贵州省三级妇幼机构评审标准(5-20).xls

1 贵贵州州省省三三级级妇妇幼幼保保健健机机构构等等级级评评审审标标准准（20122012）第第一一部部分分：机机构构管管理理（460460分分) ) 评评审审指指标标评评审审要要点点分分值值评评审审方方法法判判定定标标准准得得分分备备注注 一一、组组织织管管理理 （5555） （一一）组组织织架架构构 （1515分分） 1.实行院长负责制，建 立院、科两级管理责任 制。（3分） 1.1 实行院长负责制。院长全面负责妇幼保 健工作。院领导班子结构合理，分工明确， 职责清楚。 11.1查阅资料，与 有关人员交谈，现 场考察。抽查院领 导2人， 1.1未实行院长负责制不得分；院领导分工 及职责不明确不得分；院领导分工不合理 酌情扣分。1人以上不能正确回答职责的不 得分。 1.2有专职院领导分管保健工作，业务熟悉， 院领导班子定期研究保健工作，每季度1次 ，并解决实际问题，院长有工作目标，妇幼 保健院实行综合目标管理责任制。 11.2访问分管院长1 人。 1.2分管院长应熟悉保健工作的进展情况。 有一项做不到不得分，做不好扣0.5分。 1.3实行院、科两级管理，分工清楚，管理职 责明确，有完善的管理制度和程序，考核记 录完整 11.3查阅资料,抽查 1名院长、3名科主 任。 1.3未实行院科两级管理不得分；职责不明 确或无考核记录不得分；2人以上不能正确 回答不得分；职责不明、制度不全、考核 记录不完整，酌情扣分。 2.保健院组织机构设置 合理、运行高效，能满 足保健院各项工作需要 。（10分） 2.1业务科室设置符合要求2.1查人事任命文 件 和医疗机构 执业许可证、妇 幼保健院组织机构 图、人员编制、科 室工作计划、工作 总结、与科室工作 人员交谈、实地考 察。了解科室运行 及功能情况 2.1.1保健科室 ：32.1.1根据医院实际情况功能相近的科室可 以整合。保健一级科室缺一个扣0.5分；二 级专业至少设置4个，缺一个扣0.2分。 2.1.1.1妇女保健科：开展青春期保健、婚前 保健、围产期保健、更年期保健、妇女病防 治、妇女心理卫生、妇女营养、产后康复等 工作。 2.1.1.2儿童保健科：开展儿童普通保健、儿 童眼保健、儿童耳鼻咽喉保健、儿童口腔保 健、儿童心理卫生、儿童营养、儿童康复等 工作。 2.1.1.2儿童保健科：开展儿童普通保健、儿 童眼保健、儿童耳鼻咽喉保健、儿童口腔保 健、儿童心理卫生、儿童营养、儿童康复等 工作。 2 评评审审指指标标评评审审要要点点分分值值评评审审方方法法判判定定标标准准得得分分备备注注 2.1.2 临床科室 2.1.2.2.1产科：产科、micu（可资源共享） 、生殖遗传科（可选）。 3 2.1.2.3计划生育科 2.1.2.4儿科(新生儿科)、新生儿科、nicu（ 可全院资源共享）、普通儿科、picu。 2.1.2.5麻醉科。 2.1.2.6急诊科（室）。 2.1.3医技科室： 2.1.3.1医学影像科：放射科、超声科。 2.1.3.2医学检验科。 2.1.3.3病理科*。2.1.2临床一级科室缺一个扣0.5分；二级 专业缺一个扣0.2分。 2.1.3.4药剂科。 2.1.3.5营养科（可选）。 2.1.3.6消毒供应室*。 2.2行政职能部门的设置能够满足管理工作的 需要。各职能部门职责清楚，建立有协调机 制。 22.2根据医院实际 情况功能相近的科 室可以整合，人事 任命文件、现场查 看 2.2职能科室设置不能满足保健院各项工作 需要的不得分。各职能部门职责不清或无 统一的协调部门和机制的不得分；抽查3个 以上职能部门相关工作人员，2人以上不能 正确回答其职能的不得分；执行有缺陷、 协调无记录的酌情扣分。 3.推行院务公开和科务 公开，体现民主管理。 （2分） 3.1 执行全国总工会、卫生部关于加强医 疗卫生单位职工民主管理工作的若干意见 ，建立职工代表大会制度。 0.53.1查相关文件、 记录，实地查看相 关内容 3.1未建立职工代表大会制度的不得分；职 工代表制度不规范的酌情扣分。 3.2 对社会公开：单位基本情况、服务信息 、行业作风建设、患者就医须知. 0.53.2查看会议记录 及有关公开场所 3.2要点中任何一点未到要求不得分。 3.3 对服务对象公开：各种服务收费项目、 标准，医院投诉管理部门及其办公地点、联 系方式，医疗纠纷处理途径和程序 0.5 3.3查看会议记录 及有关公开场所 3.3要点中任何一点未到要求不得分。 3 评评审审指指标标评评审审要要点点分分值值评评审审方方法法判判定定标标准准得得分分备备注注 3.4 向职工公开医院院务：重大决策、重要 人事任免、重大项目安排及大额度资金使用 情况，职工权益，药品、设备等物资购置， 出国考察等情况。并建立科务公开的制度， 有效实施。职工对管理组织机构和院领导满 意度调查80%。 0.53.4查相关文件、 记录,访谈3-5名职 工。 3.4建立科务公开制度不得分；抽查3个科 室，公开内容未达到医院规定要求的酌情 扣分；职工对管理组织机构和院领导满意 度调查，80%不得分。 （二二）依依法法执执业业 （1010分分） 1严格执行医疗卫生 管理法律、法规和规章 。（均均为为一一票票否否决决） 1.1 医疗机构执业许可证、母婴保 健技术服务执业许可证合法、有效，按 时校验。