PiCCO血流动力学监测在肺移植患者中的应用(论文资料).pdf

论著 picco血流动力学监测在肺移植患者中的应用 严洁 1 许红阳 1 朱艳红 1 王雁娟 2 梁锋鸣 1 杨挺 1 陈静瑜 3 1无锡市人民医院危重病医学科(江苏无锡 214002) ; 2无锡市人民医院麻醉科(江苏无锡 214002) ; 3无锡市人民医院肺移植科(江苏无锡214002) 【 摘要 】 目的 评价脉搏指示连续心排出量(picco)技术在肺移植术中血流动力学监测的作 用。方法 20例终末期肺病患者行肺移植术,同时运用picco和swan2ganz肺动脉漂浮导管(pac) 对术中6个时间点的血流动力学指标进行监测。分别比较胸腔内血容量指数( itbv i)、 肺动脉嵌顿 压(pawp)与每搏量指数(sv ipa)的相关性,以及相邻时间点变化值间(分别用 1 5表示)的相关 性,并运用bland2altman法对两种方法测得的心排指数(ci)进行一致性检验。结果 itbv i与sv ipa 呈正相关(r=01654,p01 05) 。术中相邻时间点itbv i 的变化也与sv ipa变化成正相关(1,r= 01621;2,r= 01784;3,r= 01713;4,r= 01740;5,r= 01747;p均01 05) 。两种方法测得的ci平均 偏离度为 (0 109015)lmin- 1m - 2 ,一致性界限为 ( - 0 1891107)lmin- 1m - 2。结论 在肺 移植手术中picco和pac监测心脏前负荷的变化具有较好的相关性, picco能够反映肺移植中血流 动力学的变化。 【 关键词 】 脉搏指示连续心排出量; 肺移植; 血流动力学 hemodynam ic m on itori ng by pulse2indicated continuous cardiac output analysis during lung transplantation yan jie3, xu hong2yang, zhu yan2hong, wang yan2juan, liang feng2m ing, yang ting, chen jin2yu. 3 depart m ent of critical care m edicine, w uxi peoples hospital .w uxi, jiangsu, 214002, china corresponding author: yan jie, e2mail: yjeast163. com 【abstract】 objective to explore the hemodynamic monitoring value of pulse2indicated continuous cardiac output(picco) during lung transplantation. m ethods twenty patientswith end2stage lung disease undergone lung transplantationwere enrolled. hemodynamic stateswere monitored by picco and swan2ganz standard ther modilution pulmonary artery catheter(pac) simultaneously at six stages throughout the study . changes in the variableswere calculated by subtracting the first from the secondmeasurement(1) and so on (1to5 ). results the linear correlation between intra2thoracic blood volume index( itbv i) and stroke volume index ( sv ipa) was significant (r= 01654,p 0105).changes in itbv i correlated with changes in sv ipa (1,r=01621;2,r= 01784;3,r= 01713;4,r= 01740;5,r= 01747; allp0105) ,线 性回归方程为y = 012346x + 311476,见图1和2。 术中各时间点的itbv i和sv i pa也存在正相关性 (p均 0105) ,见表2。对术中相邻时间点的itbv i、pawp 的变化分别与sv ipa的变化进行相关性分析发现, itbv与 sv i pa存在正相关(p均0105) ,见表3。 以bland2altman法对术中各时间点ciart和 cipa的一致性分析结果: ciart和cipa的平均偏差 为 (0 109015)lmin - 1 m - 2 ,偏差的95%可信区 表1 术中各时点的血流动力学指标(?xs) 指标mvcl1rep1cl2rep2fin hr (bpm) 989105133110121181731121510818 map(mm hg) 801565113751461133721537714 mpa (mm hg) 35. 59. 143. 38. 8337. 69. 3344. 38. 5332. 87. 8329. 17. 4 ciart(lmin - 1m- 2) 3. 61. 13. 71. 14. 51. 033. 81. 44. 41. 44. 71. 2 cipa(lmin- 1m - 2) 3. 71. 23. 51. 14. 41. 033. 71. 44. 21. 64. 51. 6 sv i pa(ml /m2)32. 99. 531. 19. 744. 718. 1326. 18. 3340. 312. 641. 