居民健康档案与公共卫生服务资料管理.ppt

居民健康档案与公共卫生服务资料 管理 一、问题的提出 n公共卫生均等化服务已成为国家卫生 战略的重要组成部分,是基本国策之一 n2009年，国家发布国家基本公共卫生服务 规范（2009版），提出将9大类公共卫生 服务纳入国家卫生战略，由中央和各级地 方财政投入，免费为城乡居民提供9类基本 公共卫生服务 n2011年五月，卫生部颁布国家公共卫生服 务规范（2011版），将9大类公共卫生服 务项目扩大至10类（增加食品卫生协管）。 目前，又将卫生应急纳入规范 n2009年，中共中央、国务院关于医疗卫生体制 改革的决定指出：“促进基本卫生服务逐步均等 化。从2009年起，逐步向城乡居民统一提供疾病 预防控制、妇幼保健、健康教育等基本公共卫生 服务。实施国家重大公共卫生服务项目，有效预 防控制重大疾病及其危险因素，进一步提高突发 重大公共卫生事件处置能力。健全城乡公共卫生 服务体系，完善公共卫生服务经费保障机制， 2009年人均基本公共卫生服务经费标准不低于15 元，到2011年不低于20元。” n规范2011版包括的11项内容 n城乡居民健康档案管理 n健康教育 n预防接种 n0-6岁儿童健康管理 n孕产妇健康管理 n老年人健康管理 n高血压患者健康管理 n2型糖尿病患者健康管理 n重症精神病健康管理 n传染病即突发公共卫生事件报告和处理 n卫生监督协管服务规范 n以上共11类41项 二、居民健康档案的建立 （一）意义 n居民健康档案是城乡基本公共卫生服务均等化的 基础，是为群众提供公共卫生健康服务的基本资 料和第一要素，没有一套规范的健康档案和基础 资料，规范化、正规化的公共卫生均等化服务将 是一句空话。 n健康档案要建成指导工作、实施项目、考核绩效 、应正历史的活档案，不能成为“大箱小柜、堆放 成堆、无人问津”的死档案 （二）居民健康档案的内容 n个人基本情况，包括姓名、性别等基础信息 和既往史、家族史等基本健康信息 n健康体检包括一般健康体检、生活方式、健 康状况及其疾病用药情况、健康评价等 n重点人群健康管理记录，包括国家基本公共 卫生服务项目要求的0-6岁儿童、孕产妇、老 年人、慢性病和重症精神病患者等各类重点 人群的健康管理记录 （三）居民健康档案的建立 n辖区居民到乡镇卫生院、村卫生站、社区 卫生服务中心（站）接受服务时，由医务人 员负责为其建立居民健康档案，并根据其 主要健康问题和服务提供情况填写相应记 录。同时为服务对象填写并发放居民健康 档案信息卡。 n通过入户服务（调查）、疾病筛查、健康 体检等多种方式，由乡镇卫生院、村卫生 站、社区卫生服务中心（站）组织医务人 员为居民建立健康档案，并根据其主要健 康问题和服务提供情况填写相应记录 n已建立居民电子健康档案信息系统的地区 由乡镇卫生院、村卫生站、社区卫生服务 中心（站）通过上述方式为个人建立居民 电子健康档案，并发放国家统一标准的医 疗保健卡。 n将医疗卫生服务过程中填写的健康档案相 关记录表单，装入居民健康档案袋统一存 放。居民健康档案的数据放在电子健康档 案数据中心。 （四）居民健康档案的使用 已建档居民到乡镇卫生院、村卫生站、社区 卫生服务中心（站）复诊时，应持居民健 康档案信息卡（或医疗保健卡），在调取 其健康档案后，由该接诊医生根据复诊情 况，及时更新、补充相应记录内容。 n入户开展医疗卫生服务时，应事先查阅服 务对象的健康档案并携带相应表单，在服 务过程中记录、补充相应内容。