心理治疗(一)实践考案例总集.doc

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心理治疗(一)实践考案例总集2012-10案例一 病人男，21岁，未婚，大学生。主要症状表现为对女性恐怖，害怕接触女同学，怕看到她们的身体；以后发展到怕看一切青年妇女，包括女性亲友。因此不敢进入教室，学校，后来不敢上街而只好休学回家闭门不出，自已也认识到这种恐惧心理荒唐可笑，然而却无法自我控制，为此感到十分焦虑与抑郁，并继发消极自杀观念。先给予阿米替林、氯丙咪口秦等抗抑郁剂无效，遂决定给他进行精神分析治疗（自由联想法），持续时间约4个月，共进行30余次（每周2次，配合服用阿米替林，多虑平与舒乐安定）。在治疗过程中，鼓励病人尽力回忆他的童年，青少年与过去的经历；也曾出现过几次阻抗与反复现象，然而最后获得痊愈，以后未再复发。在运用精神分析技术时，这位病人暴露了他在幼年时对女性身体（尤其是下身）曾发生过强烈的好奇性与兴趣，曾经偷看过（女）保姆换衣服，还曾在一次游戏时钻到一年长的表姐裤子下面去窥视。特别是还有一次（夏天）在偷看母亲洗澡时，被其父亲发现后受到毒打，就不敢再这样干了。以后，长大成人这段经历也就淡忘。有一天他在大学中参加运动会时，突然发现同班级一女同学在表演跳舞时裙子飘起来，所穿的三角裤与过去那位表姐颜色完全一样（紫色的），在引起强烈性兴奋后立即产生了严重罪恶感。害怕再看到这位女同学的裙子与下身，以后就泛化为害怕看到所有女性的下身或其下部衣着，结果形成子他那种特殊形式的恐怖症。 根据精神分析治疗的理论和技术，回答以下问题：1、第二段中所描述的一些早期经验，是通过精神分析的什么技术获得的？自由联想法 2、请详细叙述1中该技术的具体操作过程。/书p1920让来访者在一个比较安静与光线适当的房间内，躺在沙发床上随意进行联想。治疗师则坐在来访者身后，倾听他的讲话。事前要让病人打消一切顾虑，想到什么就讲什么，医生保证对谈话内容保密。鼓励来访者按照原始的想法讲出来，不要怕难为情或怕人们感到荒谬奇怪而有意加以修改。因为越是荒唐或不好意思讲出来的东西，即可能最有意义并对治疗方面价值最大。在进行自由联想时要以病人为主，医生不要随意打断他的话，当然在必要时，医生可以进行适当的引导。一般来说，医生往往鼓励病人回忆从童年起所遭遇到的一切经历或精神创作与挫折，从中发现那些与病情有关的心理因素。自由联想法的最终目的是发掘来访者压抑在潜意识的致病情结或矛盾冲突，并把他们带到意识领域，使病人对此有所领悟，并重新建立现实性的健康心理。 3、运用精神分析的有些理论简要分析来访者的问题的成因。基于精神分析学理论，来访者遇到的问题可以从以下几个方面去理解：第一，从意识层次理论来看，来访者成年后的心理活动都是处在意识层面的，具体表现为害怕看到所有女性的下身或其下部衣着，而这些问题的形成则是在生活早期所经历过的一些事情所压抑到潜意识层面有关。第二，从人格结构理论来看，幼年事情的性好奇和性冲动是生的本能的表现，是本我的部分，这部分由于受到外界的限制（父亲的毒打等），即超我的束缚，最终导致在现实层面上，来访者无法处理好本我、自我和超我的关系，而这种冲突就通过特定恐怖症的形式表现出来。第三、从性心理发展理论来看，幼年时期的偷看保姆换衣服，偷看母亲洗澡等事件，都和伊狄浦斯期有关，这个时期恋母情结的出现，已经由父母代言的社会价值观所影响的超我形成，都和来访者的问题密切相关。1 / 31案例二 来访者，男，30岁左右，被诊断为强迫症。来访者每次的咨询开始都是从一周的生活琐事开始，1个小时 的时间似乎都不够用，而且不能容忍治疗师打断他。