法人、床位数或诊疗科目等注册 事项发生变动时及时变更。 1.1核查有关证件 及现场考核。 1.1-1.9以下任何一点不符合评审要点要求 不得分。 1.2依照中华人民共和国母婴保健法 规定开展的专项技术服务，必须获得相应 的许可；禁止非医学需要的胎儿性别鉴定 和选择性别的人工终止妊娠。 查阅有关资料。 1.3卫生技术人员依照中华人民共和国 执业医师法、护士条例从事诊疗活 动，医师或护士依法注册，无超范围执业 。 随机抽查各类报告 单与医师、护士签 名，核对医师、护 士执业证书。 1.4从事中华人民共和国母婴保健法规定 的专项技术服务的人员，必须经过卫生行政 部门的考核，并取得相应的合格证。 核查有关证件及 现场考核。 1.5其他按照法律法规规定需要许可的诊疗项 目必须获得主管部门签发的相关证书才能执 业。 查阅有关资料。 1.6在评审期内无对外出租、承包科室。 现场查看并调查 了解。 1.7严格依照中华人民共和国药品管理法 ，无虚假、违法医疗广告。 抽查药品进货渠道 、药品合格证明和 标识。 4 评评审审指指标标评评审审要要点点分分值值评评审审方方法法判判定定标标准准得得分分备备注注 1.8依照中华人民共和国献血法，不得私 自组织血源、采集血液、单采血浆。 查阅输血科（血库 ）及采供血机构的 有关资料；急救用 血按有关规定执行 。 1.9根据卫生部妇幼保健机构管理办法，妇幼 保健机构不得使用两个或两个以上名称。申 报妇幼保健机构等级评审必须以妇幼保健院 为第一名称申报。 查阅相关资料。 2.医务人员严格遵守医 疗卫生管理法律、法规 、规章、诊疗护理规范 和常规。（5分） 2.1.院级领导均接受过医院管理、法律法规 培训，培训比例达100%；保健院每年开展一 次全员医疗卫生法律、法规、规章的培训， 培训覆盖率达100%。 2抽查医院和个人记 录。 2.1院领导接受医院管理和法律、法规培训 比例未达到100%不得分。未每年开展一次 院内全员培训的不得分；培训覆盖率低于 90%的扣1分；新颁布的相关法律、法规（ 评审前1年内）未培训的，少一项扣0.5分 。 2.2 医务人员在临床诊疗活动中能遵循与其 执业活动相关的法律、法规、规章、诊疗护 理规范和常规。 2抽查10名医务人员 （医师5名，护士5 名）。 2.2发现执行中有缺陷的酌情扣分；发现有 3名以上人员不能遵循医疗卫生管理法律、 法规、规章、诊疗护理规范和常规的不得 分。 2.3保健院开展法律、法规执行情况检查。1查阅检查相关资料 2.3未开展检查的不得分；检查中发现了问 题无整改措施或有措施未整改的分别扣0.5 分；执行有缺陷的扣 0.5分。 3.建立健全各项规章制 度和岗位职责。（5分） 3.1制定有健全的规章制度和各级各类员工岗 位职责。并编印成册，单行本分发给有关人 员。 3查阅相关制度3.1卫生部相关医疗核心制度缺一项的不得 分。规章制度、岗位职责未印制成册，单 行本没有发给有关人员酌情扣分。 3.2根据国家最新要求及本机构的具体情况完 善和及时修订更新相关的制度、职责。 2查阅有关资料。3.2未及时完善、修订和更新制度职责不得 分。 （三三）科科学学规规划划 （1010分分） 5 评评审审指指标标评评审审要要点点分分值值评评审审方方法法判判定定标标准准得得分分备备注注 1.保健院发展建设符合 区域卫生规划。（7分） 1.1保健院发展纳入当地政府规划：有科学合 理的妇幼保健院建筑总体规划，经过论证并 报同级政府批准。政府和相关部门对医院发 展有明确的支持措施，重点包括人员编制、 土地划拨、资金投入、政策支持等。设施设 备满足保健院服务、医疗安全及诊疗技术的 要求。连续2年病床使用率超过120%时应增加 床位及人力资源编制。 11.1查政府及相关 部门文件及资料。 1.1不符合要点规定不得分。 1.2 保健院的基本建设符合国家基本建设程 序规定；新建建筑和改、扩建项目经过论证 ，符合区域卫生规划并经权限卫生行政部门 批准，建筑设计符合医院建筑设计规范 规定。 1 1.2 查建筑档案 及相关资料。 1.2不符合要点规定不得分。 1.3平均每床占总土地面积90；平均每床 占总建筑面积60。 1.51.3查建筑档案， 现场测算。 1.3不符合要点任何一点要求不得分。 1.4保健业务用房面积2000。保健业务用 房包括：保健门诊、健康教育培训、保健办 公室涉及保健业务的专门用房等（医技业务 科室的用房按照1/2计算）。医疗、保健、教 学、科研等业务用房妇幼保健院总建筑面 积80%。 11.4查建筑档案， 现场测算。(包括 医疗、教学、科研 、预防保健、行政 后勤用房)。 1.4不符合要点任何一点要求不得分 1.5分娩室面积60；分娩床使用面积20 ；设有隔离分娩室；母婴同室每床使用面 积7；新生儿听力筛查测听室使用面积 15。 1.51.5查建筑档案， 现场测算。 1.5其中不符合要点任何一点要求均不得分 。 1.6床位数200张；其中妇科、产科、儿科 、新生儿科床位数占总床位数的比例85%。 1 1.6查批文。 查建筑档案。 1.6200张床不得分。 2.制定有3-5年发展规划 和年度工作计划，并有 效组织实施。（3分） 2.1根据保健院的等级、功能和任务，制定保 健院3-5年发展规划、经职代会讨论并通过。 