老年高血压危象诊.ppt

老年高血压危象诊治进展 概述 流行病学 类型 自身调节机制 临床评估 治疗 预后 一、概述 1.高血压临床试验 与安慰剂比较 降压药治疗可明显获益，有效 心脑血管事件 三阶段 头对头比较 降压达标是 心脑血管事件的关键 优化联合用药 发挥不同药物特点，进一步改善预后 并发症（心、脑、肾） 合并症（dm） 种族（白人、黑人、黄人） 年龄（成年人、低龄老年人、高龄老年人） 唯独没有高血压危象的临床试验 原因 发病率低、相关定义未统一 重点 降压疗效、血压水平控制、依从性 内容广泛 2.定义 以往 现在 . 高血压危象 高血压急症 高血压脑病 高血压危象 血压明显升高，如不及时治疗，病残率、病死率 恶性高血压 hypertensive dbp120 急进性高血压 crisis 180/120 210-240/120 -130 高血压急症 bp + 急性或进行性靶器官损害 hypertensive emergencies 高血压亚急症 bp ，无急性或进行性靶器官损害 hypertensive urgencies 高血压值相对性 二、流行病学 30 39y 3.3% 7079y 6.2% 脑血管病常见 内科急症 27.5% 心血管病次之 高血压危象占 其他少见 子痫4.6% 高血压患者 1-2% 原发性 50% （美国2.4-5.2%） 继发性 20-56% 脑梗 24.5% 高血压脑病 16.3% 脑岀血 4.5% 急性左心衰 36.8% acs 12% 主动脉夹层 2% 高血压危象发病率 其发病率随增龄而 老年人占多数 男女 黑人白人 高血压急症占少数 临床工作中 患方 未就诊 高血压亚急症占多数 依从性差 高盐饮食 医方 选药不当 药物相互作用 非药物疗法 我国高血压病基数大（1.2亿）+ 知晓率、治疗率、控制率极低 高血压危象实际发病率西方国家 提高高血压三率是降低我国高血压危象发病率的关键 三、类型 血压急骤升高 原发疾病迅速恶化 靶器官损害与否、损害部位 高血压危象类型和病种的复杂性 高血压压急症 高血压亚压亚 急症 神经系统病变 高血压脑 病 蛛网膜下腔出血 出血性脑卒中 缺血性脑卒中 脑外伤 心血管病变 急性主动脉夹层 急性左心衰、 肺水肿 急性冠脉综合征 恶性高血压 冠脉搭桥术 后 肾脏病变 肾血管性高血压 急性肾炎 急性肾衰 风湿病所致肾危象 肾移植术后 循环儿茶酚胺水平升高 嗜铬细 胞瘤危象 降压药 撤药综 合征（受体阻滞剂、可乐定） 拟交感药（可卡因）药物 食物与maoi相互作用 其他病变 重度烧伤 血栓型血小板减少性紫癜 期高血压 急进型高血压 进行性靶器官损害并发症 围手术期高血压 表1 高血压危象的类型和疾病 * 有学者主张高血压伴缺血性脑卒中不属于高血压急症 四、自身调节机制 心、脑、肾等重要器官的血液灌注都存在自身调节机制 血压在一定范围内（map50-150mmhg）升降 器官血管舒缩 保持其灌注量相对恒定 被限制于颅腔内 基础状态下对血氧摄取已达最大值 血压波动map25%、颅高压、脑外伤 脑血管自身调节机制丧失 过高 脑过度灌注 脑水肿 血压 过低 脑灌注不足 永久性缺血性脑损伤 脑是最易受损的器官 脑灌注压 = map（dbp+1/3pp) 颅内压 老年人 发生脑过度灌注的上限 脑卒中 脑血管舒缩功能差 长期高血压 引起脑灌注不足的下限 高 不大容易发生脑过度灌注 调节曲线右移 血压过 低 极易发生脑供血不足 治疗脑卒中时要避免 降压过快过大 五、临床评估 根据有无急性或进行性靶器官损害分类方法 指导治疗、判断预后 高血压压急症高血压亚压亚 急症 血压压明显显升高 急性或进进行性靶器官损损害（可有慢性损损害） 危及生命立即暂暂不会 治疗紧疗紧 急度（紧紧迫性）几分钟钟几小时时2448h 处处理方式住院，静脉给药给药门诊门诊 ，口服给药给药 高血压急症 临床评估高血压危象 高血压亚急症 神经受损型 循环受损型 其他受损型 1.是高血压急症还是高血压亚急症 高血压压急症高血压亚压亚 急症 症状体征 血压压水平 血压压上升速变变 急 缓缓 靶器官损损害进进展性 心 急性左心衰、肺水肿、acs、冠脉搭桥术后 脑 高血压脑病、脑出血，蛛网膜下腔出血、脑外伤 肾 肾血管性高血压、急性肾衰、急性肾炎 眼底 水肿、渗出、出血 血管 主a夹层 靶器官 损害急 性证据 高血压急症 都可合并慢性靶器官损害 高血压亚急症 对于终末靶器官损害患者，有时 很难判断是新近发生或早已存在 了解详细病史 动态监测相关指标 2.