已建立电 子健康档案信息系统的机构应同时更新电 子健康档案 n对于需要转诊、会诊的服务对象，由接诊 医生填写转诊、会诊记录 n所有的服务记录由医务人员或档案管理人 员统一汇总、及时归档 （五）服务要求 乡镇卫生院、村卫生站、社区卫生服务中心 （站）负责首次建立居民健康档案、更新信 息、保存档案；其他医疗卫生机构负责将相 关医疗卫生服务信息及时汇总、更新至健康 档案；各级卫生行政部门负责健康档案的监 督与管理 n健康档案的建立要遵循自愿与引导相结合 的原则，在使用过程中要注意保护服务对 象的个人隐私，建立电子健康档案的地区 ，要注意保护信息系统的数据安全 n乡镇卫生院、村卫生站、社区卫生服务中 心（站）应通过多种信息采集方式建立居 民健康档案，及时更新健康档案信息。已 建立电子健康档案的地区应保证居民接受 医疗卫生服务的信息能自动汇总到电子健 康档案中，保持资料的连续性 n统一为居民健康档案进行编码，采用17位编 码制，以国家统一的行政区划编码为基础 ，以村（社区）委员会为单位，编制居民 健康档案唯一编码。同时将建档居民的身 份证号码作为身份识别码，为在信息平台 上实现资源共享奠定基础 n按照国家有关专项服务规范要求记录相关 内容，记录内容应齐全完整、真是准确、 书写规范、基础内容无缺失，各种检查报 告单据和转、会诊的相关记录应粘贴留存 归档 n积极应用中医药方法为城乡居民提供中医健康服 务，记录相关信息纳入健康档案管理。健康体检 表的中医体质辨识内容由基层医疗卫生机构的中 医医务人员或经过培训的其他医务人员填写 n电子健康档案在建立完善、信息系统开发 信息传输全过程中应遵循国家统一的相关数据标 准与规范。电子健康档案信息系统应与新农合、 城镇基本医疗保险等系统相衔接，逐步实现各医 疗卫生机构间数据互联互通，实现居民跨机构、 跨地区就医行为的信息共享 (六）考核指标 健康档案建档率=建档人数/辖区内常驻居民数 100% 电子健康档案建档率=建立电子健康档案人数/辖 区内常驻居民数100% 健康档案合格率=抽查填写合格的档案份数/抽查 档案总份数100% 健康档案使用率=抽查档案中有动态记录的档案 份数/抽查档案总份数100% 有动态记录的档案是指1年内有符合各项服务规 范要求的相关服务记录的健康档案 居民健康档案表单目录 n1.居民健康档案封面 n2.个人基本信息表 n3.健康体检表 n4.重点人群健康管理记录表（卡）（见各专项服务 规范相关表单） n4.1 06岁儿童健康管理记录表 n4.1.1 新生儿家庭访视记录表 n4.1.2 1岁以内儿童健康检查记录表 n4.1.3 12岁儿童健康检查记录表 n4.1.4 36岁儿童健康检查记录表 n4.2 孕产妇健康管理记录表 n4.2.1 第1次产前随访服务记录表 n4.2.2 第25次产前随访服务记录表 n4.2.3 产后访视记录表 n4.2.4 产后42天健康检查记录表 n4.3 预防接种卡 n4.4 高血压患者随访服务记录表 n4.5 2型糖尿病患者随访服务记录表 n4.6 重性精神疾病患者管理记录表 n4.6.1 重性精神疾病患者个人信息补充表 n4.6.2 重性精神疾病患者随访服务记录表 n5.其他医疗卫生服务记录表 n5.1 接诊记录表 n5.2 会诊记录表 n6.居民健康档案信息卡 （七）建立居民健康档案非免费检查项目 n老年人健康状态自我评估、老年人生活自 理能力自我评估、老年人认知功能、老年 人情感状态、眼底、肛门指诊、乳腺、妇 科、其他、血常规、尿常规、空腹血糖、 心电图尿微量蛋白、大便潜血、糖化血红 蛋白、乙型肝炎表面抗原、肝功能、肾功 能、血脂、胸部x片、b超、宫颈涂片、其 它、中医体质辨识 三、资料的维护与管理 n公共卫生科专人负责资料的收集、整理、归档 n公共卫生科负责指导相关科室和人员（含乡村医生 ）按标准收集资料 n从每年1月1日开始收集资料，到12月31日结束当年 资料收集 n立卷：按照档案管理要求，统一案卷目录、统一编 制页码、统一分类立卷、统一案卷封皮、统一装订 成册、统一档案外盒 n资料存放：基本资料由公共卫生科集中保管存放； 相关资料由相关科室存放；信息系统资料电脑存放 