12.1查医院文件及 职代会记录 2.1无发展规划或发展规划不符合区域卫生 规划的不得分；无年度工作计划不得分。 2.2有完成上述规划和计划的措施、实行逐级 考核并有记录与评价。 12.2查阅有关资料 及考核评价记录。 2.2无完成规划和计划的措施不得分。未实 行逐级考核并进行记录与评价不得分。 6 评评审审指指标标评评审审要要点点分分值值评评审审方方法法判判定定标标准准得得分分备备注注 2.3有年度工作计划、年度及阶段性工作总结 。 12.3年度工作总结 能准确反映与发展 规划的衔接和年度 计划的完成情况。 2.3无年度和阶段性工作总结不得分。年度 计划针对性不强的、年度工作总结与发展 规划衔接不紧密的扣0.5分。 （四四）人人力力资资源源 （2020分分） 1.医师、护士等卫生技 术人员数量达到规定要 求，能满足临床需要。 （10分） 1、人力资源配置符合临床和保健的需要。 1.1卫生专业技术人员占职工总数75%-80%。21.1查阅人事名册 。 1.1卫生专业技术人员数少于规定，每下降 1个百分点扣0.5分，扣完为止。 1.2妇幼保健机构人员编制按各级妇幼保健 机 构 编 制 标 准 落 实 。 一 般 按 人 口 的 1:10,000配备,地广人稀、交通不便的地区和 大城市按人口的1：5，000配备；人口稠密的 地区按1：15，000配备。保健人员配备要求 ：省级121-160人，市（州、地）级61-90人 ，县（市、区）级41-70人。临床人员按设立 床位数，以1:1.7安排编制。专职保健人员总 数占卫技人员总数比例15%，专职保健人员 中医师80%，40岁以下医师占医师总数比例 25%。群体保健专职人员5人，其中医师 不少于3人。 31.2查阅卫技人员 名册、编委文件、 财政经费到位情况 1.2专职保健人员编制数不达标扣1分，其 余有一项不符合要求扣0.5分。 1.3实际开放床位数与病房在岗执业护士总数 之比达10.6；妇科病区实际开放床位数与 病区执业护士数之比达10.4；母婴同室实 际开放床位数与病区执业护士之比10.5; 手术室床位数与手术室执业护士数之比 12。保健业务科室应当配备一定数量的 护士以满足工作的需要。 31.3评审前季度末 人事报表，实际开 放与核定床位数不 一致的，取高位数 。 1.3有一项不符合要求扣1分，扣完为止。 2.在职专业技术人员占 职工人数比例、中高级 技术人才占卫生技术人 才人数的比例符合规定 要求。（4分） 2.1 临床科室高、中、初级医师结构达到235 。 12.2查阅人员名册 ，职称证，聘书。 2.2未达到规定要求不得分。 2.2 具有大专及以上学历的护士占全院执业 护士总数比50%；主管护师占护士总数比 20%。 12.3查阅人员名册 ，毕业证书，职称 证书，聘书。 2.3未达到规定要求不得分。 2.3 药、检、放等专业技术人员应具有主治 医师以上职称。 0.5 2.4查阅人员名册 ，毕业证书，职称 证书，聘书。 2.4未达到规定要求不得分。 7 评评审审指指标标评评审审要要点点分分值值评评审审方方法法判判定定标标准准得得分分备备注注 2.4 一级科室的主任应具有主治医师以上职 称。一级科室的主任不能兼任2个(含2个)二 级专业以上的负责人。 12.5查阅医院文件 ，个人职称证书。 2.5未达到规定要求不得分 3.加强学科带头人的培 养促进学科发展。省级 及以上专家、享受政府 特殊津贴专家数量符合 要求。（3分） 3.1制定有详细的学科建设规划和学科带头人 培养计划，并进行实施。 3.1查学科建设规 划和学科带头人培 养计划，现场考查 。 3.1无详细的学科建设规划和学科带头人培 养计划不得分。有规划和计划但没有实施 不得分。规划和计划不合理酌情扣分。 3.2. 享受政府特殊津贴专家数量：三级甲等 保健院至少2名，三级乙等保健院至少1名。 33.2查相关资料。 3.2少1名专家扣0.5分。 4.加强人才管理，强化 中青年骨干培养，确保 专家进得来、留得住、 用得活。（3分） 4.1制订有人才建设培养规划，加强中青年骨 干培养，并有效实施。人才梯队建设合理。 14.1人才建设培养 规划，现场考查。 4.1未制订人才建设培养规划的不得分；执 行有缺陷的酌情扣分；梯队不合理扣1分。 4.2立专业人员技术档案，相关专业及科技资 料档案完整。 14.2查阅专业人员 技术档案。 4.2无人员或成果档案不得分；档案不完整 酌情扣分。 4.3保健院制订有专家引进管理政策，确保专 家进得来、留得住、用得活。重点检查在评 审年度内保健院专家流失情况。 14.3查阅有关资料 。 4.3未制定专家引进管理政策的不得分；因 专家流失造成影响保健院发展的不得分； 管理政策不适宜或执行有缺陷的酌情扣分 。 二二、医医务务管管理理（5050分分） （一一）医医疗疗管管理理 （4040分分） 1.实行一、二、三类医疗技术项目分类管理 ，手术分级管理、医师定期考核及准入授权 管理。根据临床技术操作规范和临床 诊疗指南开展临床工作，加强“临床路径 ”和“单病种质量控制”工作。审查高干和 外宾手术、新开展及疑难危重病人的手术。 医疗新技术临床应用的准入及监督管理。 71.查阅卫生行政部 门和医院资料资料 1.