619. 2 cvp(mm hg) 8. 53. 912. 54. 5310. 14. 114. 45. 5313. 85. 112. 06. 2 pawp(mm hg) 18. 47. 222. 68. 9322. 510. 024. 110. 214. 66. 5314. 37. 1 itbv i(ml /m2)7191946622663839191365123438322633840255 evlw i(ml /kg2)13. 14. 112. 43. 317. 62. 9311. 45. 218. 94. 1315. 36. 7 注:与mv时间点比较, 3 p0. 05 581中国呼吸与危重监护杂志2010年3月第9卷第2期 chin j respir crit caremed,march 2010,vol19,no12 间为( - 0101401194)lmin - 1 m - 2。一致性界 限为 ( - 0 1891107) lmin - 1 m - 2 ,其下限的可 信区间为( - 11066- 01714) lmin - 1 m - 2 ,上 限的可信区间为 (0 189411246) lmin - 1 m - 2。 通过散点图证实两种方法具有较好的一致性, 见图3。 表2 前负荷指标( itbv和pawp)与sv i水平在术中各时 点的相关性(r) 指标mvcl1rep1cl2rep2fin itbvi/sv i pa 0. 51730. 47430. 69330. 77730. 78330. 8153 pawp/sv ipa- 0. 003 0. 086 0. 427 0. 402 0. 007 0. 206 注: 3 p0. 05 表3 前负荷指标( itbv和pawp)与sv i水平在术中各时 点变化的相关性(r) 指标 12345 itbv i/sv ipa 0. 62130. 7843 0. 71330. 74030. 7473 pawp/sv i pa 0. 254 0. 220 - 0. 004 0. 065 0. 359 注: 3 p0. 05 讨论 肺移植过程中对血流动力学指标,尤其是心脏 前负荷参数进行监测十分重要。由于在麻醉诱导后 机械通气、 肺血管钳夹、 移植肺再灌注等肺移植手术 步骤中往往会伴随血压急剧降低、 肺动脉压显著增 高等异常,及时准确地获取血流动力学参数很关键。 此外,评价心脏前负荷在指导容量管理和血管活性 药的使用,对于在保证脏器正常灌注下避免容量过 负荷造成肺水肿也有着重要作用 3, 4 。因此 ,严密 的血流动力学监测和容量管理有助于减少肺移植术 中并发症的发生。 picco是一种全新的脉搏曲线下面积连续心排 出量与经肺温度稀释心排出量联合应用的技术,近 年来广泛应用于临床血流动力学监测,研究显示 pac和picco技术所测得的参数具有较好的一致 性。bland等 5 所描述的一致性分析方法是目前进 行比较性研究统计学分析的标准方法,分析的最终 目的 是 明 确 两 种 方 法 是 否 可 以 互 相 替 代。 werawatganon等 6 用 bland2altman法对icu危重症 患者pac及picco法测得的co进行了比较,结果 两种 方 法 相 关 性 达0.97,平 均 偏 差 仅 为 0146 l /min。della rocca等 7 在肺移植手术过程中 将picco的单次co和连续co与改良swan2ganz 导管的单次和连续co进行了详细地比较,结果提 示无论是单次co还是连续的co都与swan2ganz 导管得到的co间保持了很好的相关性,而与swan2 ganz导管相比picco创伤更小,操作更简便。本研 究中肺移植术患者ciart与cipa具有较好的一致 性,与此前结果一致。可见在肺移植患者中, pac 与picco两种技术对血流动力学的监测具有较好 的相关性, picco可用于肺移植术中的连续监测。 pac是目前肺移植血流动力学监测的常规手 段之一,对术中平均肺动脉压等指标的监测发挥重 要的作用。但是pac并不能直接反映机体容量状 态,而是通过pawp等代表右室舒张末期压力的指 标来间接反映右室舒张末期容积,即左心前负 荷 8, 9。由于 pawp易受机械通气时胸腔内压力变 化、 心脏瓣膜功能、 心肌顺应性等因素影响,往往并 不可靠 10 。在肺移植患者中肺动脉高压十分常见 , 本研究中多数患者术前存在中重度的肺动脉高压, 肺动脉高压常导致三尖瓣反流、 右心功能失调,显然 pawp在肺移植中作为评价前负荷指标的准确性值 得怀疑。kumar等 10 对健康志愿者的研究发现 , pawp并不能反映心室舒张末期容积及其变化。对 681中国呼吸与危重监护杂志2010年3月第9卷第2期 chin j respir crit caremed,march 2010,vol19,no12 心脏术后患者的研究也提示pawp与容量指标并 没有明显的相关性 11。本研究中肺移植患者 pawp与sv i相关性较低,这与此前的研究结果一 致。因此,在肺移植中pawp并不能准确反映心脏 前负荷。 picco作为新的血流动力学监测手段,为临床 提供了以容量参数(如itbv i)来直接反映肺移植术 中循环血容量状态的方法。itbv i目前被认为是反 映心脏前负荷的敏感指标,它是以胸腔血容量来直 接反映心脏的前负荷。以容量参数反映心脏容量状 态消除了胸腔内压力及心脏和胸肺顺应性等因素对 压力参数的干扰,从而能更准确地反映心脏容量负 荷的真实情况 12 。luecke等13 研究了不同 peep 水平导致胸腔内压力增高时, itbv和左室舒张末容 积(lvedv)的关系,结果itbv与lvedv保持了较 好的相关性。reuter等 14 对 20例机械通气的心脏 术后患者进行容量负荷试验,测定其前后的ci、 pawp和itbv i,结果显示itbv i与ci有显著的相 关性,而pawp与 ci无明显相关性,说明itbv i 用于评价心脏对容量负荷的反应优于pawp。