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脊髓损伤的康复护理 东南大学附属中大医院康复科 一 概述 脊髓损伤的定义 脊髓损伤（spinal cord injury, SCI）是指 由外伤、疾病等各种原因引起的脊髓结构、 功能损害，造成损伤水平以下正常运动、感 觉、自主神经功能的障碍。 脊髓损伤的分类 根据致病因素 非外伤性: 脊柱,脊髓病 变（肿瘤,结核,畸形等） 外伤性: 高处坠落,车祸, 跌倒,运动损伤,刀枪伤, 其他 根据损伤水平 四肢瘫（ tetraplegia ） 截瘫(paraplegia) 根据损伤程度 不完全瘫痪（肛周有感觉或 /和运动） 完全性瘫痪 流行病学 脊髓损伤是康复医学的重要病种之一 2002年北京市的脊髓损伤的发病率为60/100万，比 1986年上升近10倍。 各国统计资料显示：脊髓损伤多为健康的青壮年， 年龄在40岁以下者占80，男性为女性的4倍左右。 近年来随着工伤、交通事故及运动损伤发生率的提 高，我国脊髓损伤发病率也呈增加的趋势 脊髓损伤后期死亡的两大主要原因为合并症压疮和 泌尿系感染的继发病变（败血症、肾功能衰竭等） 二、主要功能障碍 1.运动障碍 颈髓损伤 四肢瘫 胸1以下水平损伤 截瘫 2.感觉障碍 疼痛 感觉异常 感觉丧失 感觉分离 三 康复护理评定 (一)脊髓损伤的神经功能评定 1、损伤平面的评定 l脊髓损伤平面的概念是指仍 保留运动感觉功能的平面。 l脊髓损伤平面的确定，以运 动损伤平面为主要依据，在 胸2至腰1，运动损伤平面难 以确定，则主要以感觉损伤 平面来确定。 1、损伤平面的评定 l运动平面 该平面关键性肌肉的肌 力必须3级，该平面以上关键性肌 肉的肌力必须4级。 l感觉平面 身体两侧具有正常感觉 功能的最低节段，或其下一平面出 现感觉异常的节段；从C2开始检 查。 l损伤的记录因身体两侧的损伤水平 可能不一致，评定时要检查两侧运 动和感觉损伤平面，并分别记录。 (一)脊髓损伤的神经功能评定 2、损伤程度的评定 根据ASIA的损伤分级来判断最低骶节有无残留功能为准。（表6- 8）残留感觉功能时，刺激肛门皮肤与粘膜交界处有反应或刺激 肛门深部有反应。残留运动功能时，肛门指检时外扩约肌有随意 收缩。 v完全性损伤时，即无感觉也无运动功能，可有部分保留区（zone of partial preservation），但不超过3个节段 v不完全性损伤，有感觉或运动功能，有部分保留区超过3个节 段。 美国脊髓损伤学会脊髓功能损害分级 A 完全损伤 S45无感觉与运动功能 B 不完全损伤 损伤水平下保留感觉功能，包括S45的感觉，但无运动功能 C 不完全损伤 损伤水平下保留运动功能，但其关键肌的肌力3级。 D 不完全损伤 损伤水平下保留运动功能，其关键肌的肌力3级。 E 正常 运动感觉功能正常 3、脊髓休克的评定 判断脊髓休克是否结束的指征之一是球海绵体反射，反射消 失为休克期，反射再出现表示脊髓休克结束。 但应注意正常人中有1530不出现该反射，圆锥损伤时 也不出现该反射。另一结束的指征是损伤水平以下出现任何感 觉运动或肌肉张力升高和痉挛。 (一)脊髓损伤的神经功能评定 (二)脊髓损伤的运动功能评定 运动评分 lASIA采用运动评分法（motor score,MS）, 所选的10块肌肉和 评分法见表（6-9） l评定标准：采用手法肌力检查（ manual muscle testing,MMT）法 测定肌力，每一条肌肉所得分与 测得的肌力级别相同，从1分5 分不等。 