未进行医疗技术分类清理及报批管理扣1 分，未进行手术分级及人员资格准入管理 扣2分，未进行临床新技术准入及监督管理 扣1分，未开展手术审核扣1分，未按临床 路径和单病种质量控制进行管理扣2分。 2.加强医务人员的依法执业、执业医师考试 及注册、母婴保健技术及人员考试准入、进 修生管理等，保证医务人员执业的合法性。 22.查阅卫资料，并 实地检查执业登记 和校验情况。 2.无医师资格及注册管理档案不得分，无 相应监督管理不得分。 3.组织重大手术、危重病人的抢救工作。33.查阅抢救工作记 录。 3.无记录扣2分。 8 评评审审指指标标评评审审要要点点分分值值评评审审方方法法判判定定标标准准得得分分备备注注 4. 承担突发公共事件的紧急医疗救援任务和 配合突发公共卫生事件防控工作。积极参加 政府组织的社会公益性活动。加强与上级、 同级、下级医疗保健机构及社区、农村等基 层卫生服务工作的联系，实行双向转诊，加 强网络医院建设及医疗技术联系管理等。评 估对口支援基层医疗保健机构、巡回医疗、 援外医疗以及其他业务指导基层医疗保健机 构的开展情况。 64.查阅相关资料； 4.完成指令任务未达100%不得分。无书面 任务来源、无任务安排记录、无任务总结 各扣1分。无与上级、同级及下级医疗保健 机构的业务联系合同各扣1分。 5.开展全员质量教育，牢固树立质量意识， 提高质量管理与改进能力。做好医疗质量管 理方案及绩效考核（包括质量管理目标、指 标、计划、措施、效果评价及信息反馈等） 、有专人负责医疗质量安全管理并组织实施 及考核。各种医疗核心制度和诊疗常规和规 范的执行、实施、检查业务训练和技术考核 ，加强医疗基础质量、环节质量及终末质量 管理，不断加强医疗安全、持续提高医疗质 量。 75.查阅质控目标及 评价方案。检查记 录，检查报告 5.未开展全员质量教育扣1分，无专人负责 质量管理工作扣1分，无根据不同专业特点 制定的质控目标及评价方案扣2分，无检查 记录扣1分，无改进措施及效果评价扣2分 。 6.依照医师外出会诊管理规定，制定规 范的会诊制度。做好医院科间及院间的会诊 转诊管理。院内急会诊到位时间10分钟。 有规范的会诊记录文件。建立医院之间（上 、下、同级医院）、医院与社区卫生服务机 构的协作机制与双向会诊转诊转院制度，并 制订有会诊转诊转院管理程序及记录。 66.查看医院会诊制 度，抽查3个科室 了解医师外出会诊 制度执行情况。 6.无医院科间及院间的会诊转诊转院制度 及规定扣2分，无记录扣2分，不规范扣1分 ，急会诊时间不到位扣1分。 7.加强医疗纠纷、事故及侵权责任的防范， 组织全院的培训，对相关医疗质量争议投诉 的受理、调查、讨论、处理、责任认定、原 因分析、改进措施及效果评价，做好医疗事 故鉴定和法律诉讼工作，法医解剖工作。建 立并完善医疗风险管理措施和工作机制，有 效防范和应对医疗风险，处置医疗损害。制 定有明确的医疗纠纷控制目标并实施。建立 健全医疗纠纷（事故）档案管理制度。 77.查阅医院医疗纠 纷控制目标；改进 措施及效果评价； 培训记录；医疗纠 纷（事故）档案管 理。 7.无培训扣2分。投诉无记录扣2分，记录 不规范扣1分，无原因分析及改进措施扣2 分。无档案管理及统计报告扣1分。 9 评评审审指指标标评评审审要要点点分分值值评评审审方方法法判判定定标标准准得得分分备备注注 8.督促检查药品、医疗器械的供应及安全管 理。 28.查阅相关记录8.未参与该项工作扣2分。 （二二）应应急急管管理理 （1010分分） 1.成立医院以院长为负责人的应急工作领导 小组，建立医院的应急指挥系统，制定和完 善各类应急预案，（突发公共卫生事件及灾 害事故的紧急医疗救援预案、医疗伤害处置 应急预案、非医疗损害应急预案、消防治安 应急预案及保障应急预案等），成立应急小 组，明确职责并落实责任，预案要有操作性 ，建立并不断完善医院应急管理的机制。 31.查看文件与职责 ；专家名单；查针 对主要突发事件的 应急预案。 1.无领导小组及指挥系统扣1分，应急预案 不全缺一个扣1分，无相应专家组扣1分， 职责不明确扣1分。 2.明确医院需要应对的主要突发事件策略， 成立各种救援队伍并开展应急培训和演练， 提高各级、各类人员的应急素质和医院的整 体应急能力。 32.查培训及考核记 录，抽查医务人员 询问；查演练记录 与照片。 2.无应急队伍及相应培训扣2分，无演练及 现场应急考核不合格扣2分。 3.合理进行应急物资药品和设施设备的储备 。要有保证危急重症病人及时收治入院的制 度和随时准备救治的保障（床位、医护人员 、急救设施设备药品、辅助部门的支持等） 。 23.查群体伤、群体 中毒抢救及信息系 统、大型设备故障 的应急措施 3.无应急物资药品和设施设备的储备扣2分 ，危急重症病人及时收治入院扣2分。 4.应急处置结束是否有经验教训总结，建立 医院应急管理的评估与持续改进机制。 24.查记录与评估资 料，改进措施。 4.无经验教训总结、评估与持续改进机制 各扣1分。 三三、保保障障及及公公共共安安全全管管 理理（8080分分） （一一）基基础础设设施施和和基基本本 功功能能（4 4分分） 1.基础设施和基本功能完备，能够满足临床 工作需要和保证病人医疗安全。