来访者会告诉治疗师说自己很可怜，没有人帮助自己。一次咨询师因为有其他紧急事情，提前两天给来访者打电话告知此事，并商定推迟到下周的同一时间做咨询。前边的咨询来访者者是早到的，在这件事情之后的咨询中，来访几乎都要迟到1020分钟，也不做任何的解释，似乎有负面的情绪。随后，来访者就开始找理由说治疗师不值得信任，不是真心帮助他，只是为了他的钱。来访者在咨询中有提到要提前中断咨询，但当治疗师和他来讨论中断咨询时，他又偏到了其他话题去了。接下来的咨询还是会来，虽然很少按时。最后经过分析，咨询师发现，对取消一次咨询并延时到下周的这个事件对来访者的影响很大，使来访者再现了和早期家庭关系中重要他人的关系，重新体验了被拒绝的情绪，所以导致来访者随后就报复性地迟到，并找理由中断咨询。这个问题经过有效处理后，咨询得以继续下去。 根据以上描述，请回答以下问题：1、你觉得来访者在整个咨询过程中出现的问题是什么？具体有什么表现？来访者在咨询过程中出现的问题是阻抗，具体表现为：1)2)3)4)5) 2、如果你是精神分析治疗师，你准备怎么去分析和处理该问题？/书p22作为精神分析的治疗师，对阻抗问题的分析和处理可以按以下步骤：首先咨询师要识别阻抗，当感觉到来访者有阻抗存在时，要告诉来访者。弗洛伊德的原则是“先于内容解释阻抗”，即处理阻抗的第一步是向来访者指出他在阻抗，使来访者注意到自己的阻抗，以后等适当时机，治疗师再向来访者支持他什么要采取阻抗，防御的是什么。在该案例中，治疗师可以告诉来访者他在阻抗，有负面的情绪存在，来访者可能意识到，也可能没有意识到。如果意识到的话，就可以进入下一步了。接下来要展示阻抗，治疗师在治疗过程中利用观察和通情来判断来访者的自我状态，看他是否有能力来面对阻抗，只有当治疗师判断来访者有能力面对阻抗时，才可能让来访者意识到自己行为背后的原因。在案例中，如果来访者知道自己在做什么，治疗师就可以选择合适的时机和来访者探讨为什么在取消并延时咨询之后来访者的表现有相对大的变化。为了使来访者更好地看清阻抗，有时咨询师可以让阻抗进一步发展，一直到适当的时候才指出阻抗。这样可以促进来访者的领悟。认识、展示和澄清阻抗的目的最终是解释阻抗，在分析阻抗动机时，常需寻找引起阻抗的情感以及情感背后的根源。通过这样一个过程可以使来访者认识到阻抗方式和行为模式，并最终了解是什么原因使来访者形成习惯采用这种方式阻抗。在临床中，咨询师可以采用一些处理阻抗的技术，如放慢治疗进程，减轻来访者的情绪压力，增加情感支持和接纳等。 咨询每次都是从琐事开始，沉溺于自己的世界中，而不去管自已的问题如何被解决和咨询师如何看待他的问题； 对迟到的问题不做任何解释，而是有负面的情绪，显然可能是对咨询师延时咨询的报复； 找理由说治疗师不值得信任，只是为了钱； 当商讨中断咨询的问题时，来访者自己又不去面对，转移话题； 虽然说要中断咨询时，但是下次咨询还会来。2 / 31案例三 来访者20岁，为大二女生，长相很漂亮，追求者很多。她很容易接近，也很容易答应男生的约会，但是当慢慢成为亲密朋友时，她的很多别人不能忍受的方面就显示出来，比如要了解男朋友每天的日程安排，除了上课的时间都要两人呆在一起，给男朋友设置了诸多限制，比如不能和其他女孩子多说话，一旦说话或者路上多看几眼，自己就会觉得心理不舒服，会一直追问男朋友是不是自己不好看，比不上其他的女孩子，是不是不喜欢她了之类的话。交了不少男朋友，最终都以男朋友实在受不了她的限制和纠缠逃之夭夭。在咨询室时，一开始女孩子精神很不好，刚刚失恋。