四、公共卫生服务均等化考核资料管理实例 (一) 组织组织 保障 德市旌府办发办发 20106号 德阳市旌阳区人民政府办办公 室关于促进进基本公共卫卫生服 务务逐步均等化实实施意见见2101-1-51-4 德市旌卫发卫发 200960 号 德阳市旌阳区卫卫生局关于促 进进基本公共卫卫生服务务逐步均 等化的实实施意见见2009-12-155-8 孝府发发20117号 孝泉镇镇人民政府2011年基本 公共卫卫生服务实务实 施方案2101-1-179-12 孝党政办发办发 20115 号 孝泉镇镇党政办办公室关于成立 基本公共卫卫生服务务逐步均等 化项项目工作领导领导 小组组的通知2011-1-1713-14 孝卫发卫发 20111号 孝泉镇卫镇卫 生院2011年基本公 共卫卫生服务实务实 施方案2011-1-2215-17 孝卫发卫发 201110号 孝泉镇卫镇卫 生院关于基本公共 卫卫生服务务逐步均等化绩绩效考 核方案2011-3-718-25 （二）经费 保障 孝卫防发201130号 孝泉镇卫 生院孝泉镇卫 生防保 站关于镇村一体化基本公共卫 生服务项 目资金管理实施方案2011-12-1826-38 孝卫防发201131号 孝泉镇卫 生院、卫生防保站关 于村卫生站公共卫生经费 分配 办法2011-12-2939-41 孝泉镇村卫生站公共卫生资金 分配制度 42 孝泉镇完成公共卫生绩效考核 经费补 助分配说明 43-47 孝泉镇卫 生院关于划拨村卫生 站公共卫生补助通知 48 孝泉镇卫 生院初保办关于村卫 生站公共卫生补助经费 的情况 报告 49 德阳市旌阳区孝泉镇卫 生院公 共卫生服务均等化资金情况表201150-63 德阳市旌阳区孝泉镇卫 生院公 共卫生服务均等化资金检查 表201164-76 孝泉镇卫 生院财务 科拨付卫生 站公共卫生经费 的说明2011-12-2877-113 孝泉镇卫 生院关于2011年基本 公共卫生资金使用情况说明201112.26114-116 (三) 人员员保障 孝卫防办发20115号孝泉镇卫生院关于成立公卫科的通知2011-1-231 孝卫发20117号 孝泉镇卫生院关于制定公共卫生服务职责 的通 知2011-7-122-4 孝泉镇卫生院公共卫生项目责任分工一览表 5-17 孝泉镇基本公共卫生服务项目知识讲座、培训 18-149 (四) 职职能下沉、建立公卫卫科 孝卫防办发20115号孝泉镇卫生院关于成立公卫科的通知2011-1-231 孝泉镇卫生院公共卫生项目责任分工一览表 2-4 计划免疫接种人员上岗证 5-11 孝泉镇卫生院与各村卫生站签定的基本公共 卫生服务目标管理责任书 12-37 对院内科室职能下沉资料（见各业务科室） 38 (五) 督导导考核、整改 旌阳区卫生局、保健院、疾控中心、 卫生执法大队对孝泉镇基本公共 卫生服务工作的督导记录 1-30 孝泉镇卫生院公共卫生服务考核表（ 2011.1-4季度） 31-71 孝泉镇村卫生站公共卫生服务检查 表 （2011.1-4季度） 72-127 孝泉镇卫生院基本公共卫生服务项目 督导整改意见书 128-149 (六) 信息报报 送 2011年医改目标任务完成 情况检查统计 表（ 2011年上半年） 2011-7- 11-2 2011年国家基本公共卫生 项目执行进度报表（ 月报表） 3-13 孝泉镇卫生院艾滋病检测 点统计表2011.11 14- 1 5 重性精神疾病患者危险行 为发生情况年报表 2011-12 -3116 7岁以下儿童保健和健康情 况年报表2011.10 17- 1 8 托儿所、幼儿园新生儿院 和在园生健康体检统 计报表201119 “两纲”监测肺炎、腹泻监 测报表201120 孕产妇保健和健康情况年 报表 2011-9- 30 21- 2 