此 外,对冠脉搭桥和肝移植手术患者的研究均提示 itbv i比pawp能更可靠地反映心脏前负荷变 化 15, 16。但是目前肺移植中 itbv i与sv i的相关 性研究报道极少。本实验通过对itbv i和 sv ipa (1 、 2 、 3 、 4及 5)相关性的研究以及手术各阶 段中itbv i和sv ipa(mv、cl1、rep1、cl2、rep2及 fin)的相关性分析,结果提示在肺移植中 itbv i与 sv i有较好的相关性。可见, itbv i在肺移植患者前 负荷监测中有着重要作用。 综上所述, picco是一种新的血流动力学监测 手段,它不同于传统的压力监测方式,为我们提供了 以容量参数来直接反映循环血容量状态的监测方 法,对肺移植过程中血流动力学监测具有较好的应 用价值。 参考文献 1sanderm, von heymann c, foer a, et al . pulse contour analysis after nor mothermiccardiopulmonary bypass incardiacsurgery patients . crit care, 2005, 9: r7292734. 2gilantn j, cecchetti c, menndez s, et al . preliminary clinical experience with picco system in children with shock. an pediatr (barc) , 2009, 71: 1352140. 3lpez2herce j, bustinza a, sancho l, et al . cardiac output and blood volume parameters using femoral arterial thermodilution. pediatr int, 2009, 51: 59265. 4bein b,meybohm p, cavus e, et al . the reliability of pulse contour2 derived cardiac output during hemorrhage and after vasopressor administration. anesth analg, 2007, 105: 1072113. 5bland jm, altman dg . statistical methods for assessing agreement between two methods of clinicalmeasurement . lancet, 1986, 1: 3072 310. 6werawatganon t, punyatavorn s, chatkaew p, et al . validity and reliability of cardiac output by arterial thermodilution and arterial pulsecontouranalysiscomparedwithpulmonaryartery thermodilution in intensive care unit . j med assoc thai, 2003, 86 (suppl 2) : s3232s330. 7della rocca g, costa mg, pompei l, et al . continuous and intermittent cardiac output measurement: pulmonary artery catheter versus aortic transpulmonary technique. br j anaesth, 2002, 88: 3502356. 8chatterjee k . the swan2ganz catheters: past, present, and future. a viewpoint . circulation, 2009, 119: 1472152. 9rubenfeld gd, mcnamara2aslin e, rubinson l. the pulmonary artery catheter, 196722007: rest in peace? jama, 2007, 298: 4582 461. 10kumar a, anel r, bunnell e, et al . pulmonary artery occlusion pressure and central venouspressure fail to predict ventricular filling volume, cardiac perfor mance, or the response to volume infusion in nor mal subjects . crit caremed, 2004, 32: 6912699. 11katzenelson r, perel a, berkenstadt h, et al .accuracy of transpulmonary ther modilution versus gravimetric measurement of extravascular lungwater . crit caremed, 2004, 32: 155021554. 12osman d, ridel c, ray p, et al . cardiac filling pressures are not appropriate to predict hemodynamic response to volume challenge. crit caremed, 2007,35: 64268. 13luecke t, roth h, herrmann p, et