但随着咨询的进展，来访者开始非常注意打扮，会在咨询过程中突然冒出来一些话，如我今天衣服好看吗，老师你有没有女朋友之类的话。当一次咨询快到结束时，她就会提前几分钟看时间，然后说老师你是不是还有其他的咨询啊，是不是也是女孩子？咨询师意识到来访者被关注和被重视的需要很强烈，于是在以后的咨询中去了解早期和男性的关系问题。原来 她一直隐瞒自己的家庭问题，父母在自己小时候关系很不好，经常吵架，自己小时候很希望父亲能关注自己，但是父亲外边有女人，没有和妈妈离婚之前就很少关注自己，自己也一直感觉不到父爱。至此，咨询师才彻底知道了来访者的问题的根源。 请根据以上案例信息，回答以下问题：1、从精神分析的理论来看，来访者所出现的问题是什么？来访者出现的问题是对咨询师产生了移情。 2、来访者出现的问题有什么特点？/书p23移情主要有3个显著特点：1)2)3) 3、作为精神分析治疗师，你可以运用哪些技术来分析来访者的问题？/书p24作为精神分析治疗师，可以运用以下技术来分析移情：1) 治疗师要发挥镜像作用。使来访者最大限度地表达能反映其儿时重要经历的移情反应。治疗师要保持恒定地中立态度，如同镜子一样，忠实地反应来访者的喜怒哀。治疗师要做好有效的，不能让自身体验影响了对来访者的知觉和判断。2) 治疗师要有中立的态度。和来访者保持一定的陌生感，来访者对治疗师缺乏确切的了解，就更容易产生幻想，来访者对治疗师越是所知甚少，越是容易相信自己不恰当的反应是信息的时候，要有足够的敏感性捕捉到背后的信息，不直接回答来访者的问题，而聚集于来访者发问的动机和情绪所在。3) 治疗师要遵守节制原则。治疗期间来访者会寻找关怀、注意等替代性满足，此时只要治疗师能克制自己的情感活动，坚持不提供替代满足，来访者就可能把这种本能冲动直接投向治疗师。来访者长时间得不到满足，就可能被诱导退行，这样来访者的症状就可能通过移情而重演。在此案例中，我们可以看到，来访者对男友的纠缠和束缚其实是自己早期父爱缺失而导致的补偿行为，她寻找的并不是真正的爱情。治疗师能有一个全局的把握，知道来访者早期和父亲的关系导致和男朋友交往中出现问题，也可能导致和治疗师的交往中重现这一模式。 在当前情景中显现过去； 显现熟悉而亲近的人； 拒绝接纳新的信息。3 / 31案例四 男，21岁，大四学生，已经被保送读本校研究生。保研后一下子没有动力学习了，要做论文，专业方面的东西也读不进去，缺乏动力。每天晚上睡得很晚，早上起床很晚，不想做什么事情。自己还没有读研，但看到那些师兄师姐们忙于找工作，但是就业却很难的状态，自己也觉得读研对自己来说似乎没有太大意义，但是自己又不太可能放弃保送的名额。和来访者的面谈中，发现两个方面对来访者的影响很大。一是自己和伯父家的哥哥从小一直处于竞争中，不相上下，伯父也一直对自己没有好脸色，自己被保研了，潜意识里觉得终于在竞争中胜利了。二是进入大四，一切都需要自己来规划和安排了。以前的学习生活，只需被动地学习，每天上课，做作业等等。而现在大四，自己基本都是空闲时间，一下子无所适从了。自己的困惑就是如何摆脱现实的糟糕状态，能够使自己以后读研的生活能够为工作打好基础，自己比较愿意往公司方面发展。 根据以上案例信息，请回答以下问题：1、从精神分析的理论来看，来访者为什么不可能放弃保研的名额？从一定程度上看，来访者的任何行为都应该有相应的想法起作用，无论是意识层面还是潜意识层面的。从本案例来看，来访者自己不喜欢读自己的专业，但是却无法放弃保研的名额。我们可以据此推测，保研对来访者具有重要的意义。从后面的交流中可以看到，来访者在学习生涯中一直都不敢懈怠，很有压力，从小时候开始和哥哥的竞争是一个重要的影响因素。