基础设施重 点考核病房每床实际占地面积及病房床单元 设施符合要求。 25.查建筑资料，物 质清单，现场查看 储备情况。 1每床单位面积及配置不合要求不得分。 2.基本功能重点考核能否向患者提供从就医 、入院、住院、出院或死亡的连续、完整的 人性化支持服务。 26.查阅相关资料。 2三个环节一个不能提供支持各扣一分。 10 评评审审指指标标评评审审要要点点分分值值评评审审方方法法判判定定标标准准得得分分备备注注 （二二）设设备备管管理理 （1818分分） 1.1建立医院设备管理委员会，规范招投标程 序。 1.2设立医疗保健设备科，负责全院医疗保健 设备管理及保障工作，参与医疗保健设备的 计划、购置、验收、维修与管理。 41.1医院相关文件 ，设备招标程序。 1.2现场查阅医院 有关资料，实地考 查。 1.1无规范招投标程序文件扣1分； 1.2未设专门设备部门不得分；与其他部门 合设，职能不全各扣1分。 2.按照合理配置、资源共享原则，配置与功 能任务相适应的适宜大型医疗设备；大型设 备购置经过严格的可行性论证。 32.核查医疗设备总 帐，现场评估；论 证报告。 2配置不合理扣1分；无大型设备购置清 单扣1分，论证不规范（无科室申请报告、 设备论证报告、财务成本效益分析）扣1分 。 3.有保证医院管理运行、保证诊疗护理质量 和医疗安全的设备现状目录、配置规划及急 救设备临时调用应急预案。 23.查设备配置规划 及临时调用应急预 案 3无设备现状目录配置规划及急救设备临 时调用应急预案各扣1分。 4.有健全的医疗设备和耗材采购、验收、入 库、发放、报废和更新制度，并得到落实。 34.查阅各项制度及 执行记录 4无一项相关制度扣1分，执行无记录扣1 分。扣完为止。 5.急救设备完好率100%。15.现场评估5.急救设备不能保证完好倒倒扣扣2020分分。 6.计量强检目录设备实施强制检定，计量及 压力容器有定时巡检及安全运行记录。 26.查相关资料6.无计量及压力容器定时巡检及安全运行 记录扣1分，从业人员无上岗证扣1分。 7.建立医疗器械不良事件报告制度。17.查看制度7.无制度不得分。 8.高风险的植入、介入材料的溯源性、使用 记录完整。 28.查相关资料8.无购入及使用记录各扣1分。 （三三）放放射射诊诊疗疗管管理理 （5 5分分） 执行放射诊疗管理规定等有关法规。18 1认真执行卫生部放射诊疗管理规定和 省医院影像科建设管理规范有健全的各 项规章制度及操作规程。 11.查看制度及操作 规程 1无规章制度及操作规程不得分。 2建立有放射防护管理组织且职责分工明确 。 32.查阅相关资料； 抽查放射、超声、 钼靶和/或ct、mri 诊断报告，现场考 查。 2无辐射防护管理组织不得分；职责分工 不明确酌情扣分；工作人员对该制度不熟 悉的酌情扣分；现场观察病人影像检查及 报告的全过程，未达到规定要求的不得分 ，执行有缺陷的酌情扣分；是否提供更衣 服务设施；是否注意保护患者隐私等；不 能为受检者提供必要的放射防护设备或防 护措施的不得分； 2.1相关部门或机构出具的检验或监测报告。 2.2定期进行剂量、基准的监测与校正，并有 记录。 2.3 防护措施符合规范，射线有害标示明显 ，科室引导标示清楚，病人能知晓。 11 评评审审指指标标评评审审要要点点分分值值评评审审方方法法判判定定标标准准得得分分备备注注 2.4影像检查过程中对受检者（特别是儿童或 其他敏感个体及敏感部位）的放射防护。 2.5影像检查过程中为受检者提供隐私保护措 施。 2.5对员工进行放射防护培训、有定期健康体 检和健康档案、落实防护措施。 3核医学的放射性药物、相机或spect等 有相应的质控措施。 1 3.查看相关记录3.无质控措施不得分。 （四四）基基建建维维修修管管理理 （1010分分） 1.按国家法律、法规、规定组织实施基本建 设项目。 41.查看批文及规划 1基本建设项目无规划，实施无批文各扣 2分；无改建及维修计划扣2分。 2.对医院及病区的建筑设施要根据医院建设 的要求按不同的功能需求进行改建及维修， 木工及泥土工要定时巡检及时修理受损的办 公桌椅、病人诊疗相关用品及病区门窗及墙 地面等。防止因建筑设施的不安全造成患者 的伤害。 62.查看相关资料， 现场检查。 2土木工无巡检记录扣2分，维修无记录 扣2分。 （五五）后后勤勤管管理理 （1818分分） 1.后勤保障满足临床工作需要并有应急预案 。 21.查后勤应急预案 。 1无不得分。 2.有健全、规范的物资采购、供应制度，满 足医院行政办公、病房诊疗护理及病人床单 位的需要。 22.查相关制度。2无一项扣1分，一项不能满足需要扣0.5 分。 3.加强医疗用水管理，确保二次供水安全。 污水处理符合国家要求，相关从业人员应有 职业防护记录。热水供应终端有安全提示， 锅炉定时检修，从业人员有上岗证并熟悉操 作规程。 23.查阅相关资料， 现场考查。 3各条缺一扣0.5分 4.做好医院公共区域及病区的保洁、医疗废 物的分类收集、暂时储存及转运要符合医院 感染管理的要求。 24查阅相关资料 。 4未达要求每点扣0.5分。 32.查阅相关资料； 抽查放射、超声、 钼靶和/或ct、mri 诊断报告，现场考 查。 