2 (七) 居民健康档案、健康教育 孝卫防发20119号 孝泉镇卫 生院、卫生防保站镇村一体化居 民健康档案实施方案2011-3-61-8 孝泉镇居民健康档案建档情况 9 孝卫防发201114号 孝泉镇卫 生院、卫生防保站关于镇村一体 化健康教育实施方案的通知2011-3-1410-17 孝泉镇卫 生院关于调整和充实健康教育领 导小组的通知2011-3-1418 孝泉镇卫 生院、卫生防保站关于孝泉镇镇 村一体健康教育实施细则 的通知40616.00 19-23 孝泉镇卫 生院2011年健康教育工作计划2011-2-1224-25 孝泉镇卫 生院健康教育设备 登记台帐201126 健康教育宣传记录2011 27-64 孝泉镇卫 生院印刷宣传资 料记录 表及村卫 生站领取签字201165-99 孝泉镇卫 生院基本公共卫生知识讲 座2011100-110 健康宣传日宣传照片2011111-116 孝泉镇卫 生院2011年健康教育工作总结2011118 (八)预预防接种 孝卫防发201117号 孝泉镇卫 生院、卫生防保站关于镇村一体化 预防接种实施方案的通知2011-3-201-4 孝泉镇卫 生院、卫生防保站关于成立镇村一 体化预防接种领导 小组的通知2011-3-205 孝泉镇卫 生院、卫生防保站镇村一体化预防 接种实施细则2011-3-206-9 孝卫发 201115号 孝泉镇卫 生院关于成立创建“计划免疫示范门 诊”领导 小组的通知2011-8-2010-11 孝卫发 201116号 孝泉镇卫 生院关于创建“计划免疫示范门诊 ” 实施方案2011-8-2012-15 孝泉镇卫 生院2011年防疫工作计划2011-1-1016-17 儿童预防接种示范门诊图 片2011 18-20 预防接种上岗证201121 扩大国家免疫规划和疫苗管理检查 表2011 22-28 afp病例主动监测记录 表2011 29-51 每月预防接种报表201152-120 预防接种补种补证汇总 表2011121-122 四川省幼儿、学生免疫状况登记表2011123-142 四川省幼儿、学生扩大免疫状况登记表2011143-146 儿童预防接种工作报告2011147-148 孝泉镇卫 生院脊灰疫苗强化免疫接种汇总 表2011149-237 孝泉镇卫 生院麻疹疫苗强化免疫接种汇总 表2011238-283 孝泉镇卫 生院乙肝疫苗强化免疫接种汇总 表2011284-311 (九) 传传染病报报告和处处理 孝卫防发201116号 孝泉镇卫 生院、卫生防保站关于镇村一体化传染病及突发性公 共卫生事件管理实施方案的通知2011-3-181-6 孝泉镇卫 生院、卫生防保站关于调整充实镇 村一体化传染病、 突发性公共卫生事件管理领导 小组的通知2011-3-187 孝泉镇卫 生院、卫生防保站关于镇村一体化传染病、突发性公 共卫生事件实施细则2011-3-189-10 孝泉镇卫 生院疫情网络直报领导 小组2011 11 孝泉镇鼠疫防治预案2011 12-17 孝泉镇霍乱防治预案2011 17-23 孝泉镇卫 生院防治非典型肺炎应急处理预案2011 23-25 非典型肺炎的宣传范围及预防措施201125-31 旌阳区孝泉镇人禽流感医疗救治预案2011 31-33 孝泉镇血吸虫病重大疫情应急处理预案2011 33-41 传染病管理制度201142-53 传染病报告卡201154-58 业务 培训201159-62 结核病访视记录201163-79 孝泉镇卫 生院传染病医学指导意见书201180-82 传染病报告管理情况月检查 表201183-94 孝泉镇卫 生院创建规范化“狂犬病免疫预防门诊 ”资料201195-129 孝泉镇卫 生院建立“艾滋病监测 点”资料2011130-164 孝泉镇卫 生院创建“计划免疫示范门诊 ”资料2011165-180 传染病防治测试题2011181-385 (十) 0-6岁岁儿童健康管理 孝卫防发 201112 孝泉镇卫生院、卫生防保站关于孝泉镇镇村一体化妇幼保 健实施方案的通知 2011-3-121-4 孝泉镇卫生院、卫生防保站关于成立镇村一体化妇幼保健 领导小组的通知 2011-3-125 孝泉镇卫生院、卫生防保站镇村一体化妇幼保健实施细则2011-3-126-8 孝泉镇卫生院关于调整和充实健康教育领导小组的通知2011-3-149-11 儿保职责制度2011 12-17 新生儿入园、入托体检登记册2011 18-38 04岁儿童死亡登记册201139 孝泉镇2011年幼儿在园体检疾病顺位统计及体检总结2011 40-45 7岁以下儿童保健和健康情况年报表2011.10 46-50 出生婴儿花名册201151-72 各村0-6岁儿童登记表2011111-163 2011年儿童保健手册结案人员存档统计数据2011164-175 扩大国家免疫规划常规疫苗接种情况报表2011176-198 孝泉镇2011年预防接种人次统计2011199 (十 一) 孕产妇产妇 健康管理 孝卫防发201112号 孝泉镇卫 生院、卫生防保站关于孝泉镇镇 村一体化妇幼 保健实施方案的通知2011-3-121-4 孝泉镇卫 生院、卫生防保站关于成立镇村一体化妇幼保 健领导 小组的通知2011-3-125 孝泉镇卫 生院、卫生防保站镇村一体化妇幼保健实施细 则2011-3-126-8 孝泉镇卫 生院新生儿疾病筛查实 施办法2011-3-129-11 孝泉镇卫 生院2011年妇幼工作计划2011-3-1012-16 孝泉镇孕产妇统计 表（花名册）2011 17-38 出生婴儿花名册2011 39-58 人口自然变动 情况表201159-67 育龄妇 女情况表2011 68-76 避孕节育情况表2011.10 77-85 流动人口计划生育管理和服务情况表201186-103 医疗机构妇幼信息人员调查 表2011104 妇幼培训资 料2011105-131 2011年孝泉镇死亡儿童名单2011132 2011年育龄妇 女死亡登记册2011133 各类妇 幼报表2011136-159 妇幼工作总结2011160 孕产妇 保健手册、孕期保健管理健康指导 见妇 幼办 高危孕产妇 管理、孕产妇产 后访视 、产后常见问题 指 导 见妇 幼办 (十二) 孕产妇产妇健康管理 增补叶酸预防神经管缺陷项目报表2011 1-14 叶酸发放统计表2011 15-35 预防艾滋病、梅毒、乙肝母婴传播项 目管理信息报表2011 36-39 预防艾滋病母婴传播工作报表2011 40 自愿接受服用小剂量叶酸片预防神经 管畸形登记册2011 41-176 妇幼培训记录2011 177-204 (十三) 老年人健康管理 孝卫防发201119号 孝泉镇卫生院、卫生防保站关于镇村一体化老年人 健康管理实施方案2011 1-5 孝泉镇镇村一体老年人保健项目实施 细则2011 6-8 孝泉镇卫生院、卫生防保站关于成立老年人年检管 理领导小组的通知2011 9 孝泉镇老年人基本信息2011 10-84 孝泉镇2011年老年人健康服务评估2011 85 老年人年检管理见电脑 、纸质档案见资料室 (十四) 慢性病管理 孝泉镇卫生院、卫生防保站关于镇村一体化 慢性非传染性疾病管理实施方案2011 1-4 孝泉镇镇村一体化高血压患者健康管理实施 细则2011 5-8 孝泉镇镇村一体化2型糖尿病患者健康管理实 施细则2011 9-12 孝泉镇卫生院、卫生防保站关于成立高血压 、糖尿病管理领导小组的通知2011 13 孝泉镇糖尿病人信息统计表2011 14-20 孝泉镇高血压病人信息统计表2011 21-34 孝泉镇2011年糖尿病健康服