保送读研使自己在长期的竞争中终于处于上风，潜在的压力有所舒缓，放弃保研也就意味着自己还要承担和哥哥继续竞争的压力。所以来访者潜意识里的竞争压力，使得来访者的行为使自己求得了暂时的平衡，即“次级获益”。 2、来访者的现状是如何造成的？结合精神分析理论，从内外部原因做一分析。来访者的现状造成的原因可以从以下几个方面来说：1)2)3) 潜意识里的竞争压力使自己一直努力学习，给来访者带来了很大压力，包括和哥哥的竞争以及伯父没有好脸色。 当自己保研后，自己一下子就没有了竞争压力，学习的动机减弱很多，使得来访者陷入情绪低落，无所事事的这件之后状态。 大学以及以前的学习中学习基本都是被动型的，有很多的事情去做的，所以从某种程度上说，来访者的好成绩不是自己主动学习的结果，而是被动、被“逼”出来的结果。在这个结果中他才求得了暂时的平衡。4) 3、如果你是治疗师，找到来访者问题的原因后，你会如何进行咨询过程？作为治疗师，找到如上的原因后，治疗进程可以根据情况按照现时疗法或短期焦点治疗的思路去进行。 下面主要介绍用现实疗法的过程。1)2) 帮助来访者分析问题出现的原因，明晰自己问题形成的前因后果。 和来访者建立咨询目标，包括如何改变现实的状态，以及以后的发展方面。也就是现实疗法的w部分。确定来访者想要什么，在此应该注意尊重来访者的心理底线，不能有价值观的干预。在自己保研的基础上确定自己的目标。3)4)5) 在d方面，主要聚焦在来访者整体行为的改变，帮助来访者做出更满足自己需要的选择。 在e方面，要注意帮助来访者对自己当前的行为及方向进行评价。看看有哪些是需要重新评估和了解的。 在p方面，建立在先前咨询的基础上，帮助来访者确定一个切实可行的计划。 大四同学的就业困扰使来访者似乎看到了自己未来可能出现的情况，自己不知道是不是应该保研，以后应该向何处发展。4 / 31案例五 患者，女，35岁，一坐上公交车就会感觉头晕、恶心、手心出汗，严重的时候还会出现晕倒的情况，所以她每次出行都尽量避免坐公交车，通常会选择出租、骑车或步行。她家离上班的地方不远，如果坐公交也就只要半小时，但是因为害怕坐公交，她每天骑车上下班，单程就要1小时，如果遇上天气不好，时间会更长，偶尔还会上班迟到，这种情况是半年前的一次意外后开始出现的。一次她每次公交车回家的路上，人很多，没有座位，她只能挤在在上车门的地方站着，因为一个学生骑自行车抢道猛拐弯，公交车急刹车，因惯性作用乘客被弄得东倒西歪。她的身子不由自主地往前猛冲，差点摔倒，当时她吓了一大跳。此后，她上公交车就心里感到紧张，特别害怕自己摔倒，虽说每次坐公交也没发生意外，但是她心理总是放心不下，再加上一些生理反应，更加重了她的担心，以至于以后越来越害怕。 请分析上述案例，并针对该案例选择合适的治疗方法，并简单阐述治疗方法的实施。 1、从案例提供的信息来看，该患者的症状可以诊断为特定恐惧症。半年前的一次意外经历，让患者担心自己会在公交车上出意外，所以患者在坐公交车的时候，因为最初对意外可能会出现的担心，相应的出现了一些紧张的生理反应，如手心出汗，心跳加快等。患者将原先还算正常的生理反应与乘坐公交车联系起来，以为是因为乘公交车而产生的这些症状，从而加重了她对公交车的排斥，并不断强化其对乘公交车的恐惧。2、对于恐惧症的治疗比较典型的做法是采用行为治疗中的系统脱敏法。操作主要有三步：第一步，了解患者对乘公交车的恐惧情况，根据患者的特点，选择适合患者的放松方法，并引导患者做放松训练，直到患者的情绪可以平静下来，达到完全放松。在放松过程中，可以配合音乐，以增加放松效果。第二步，与患者共同设计出一系列会引起焦虑反应的刺激等级情境表。