2无辐射防护管理组织不得分；职责分工 不明确酌情扣分；工作人员对该制度不熟 悉的酌情扣分；现场观察病人影像检查及 报告的全过程，未达到规定要求的不得分 ，执行有缺陷的酌情扣分；是否提供更衣 服务设施；是否注意保护患者隐私等；不 能为受检者提供必要的放射防护设备或防 护措施的不得分； 12 评评审审指指标标评评审审要要点点分分值值评评审审方方法法判判定定标标准准得得分分备备注注 5.加强用电管理，有强电及弱电电源电路分 布图，临床取电方便，保证临床诊疗及抢救 病人的用电需要，保证双电源随时可转换运 行，备用发电机有定时带油带负荷运行的记 录。相关从业人员有上岗证并熟悉操作规程 。 25.查电路分布图及 相关记录；相关从 业人员上岗证。 5.无电源电路分布图扣1分，双电源切换及 发电机运行无记录扣1分，相关从业人员无 上岗证不熟悉操作规程扣1分。 6.加强医院气体管理，生活用气及医疗用气 管理、正压及负压气体管理、氧气及其它气 体的管理要保证临床需要，要有安全管理措 施及预案。 26.查阅相关资料， 现场检查。 6无气体安全管理制度措施及预案扣一分 、现场检查有安全隐患不得分。 7.营养食堂根据临床需要提供治疗饮食。相 关人员应定期培训并取得上岗证。 27.从业人员上岗证 ；特殊饮食配方。 7无上岗证的专业人员扣1分，无特殊疾 病及需要营养支持病人的营养治疗饮食配 方扣1分。 8.保证电梯安全运行，有安全提示，定时检 修合格，从业人员培训有上岗证。 28.查阅相关资料； 从业人员上岗证。 8未达要求每点扣0.5分。 9.加强办公用品及布类管理，做好分类浸泡 、清洗消毒烘干及熨烫工作，保证临床诊疗 、病人及医务人员的需要。 29.现场查看及访谈 需、相关人员。 9未达要求每点扣0.5分。 （六六）公公共共安安全全管管理理 （2525分分) ) 1.开展全员医疗服务安 全培训监督、培训与改 进，树立医疗服务安全 意识，努力减少医疗安 全隐患。（4分） 1.1每年开展全院医务人员医疗服务安全知识 的教育和培训。 针对培训主要内容，抽查医 务人员对医疗服务安全知识知晓程度。院、 科二级领导每年应参加医疗服务安全教育和 培训。 11.1查阅教育和培 训相关资料；抽查 2名医护人员及1名 院科领导。 1.1未开展教育和培训、抽查人员不知晓或 未参加培训各扣0.5分。 1.2 建立健全医疗安全管理制度，开展医疗 服务安全监督、评价、改进工作。 11.2查看医院制定 的医疗安全管理制 度、工作记录。 1.2无管理制度、未开展安全监督、评价、 改进工作各扣0.5分。 1.3 建立质量与服务信息收集、处理渠道， 制定及时收集、及时分析与报告制度，并执 行。 11.3查阅质量与服 务信息相关资料。 1.3无信息收集处理渠道、无分析、无报告 制度各扣0.5分。 1.4 每年定期进行院内、科间医疗服务安全 分析、比较、评价，并加以改进。 11.4查近三年记录 。 1.4缺1项扣0.5分。 13 评评审审指指标标评评审审要要点点分分值值评评审审方方法法判判定定标标准准得得分分备备注注 2.制定重大医疗过失行 为和医疗事故防范预案 ，及时报告、分析、处 理重大医疗过失行为和 医疗事故。（3分） 2.1制定重大医疗过失行为和医疗事故防范预 案与报告制度。重点查医院有无加强医院内 部治安防范措施；是否建立重大医疗纠纷预 警机制；是否制定突发纠纷事件等的应急处 置预案；及时报告、分析、处理重大医疗过 失行为和医疗事故（查看近三年来重大医疗 过失行为和医疗事故资料）；有应用分析结 果及改进工作的记录。 22.1查阅重大医疗 过失行为和医疗事 故防范预案。 2.1缺1项扣1分。 2.2重大医疗过失行为和医疗事故报告率100 。 12.2查近三年记录 。 2.2未做到不得分。 3.制定防范非医疗因素 引起的意外伤害事件的 措施和保护医务人员职 业安全的措施。（3分） 3.1有防范非医疗因素引起的意外伤害事件的 制度及应急预案。 13.1查看制度及应 急预案。 3.1缺1项扣1分。 3.2各类防止患者意外伤害的措施能够得到贯 彻落实，有定期检查记录。 13.2 相关措施及检 查记录。 3.2无措施扣0.5分，无定期检查记录扣1分 。 3.3有保护医务人员职业安全的制度，重点检 查医务人员遭受职业暴露后的处理程序与整 改措施。 13.3查职业安全制 度、处理程序与整 改措施 3.3无制度、无处理程序与整改措施各扣 0.5分。 4.制定突发事件（包括 突发公共卫生事件、灾 害事故等）应急预案并 组织演练；承担突发公 共卫生事件和灾害事件 的紧急医疗救援任务； 消防预警及供电系统安 全有效。（3分） 4.1有突发事件（包括突发公共卫生事件、灾 害事故等）应急预案并组织演练 。 14.1查应急预案及 演练资料、照片 4.1缺一个预案扣1分，未组织演练扣1分。 4.2承担突发公共卫生事件和灾害事件的紧急 医疗救援任务。 14.2查阅资料4.2不承担不得分。 4.3消防预警及供电系统安全有效。14.3查阅资料及现 场检查 4.3一项不符合扣0.5分。 5.建立医用放射性物质 、剧毒试剂等危险物品 的安全管理制度并认真 落实。有放射事故等意 外事件的处置预案。放 射科、检验科、医用氧 舱、同位素室、氧气供 应室、危险品仓库、配 电室、压力容器及电梯 等重要部门的安全管理 规范有序。