良好 a3型：骨折线经过线经过 外侧侧及内侧侧皮质质， 股骨转转子间间骨折外侧侧皮质质断裂， 逆向骨折 手术治疗 髓外固定 dhs内固定 锁定接骨板内固定 髓内固定 gamma钉内固定 股骨近端髓内钉（pfn）内固定 股骨近端抗旋髓内钉（pfna）内固定 人工关节置换术 外固定支架 dhs内固定 波兰兰pohl于1951年设计设计 1955年schumpelik开始应应用于治疗疗股骨转转子间间骨折 经经瑞士国际际内固定学会（ ao/asif）改进为动进为动 力髋髋螺钉钉 （ dynamic hip screw） dhs内固定 治疗稳疗稳 定性转转子间间骨折疗疗效肯定 a1型、a2.1型（evans、型及部分型） 同种类类型骨折，与髓内固定相比，疗疗效及并发发症发发生率 无明显显差异 dhs内固定 1、偏心固定，力矩长长，当颈颈后内侧侧皮质质缺损时损时 ，压应压应 力不能通过过股骨 距传导传导 ，内固定物上应应力明显显增大； 2、对对逆转转子间间骨折加压压作用可导导致骨折段的分离； 3、对对伴严严重的骨质质疏松的不稳稳定性转转子间间骨折患者，不能控制骨折端 的旋转应转应 力同时时滑槽钉对钉对 骨折端的过过度嵌压压，使钉钉尾过过度突出，也 容易引起肢体短缩缩以及髋髋内翻； dhs内固定 不稳稳定性骨折 反转转子间间骨折 伴严严重的骨质质疏松的骨折 gamma钉内固定 dhs与带锁髓内钉结合的产物，具有力臂短、弯距小、滑动 加压的优点 1990年grosse等17首先报道应用gamma钉治疗股骨粗隆间骨折 gamma钉内固定 第一代gamma钉近端弯曲角度为10，近端直径17mm，远端直径12、14、16mm，长度 200mm； 第二代gamma钉近端弯曲角度为4，近端直径17mm，远端直径11、12、13mmmm，长度 180mm； 第三代gamma钉近端弯曲角度为4，近端直径15.5mm，远端直径11mm，长度170mm、180mm， 不对称的沟槽设计使拉力螺钉只能向外滑动不能向内侧滑动。 gamma钉内固定 远端交锁钉与主钉远端距离过短，股骨干应力集中，可 发生术中术后钉尖附近的股骨干骨折 近端仅一枚拉力钉，控制骨折端的旋转应力较差 pfn内固定 1996年，ao在gamma钉的基础上设计出pfn 国人身材矮小、股骨颈短细，经常出现两枚螺钉置入困 难，而且反复调整螺钉位置还可造成股骨颈骨量的丢失 ，加上老年骨质疏松性因素，造成了螺钉切割股骨颈或 螺钉脱出的潜在风险。 pfna内固定 基于pfn的弊端，近年ao设计了对pfn改良的股骨近端 防旋交锁髓内钉（pfn-a） 1、近端股骨颈以一枚螺旋刀片取代两枚螺钉 2、螺旋刀片通过敲击紧密填压股骨颈骨质，减少了骨量丢失， 并增加了抗股骨颈切出的稳定性，防旋转稳定性和抗内翻 畸形能力与两枚螺钉作用相似 pfna内固定 pfna术后髋股部疼痛的发生率显著高于dhs，可能与插入时损 伤髋 外展肌、短的髓内钉刺激股骨干髓腔和皮质等有关； 伴大粗隆骨折或同时累及股骨颈的骨折，髓内钉往往是从骨折间 隙中进入的，容易将骨块推挤分开，一方面造成头颈 骨块的内翻 畸形，使在股骨头内置入的拉力螺钉偏上，另一方面髓内钉撑大 了骨折碎块的间隙，造成愈合时间 延长。 pfna内固定 女性，79岁，同侧股骨颈并粗隆间骨折术前x线片（a），pfna内 固定术后3天x线片（b），术后6个月x线片示骨折愈合不良（c）， 关节置换手术后x线片（d）。 pfna内固定 女性，82岁，同侧股骨颈并粗隆间骨折术前x线片（a），pfna内 固定术后3天x线片（b），术后1个月x线片示内固定松动，骨折再 移位（c），关节置换手术后x线片（d）。 外侧侧壁危险险型顺顺向股骨粗隆间间骨折（ao/ota分类类31a2.2 和31a2.3） dhs术术后外侧侧壁破裂，恶恶化成31a3型，股骨头颈头颈 骨块块外移 塌陷，拉力螺钉钉后退，股骨干内移达其直径1/2 pfna内固定时时，股骨头颈头颈 骨块块有外移，但髓内钉钉主 杆能阻挡挡其进进一步塌陷，但是术术后髋髋股部疼痛的发发生 率显显著高于dhs 股骨近端锁定解剖板 21世纪纪初发发明了股骨近端锁锁定解剖板，它是在锁锁定钢钢板的 原理基础础上，根据股骨近端解剖形态态而设计设计 的 1、靠螺钉钉帽的阳螺纹纹与钢钢板螺钉钉孔阴螺纹纹之间间良好匹配， 使螺钉钉与钢钢板呈稳稳定的角度固定关系 2、螺钉钉在不同方向略呈放散状锁锁入股骨颈颈，可以很好地 防控股骨颈颈旋转转以及维维持颈颈干角稳稳定 3、由于钢钢板螺钉钉的坚坚强角度固定关系，粗隆间间部恰恰又 处处于颈颈干受力转转接区、容易造成应应力集中，存在近端 螺钉钉和钢钢板断裂的风险风险 人工关节置换术 1973年vidal及goalard首先采用人工关节节置换换治疗疗高龄龄性股骨 粗隆间间骨折，可减少卧床时间时间 、减少并发发症、减少不愈合、减 少畸形愈合、早期负负重 主要适用于高龄龄、伴严严重骨质质疏松、不稳稳定、粉碎性的骨折 也是对对其他内固定失败败者的一种挽救措施 人工关节置换术 手术时术时 大小粗隆骨片必须须复位固定，增加假体的稳稳定性； 术术中缺乏骨性标记标记 ，假体前倾倾角难难以控制； 往往需要采用骨水泥型、长长柄假体； 常规应用人工关节置换术治疗粗隆间骨折值得商榷 小 结 1、dhs在稳稳定性骨折中疗疗效明确，与髓内固定无明显显差异