等级量表的等级不宜过多或过少。通常以510级为佳。每一个登记对应一种情境，根据患者的主观判断，每种情境下，患者可能会出现的焦虑反应程度大小。第三步，通过治疗师的引导，让患者在完全放松的状态下依次想象等级量表中的不良刺激情景。从引起最小反应的情境开始，每个情境的想像应保持约30秒左右，然后休息，再重复，直到患者能对该情境保持放松后，才进入下一个等级的情境。在实施过程中，如果患者重复几次都对某一情境无法保持放松，可以回复到前一个较轻等级的情境中。 5 / 31案例六 某女，高三。个性内向、拘谨、不善言辞。从小学习成绩很优秀，一直都是名列前茅。3年前，考入现在就读的重点高中，一方面功能比以前繁重，另一方面为了维持一贯的优异成绩，她花了更多的时间在学习上，但是重点高中竞争激烈，第一学年的排名并不理想。一直到高二她的成绩也只是中等。渐渐地，她发现她看书的时候，脑子里时常会冒出一些奇怪的想法，对很简单的问题老是想不明白，不停地问自己同样的问题，然后不停地解释。到后面发展成经常性地冒出一些很没有意义的问题，比如：“简单”这个词为什么要这么写。每次看书的时候，她都要花很长时间去想这些问题，如果不去想，心里总不踏实，只有反复多次以后，才会放松些。但是这样下来，她也觉得自己的很多想法是没有意义的，可就是控制不住自己思维。 试分析以上案例，并应用行为疗法中的技术帮助这个女生。 1、该女生有强迫思维，明知都是没有意义的想法，但却无法控制思考无意义的想法，对她来说就象完成一个任务一样，如果不做，心就不会踏实、轻松。由此可见，该女生产生这种强迫思维，去思考无意义的问题与踏实、轻松的心理感受联系起来，而且经过不断的强化，这种联系已经是一种自发的过程。如果修改两者之间的联系，将可能帮助她抑制强迫思维。 2、我们可以选择行为疗法中的厌恶疗法来帮助该女生。 3、厌恶疗法是将厌恶刺激与不良强化物进行多次重复配对，以减少不良行为，具体来说，就是用能引起痛苦反应的非条件刺激与形成不良行为的条件刺激结合，使患者在发生反应的同时感到痛苦，从而对不良行为感到厌恶而逐渐减少其发生频率直至最终放弃该行为。从这个原理来看，对于该案例可采用厌恶疗法。4、厌恶疗法的技术实现干预手段有多种，对于该案例而言，只要在有强迫思维出现时附加一种痛苦的感受，并将此长期的坚持下去，她的情况就可能会改善。考虑该女生还是学生，不选择强烈的痛苦刺激，同时她出现强迫思维的时候也不固定，所以应该选择一种比较方便，而且随时可以使用的方法。如橡圈法，具体做法是：在左手（或右手）腕上套上一个橡圈（或皮筋），要求该女生在产生上述强迫思维时，就拉动橡圈至有疼痛感觉，并且每次都做记录。起初的拉弹可以远一点使痛觉大一点。以后，当每天产生强迫思维的次数开始减少时，相应的痛觉也可减少，一般来说，坚持一、两个月就会有效果，直到强迫思维完全消失为止。 6 / 31案例七 张小姐是一个事业心很强的女性，大学毕业后就找到一家外资企业的工作，从上班到前几个月，张小姐在工作上表现得很优异。但是几个月前，同一团队的一个同事因病需离职几个月，主管就将他的工作转交给张小姐。一个人要做两份任务，而且她对于同事的工作也并不很熟悉，这就需要她花更多的时间在工作上，出于好姓心，她不仅想把自己份内的工作完成好，而且还希望能出色的完成同事的那份任务。如果一切顺利也许就没有什么问题，但是前一个月前，由于张小姐的一个失误，让公司损失了一个重要客户。虽然主管并没有过多的批评，但是张小姐却容不得自己的失误，从此以后对工作更是小心。睡觉前常常是会把一天的工作回忆一遍，检查有没有什么遗漏的。