（10分） 5.1 建立完善的医用放射性物质、剧毒试剂 等危险物品和化学品的安全管理制度。 15.1查阅相关安全 管理制度 5.1无相关制度各扣0.5分。 5.2 专人管理，做到危险物品帐、卡、物一 致，贮存与使用有严格的指征（或要求、条 件）与程序。 15.2查阅相关资料5.2.一项未做到扣0.5分。 5.3 主管部门明确、人员分工与职责清晰， 有专（兼）职督查人员，督查有规范。 15.3查阅相关资料5.3一项未做到扣0.5分。 14 评评审审指指标标评评审审要要点点分分值值评评审审方方法法判判定定标标准准得得分分备备注注 5.4 定期与不定期针对存在问题的整改措施 与效果评价。 15.4查阅整改措施 与效果评价记录。 5.4无问题梳理、无整改措施与效果评价各 扣0.5分。 5.5 有严格的放射性物质与器材管理、使用 、保管与废弃制度。 15.5查阅相关制度5.5制度缺一项扣0.5分。 5.6 有定期与不定期对放射性物质与器材的 督查，做到帐卡物相符。 15.6查阅账本5.6无监督扣0.5分，帐卡物不相符扣1分。 5.7 建立处理放射事故等意外事件预案，并 进行培训与演练。 15.7查预案、知晓 情况及演练资料。 5.7无预案，未进行人员培训与演练。相关 人员不知晓防范措施各扣0.5分。 5.8 有要害部门安全管理制度，意外事故的 处理预案并有效执行。 15.8查相关科室的 安全管理制度、处 理预案及对意外事 故处理程序的知晓 情况和处理能力。 5.8无管理制度、无处理预案、工作人员不 知晓。处理程序各扣0.5分。 5.9 要害部门安全管理获得相关管理部门的 认可，并取得合格证与验收资料。 15.9查合格证与验 收资料 5.9无合格证及验收报告不得分。 5.10职能部门每年定期或不定期进行检查， 并针对问题提出整改意见。 15.10查职能部门的 检查记录。 5.10无检查、无整改意见、无检查记录各 扣0.5分。 6.建立警医联动机制， 加强安全保卫，防范医 闹事件，确保医患者的 合法权益（2分） 6.建立警医联动机制，有加强安全保卫、防 范医闹事件、维护正常医疗秩序、确保医务 人员和广大就医患者的合法权益的具体措施 。 26.查阅相关资料6.无相关警医联动机制不得分，无出警记 录扣1分。 四四、财财务务管管理理（4040分分） （ 一一 ） 财财 务务 集集 中中 管管 理理 （1515分分） 妇幼保健院财务坚持“ 统一领导、集中管理” 的原则，一切财务收支 活动必须纳入财务部门 统一管理。严禁妇幼保 健院及内部部门、科室 设立账外账、“小金库 ”。 1.只能设置一个财务管理部门，履行卫规财 发2004410号文件规定的工作职能: 5 1.查有关批文，医 院会议记录；抽查 会计凭证、账簿、 报表、财务分析报 告。 1.1财务处(科)按规定的管理职能和岗位设置 配足财会人员； 1.1按规定设置财务机构、明确管理职责、 配备财会人员得2分，有缺陷酌情扣分。 1.2财务负责人任免是否按程序上报主管部门 备案； 1.2财会负责人任免符合程序、财会人员任 职资格符合要求得1分。 1.3在岗财会人员的任职资格。 1.3在岗财会人员任职资格符合要求得1分 。 1.4是否配置功能健全的妇幼保健院财务会计 管理信息系统并有效使用。 1.4配备符合核算要求的财务管理信息系统 得1分。 5.建立医用放射性物质 、剧毒试剂等危险物品 的安全管理制度并认真 落实。有放射事故等意 外事件的处置预案。放 射科、检验科、医用氧 舱、同位素室、氧气供 应室、危险品仓库、配 电室、压力容器及电梯 等重要部门的安全管理 规范有序。（10分） 15 评评审审指指标标评评审审要要点点分分值值评评审审方方法法判判定定标标准准得得分分备备注注 1.4是否按医院会计制度要求组织妇幼保 健院会计核算。 1.4按月、季、年提供财务分析报表得1分 。 2.按财政规定开设和使用银行帐户:严禁设立 帐外帐、“小金库”；内部“小金库”自查 自纠、整改记录及外部检查反馈结论；出纳 是否做到定期轮岗（一般不超过五年）；是 否发生重大财务问题或资金问题。 2.现场盘点出纳和 抽查1个岗位的库 存现金。检查对设 立帐外帐、“小金 库”等违纪行为的 具体监控措施。 提供银行开户许可证正本、开设银行账户 登记备案一览表、支票领用登记簿、银行 存款对账记录等（1分）；未开展账外账和 “小金库”自查的不得分；发现有账外账 、“小金库”的倒倒扣扣2 2分分。 3.检查财务会计管理制度或规定的建立和执 行情况： 3.检查财务会计管 理制度或规定的建 立和执行抽检财务 会计内部控制、预 算管理、病人预交 金管理、经费支出 、财政拨款或妇幼 卫生项目资金管理 等相关制度的落实 程度。 3.一项制度不规范完善扣1分，有缺陷酌情 扣分。 3.1卫生部医疗机构财务会计内部控制规定 （试行）（卫规财发2006227号）执行 情况(1分) 3.1 日常财会业务的经办流程及相关内控 制度执行有缺陷的酌情扣分。 3.2预算管理制度是否健全；是否根据单位年 度工作计划编制单位预算；预算编制和审批 程序是否完善；预算执行是否规范，有无预 算执行情况的分析和评估。（1分） 3.2无预算扣0.5分，无分析和评估扣0.5分 。 3.3抽查相关查库（现金）、对账、盘点、票 据使用、资产清查、分析报告等记录。