属何种亚型 高血压急症 血压明显 急性或进行性靶器官损害 部位不同，治疗也不同 神经受损型 神经系统病变 依靶器官受累部位 循环受损型 心血管病变、循环ca 其他受损型 肾脏病变、其他病变 表2 高血压急症不同类型和疾病的治疗紧急度和降压目标 治疗紧 急度 降压目标（安全水平） 神经受损型 高血压脑病 缺血性脑卒中 （国外220/130 mmhg） （国内200/110 mmhg） （溶栓180/110 mmhg） 出血性脑卒中 （180/105mmhg） （200/110mmhg） 蛛网膜下腔出血 (sbp180 mmhg) 发病前高血压 发病前正常血压 2-4h 6-48h 6-48h 6-12h dbp降低10-15mmhg dbp降至100-110mmhg map降低220/130 mmhg） （国内200/110 mmhg） （溶栓180/110 mmhg） 出血性脑卒中 （180/105mmhg） （200/110mmhg） 蛛网膜下腔出血 (sbp180 mmhg) 发病前高血压 发病前正常血压 2-4h （ 6-48h） 6-48h 6-12h dbp降低10-15mmhg dbp降至100-110mmhg map降低130 sbp 220 国内 200/110 有人 180-230/115-1201h 230/12020min 溶栓 180/110 6-48h 高水平 蛛网膜下腔出血sbp180mmhg6-12h 高血压脑病无要求2-4h 循环受损型无要求 急（15-60min）正常水平 其他受损型 无要求 缓（24-48h)正常水平 子痫 170-180/105-110mmhg 2-24h 分娩前 dbp90mmhg （高血压者 180-185/110-120） （正常血压 160-170/100-110） （高血压脑病） 血压明显升高 + 神经系统异常 特殊挑战 （ 脑卒中） 高血压脑病 慢起，随血压 而缓解 脑卒中 急起，不随血压 而缓解，各自特征 180-230/105-1201h 脑卒中 开始降压治疗 230/12020min 正常血压者 160-175/100-110 高血压者 180-185/110-120 正常水平 6-48h 几天-几周 2. 降压药物 不宜选用药物 利尿剂（血容量raa激活） 神经受损型不用有镇静作用的降压药（氯压定，掩盖神经精神症状） 颅高压不用扩脑血管的降压药（ccb） 局灶性脑损伤不用硝普钠 选择降低外用血管阻力降压药 疾病不同选药不同（表3） 口服给药起效达标 静脉给药（表4） 安全水平 停静脉给药 理想的静脉制剂 起效迅速、作用时间短、易调节剂量、 监测简单、耐受性好 表3 高血压急症静脉降压药物的选择 首选备选 避免/禁用 高血压脑病拉贝洛尔、乌拉地尔、尼卡地平 、非诺多泮 缺血性脑卒中 出血性脑卒中硝普钠、乌拉地尔、尼卡地平、 拉贝洛尔 蛛网膜下腔岀血尼莫地平 尼卡地平、乌拉地尔、拉贝洛尔 急性主动脉夹层硝普钠+ 阻滞剂呋塞米+ 阻滞剂、 拉贝洛尔 咪诺地尔、利尿剂 急性肺水肿呋塞米、非诺多泮硝酸盐，硝普钠 阻滞剂、维拉帕米 地尔硫卓 急性冠脉综合征硝酸盐、 阻滞剂尼卡地平、咪噻酚 咪诺地尔 恶性高血压硝普钠、咪诺地尔、 非诺多泮 咪噻酚、拉贝洛尔、氯压定 阻滞剂 利尿剂 嗜鉻细胞瘤a阻滞剂+ 阻滞剂硝普钠、拉贝洛尔 急性肾衰、肾炎非诺多泮尼卡地平、拉贝洛尔、 乌拉地尔、咪诺地尔 咪噻酚 阻滞剂 术后高血压非诺多泮艾司洛尔、硝普钠 咪噻酚 表4 高血压急症常用静脉降压药物 药物 剂量 起效时间 /作用时 间 不良反应 禁忌症 硝普钠0.258g/(kgmin) 数秒 / 3-5min恶心、呕吐、出汗、无力 、低血压、硫氰酸盐中毒 氰化物中毒肾衰（硫氰酸盐 蓄积）、妊娠、颅高压 非诺多泮0.1-0.3g/（kgmin） 70% 即使有效治疗，有高血压危象病史者病死率仍很高 逆转靶器官损害 降压治疗是否及时，靶器官损害程度 神经症状在24h消失 高血压脑病 眼底水肿在2-3w消失 眼底渗出在12w消失 肾功能损害在2-3m恢复至发病前水平 有效降压药问