最初几天还能在想想工作后就很快入睡，后来，有时她会很久不能入睡，总觉得心里像有什么放不下，甚至会觉得心中比平时快，要不就是刚入睡又突然惊醒。结果，到第二天工作的时候犯困，并且接连犯困，犯了好几次失误，主管就把同事的任务交给其他人处理。工作没那么累了，但是张小姐的睡眠还是不见好转。 1、很明显，张小姐最初是因为外在的繁重工作量，以及高要求的心理压力而导致了睡眠问题，从她的症状来看应该属于焦虑反应。虽然现在她的工作量已经减轻，但是在短时间内习惯性的紧张并不会很快消除，因此想改善她的睡眠问题，除了要帮助她在对自己的要求以及工作问题上建立新的认知，还需要帮张小姐学会做睡前的放松训练，以帮助其睡眠。 2、放松训练是一种通过来访者的主动放松来增强其对体内的自我控制能力的有效方法，让来访者按一定的练习程序，学习有意识的控制或调节自身的心理生理活动，从而降低机体的唤醒水平，调整那些因紧张刺激而紊乱了的功能。放松训练的基本原理是通过训练放松产生的躯体反应，达到缓解不良情绪的目的。3、可采用肌肉松弛法、自发训练法、呼吸方法、冥想放松、引导意像放松、催眠放松等。（任选其中之一即可） 4、在各种方法中，采用最多的是肌肉松弛法，具体做法如下：采用舒适的坐位，循着躯体从上到下的顺序，渐次对各部位的肌肉先收缩510秒，同时深呼、吸气、体验紧张的感觉；再迅速地完全放松3040秒，如此反复进行，在引导放松的过程中，要采取合适的语速、语调。同时建议配合一些合适的音乐，以增加放松效果。 7 / 31案例八 小丽是一名初三的女生，天资聪明，勤奋好学，学习成绩一直都很优异。经常受老师的表扬，父母也总在亲朋好友前夸她。一次考试，由于她带病参加，结果成绩不理想。虽然父母、老师都没有责备她，她却感到自责、觉得对不起关心自己的人，并决定下一次考试一定要考好。结果事与愿违，以后每到考试的时候，她都觉得心跳加快，手心出汗，头晕，有时连题目也看不清，连平时容易解决的题目也不会做，脑子里就像是一片空白。考试结束后，这些病状就会自动消失，直到下一次考试又会自然出现。面对这种情况，她本人、家人和老师都很着急，以为得了什么病，结果多次去医院也没有查出生理病因。最后小丽的父母决定带小丽看心理咨询。 如果您是小丽的治疗师，遵循行为疗法的基本过程，您将如何帮助这名女生？ 1、小丽遇到的问题是考试焦虑。 2、按照行为治疗的过程，大致分为以下几步：1) 问题行为的分析和评估在对问题行为分析的过程中，首先了解来访者的问题行为的原因。小丽在考试时出现的症状表现为焦虑，也就是我们常说的考试焦虑症。小丽的症状是在一次考试不理想后才出现的，可以推断这次考试的失败很可能是小丽考试焦虑症的诱因。在小丽的治疗目标的确定在行为治疗中，治疗目标的确定相当重要。一方面可以鼓励来访者积极投入到心理治疗中，另一方面，咨询师和来访者都可以按目标对治疗进程和效果进行评估。对于小丽来说，第一步的治疗目标可以是减轻考试时的焦虑反应。但具体是什么程度的减轻还需与小丽讨论再确定。3） 治疗关系在行为治疗中，治疗关系扮演着基础的角色，所以在治疗中，必须持久温暖、真诚的态度，与小丽建立良好咨访关系。4） 治疗计划的选择和实施根据小丽的情况，可以对小丽进行放松训练，再配合认知疗法，帮助她了解自己会出现这种症状的原因，以减轻她的焦虑，建立自信。在过程中不断鼓励小丽去尝试、练习新的行为。5） 治疗效果的保持和巩固在小丽的症状有所改善时，配合当时的正强化（如表扬、鼓励或是物质奖励），以此保持和巩固治疗效果。 8 / 31案例九 小东，男，12岁，有偷窃和逃学的行为。从小学三年级第一次偷拿同学东西，到现在已经发现过约30多次，包括铅