（1分 ） 3.3不相容岗位未实现相互分离、制约、监 督控制的不得分；未实行分级授权的不得 分；会计核算体系不严谨、不完善的酌情 扣分。 3.4预交款管理制度和执行，尤其是明细账与 总账一致（1分） 3.4执行有缺陷酌情扣分。 3.5资金管理（有项目规划、管理制度、专款 专用、执行进度、分析评估等）（1分） 3.5管理有缺陷酌情扣分。 4.建立规范的财务管理和经济活动决策机制 和程序，重大项目集体讨论后按规定程序报 批。实行重大经济事项领导负责制和责任追 究制，责任到人。 3 4.查财务资料。 4.检查经济活动决策机制的规范性和有效 性。无规范决策机制和程序或未遵照执行 的不得分，执行有缺陷的至少扣1分；重大 事项未经集体讨论和决策的不得分，记录 和执行有缺陷的至少扣1分；未建立或实行 重大经济事项领导负责制和责任追究制的 不得分，执行有缺陷的扣1分。 （二二）内内部部成成本本核核算算 （7 7分分） 妇幼保健院财务坚持“ 统一领导、集中管理” 的原则，一切财务收支 活动必须纳入财务部门 统一管理。严禁妇幼保 健院及内部部门、科室 设立账外账、“小金库 ”。 1.查有关批文，医 院会议记录；抽查 会计凭证、账簿、 报表、财务分析报 告。 16 评评审审指指标标评评审审要要点点分分值值评评审审方方法法判判定定标标准准得得分分备备注注 实行内部成本核算，加 强药品、材料、设备等 物资管理，严格实行妇 幼保健院内部成本核算 制度，努力降低医疗服 务成本和药品、材料消 耗。 1.健全有药品、设备、试剂、耗材等采购管 理制度。严格执药品及医用耗材等集中采购 规定；规范健全申购计划、采购合同(协议） 、审批授权；严密管理验收、入库、审核、 付款等环节；落实财务与相关部门的对账制 度和盘库制度，建立报损、报废、处置审批 管理制度和设备物资损失责任追究控制；严 格执行药品价格管理有关规定。 2查阅相关制度1.制度不完善或执行有缺陷按项酌情扣分 。 2.实行妇幼保健院内部成本核算制度。 3 2.查阅文件、内部 成本核算制度及内 部成本核算资料。 2.未开展内部成本核算不得分，以下项目 缺一项各扣0.2分： 2.1有以院级领导牵头的成本核算领导小组；2.1全成本核算管理实施细则； 2.2财务部门是否设置成本会计（专职）；2.2成本核算领导小组成员名单； 2.3系统是否满足成本核算要求；2.3成本会计岗位责任制 ； 2.4卫生材料、低值易耗品等消耗是否遵循权 责发生制原则，按当月实际发生额计算； 2.4院科成本核算流程； 2.5够清晰界定核算主体、成本中心及其经济 活动所对应的业务收入和成本费用； 2.5成本核算效益分析报告； 2.6核算效益分析报告；2.6成本核算常规指标和基本报表； 2.7本控制具体实施方案及效益分析报告。2.7成本核算相关资料。 3.对妇幼保健院经营状况进行分析，并提出 改进意见。指标主要包括： 2 3.经营状况相关资 料及经营状况分析 报告。 3.未定期分析不得分，未达到规定要求的 不得分。无分析报告不得分；分析报告有 缺陷的酌情扣分；不能改进工作的扣1分。 3.1药品收入及占总收入的百分比，药品进销 差价收入及占总收入的百分比，与上年度的 比较。三级甲等妇幼保健院药品收入占总收 入比例45,三级乙等47。 3.2单价在2000元以上的一次性耗材收入占医 疗收入的百分比； 3.3医疗服务收入占业务收入的百分比及与上 年度的比较； 3.4百元业务收入的业务支出、每职工平均业 务收入、人员经费占业务支出比例； 17 评评审审指指标标评评审审要要点点分分值值评评审审方方法法判判定定标标准准得得分分备备注注 3.5资产负债率、固定资产净值率、固定资产 增长率、净资产增长率、固定资产收益率、 流动资产收益率； 3.6流动比率和速动比率； 3.7定期分析大中型医疗设备合理使用情况和 成本效益，并改进工作。 （三三）绩绩效效考考核核 （5 5分分） 完善绩效考核，规范收 入分配办法，建立与提 高运营质效和增加服务 数量相适应的激励机制 ，鼓励多劳多得和优劳 优酬。实行按岗取酬、 按工作量取酬、按服务 质量和工作质效取酬的 分配模式，严禁科室承 包，严禁医务人员收入 分配与医疗服务收入直 接挂钩。 1.检查绩效考核和奖金分配办法的原则、标 准、程序是否公开透明；是否体现按劳分配 、效率优先、兼顾公平；是否建立了科学、 简便、可操作的绩效考核分配指标；绩效考 评要鼓励改善门诊服务，方便患者就医，要 支持医务人员开展休息日门诊、节假日门诊 、夜晚门诊；明确奖金分配不得与药品收入 挂钩和科室所开单的检查收入不得计入所在 科室收入进行奖金分配。 1.抽查医院和科室 的考核记录和奖金 发放记录；抽查3 名职工访谈奖金分 配情况。 1.无考核标准的不得分；抽查职工奖金分 配，与考核标准不符的不得分；考核办法 有缺陷或考核内容不全的酌情扣分。 2.严禁向科室或个人下达创收指标。 2.抽查全院和3个 科室近两年资料。 2.下达创收指标的倒倒扣扣5 5分分。 3.严禁对药品、仪器检查、化验报告及其他 特殊检查实行“开单提成”。 3.查看财务及科室 资料。 3.实行开单提成的不得分并倒倒扣扣5 5分分。 （四四）审审计计制制度度 （3 3分分） 建立与完善妇幼保健院 内部控制，实施内部与 外部审计