痉挛评定 l目前临床上多采用改良的 Ashworth量表。 感觉功能：采用ASIA的感觉指数评分（sensory index score,SIS ）来评定感觉功能。选择C2-S5共28个节段的关键感觉点。 ADL：截瘫患者可用改良的Barthel指数评定，四肢瘫患者可用四肢 瘫功能指数（quadriplegic index of function,QIF）来评定。 心理社会状况：评估患者及家属对疾病及康复的认知程度、心 理状态、家庭及社会的支持程度。 功能恢复预测：对完全性脊髓损伤的患者，根据损伤水平预测 其功能恢复情况。（表6-10） (三)脊髓损伤的其他评定 原则： 早期着重预防并发症 晚期着重改善活动能力 目标： 短期：急救、固定、治疗，防止二次损伤和并发症 长期：最大限度回复生活能力及心理适应能力 提高生存质量，回归家庭与社会 四、康复护理原则与目标 五、康复护理措施 1、病区应宽敞，病床之间不应小于1.5M。 2、地面应防滑、有弹性不易松动，病区门应安滑道并侧拉。 3、厕所门应宽大、坐便两侧有扶手，淋浴间应有软管喷头。 4、走廊应安装扶手，利于行走训练。 5、病房床头、走廊、厕所、淋浴间均应安装呼叫器。 6、病床应选择带有床挡的多功能床，床头能摇起。 7、床垫应有适当弹性,必要时配备防压疮垫。 8、病床上方配置悬吊设备。 9、病房内要有空调,患者体温调节能力差,出汗少,防止高温时 体温控制不良. (一)康复病区的条件及设施 （二）急性期康复护理措施 现场急救 对脊髓损伤的急症病人现伤急救时，要注意 防止脊髓损伤加重。 搬动病人前首先检查肢体活动及感觉有否异 常，如无异常，可使头颈部固定位置下移动 病人，平卧位拉于硬板上，头颈部两侧加垫 避免摆动；如检查有神经症状，则纵轴方向 轻轻牵引头颈，固定好移至硬板上，迅速转 送医院。 1、正确体位的摆放 （1）仰卧位 双下肢髋关节伸展，并用枕头置于双下肢之间， 以保持髋关节轻度外展 膝伸展（但不过伸） 踝背屈 脚趾伸展 双上肢放在身体两侧枕头上，以确保双肩不后缩 肘关节伸展 腕背屈约45 手指轻度屈曲 拇指对掌 1、正确体位的摆放 （2）侧卧位 下面的髋、膝关节伸展，上面的髋、膝关 节屈曲放在枕头上 踝背屈，上面踝关节下垫一软枕 脚趾伸展 下面的肩前屈、前臂旋后，上面的肩稍前 屈、前臂旋前放在胸前枕头上 腕自然伸展，手指自然屈曲（功能位） （二）急性期康复护理措施 2、体位变换 1）一般每2小时变换一次体位 2）事先说明，争取配合 3）轴线位翻身 4）检查皮肤状况 （二）急性期康复护理措施 3、被动运动 生命体征稳定之后就应立即开始全身各关节的被动活动，1-2次d，每一关节在各轴向活动数次，以 避免关节挛缩。要注意动作轻柔，缓慢，有节奏，活动范围应达到最大生理范围，但不可超过，以免 拉伤肌肉或韧带。 髋关节外展要限制在45以内，以免损伤内收肌群。 对膝关节的内侧要加以保护，以免损伤内侧副韧带。 截瘫病人的屈髋屈膝活动应控制在无痛范围内，不可造成腰椎活动，直腿抬高运动禁止超过45。 禁止同时屈曲腕关节和指关节，以免拉伤伸肌肌腱 腰椎平面以上的患者髋关节屈曲及月国绳肌牵张运动需要特别强调，因为只有髋关节直腿屈曲达到 或超过90时才有可能独立坐在床上，这是各种转移训练和床上活动的基础。 高位脊髓损伤患者为了防止肩关节半脱位，可以使用肩矫形器。同时可以使用踝足矫形器防止足下 垂和跟腱挛缩。 肩胛骨和肩带肌的被动活动与训练对于恢复上肢功能意义重大，不可忽视。 肩关节屈曲、外展控制在90以内 4、主动运动 肢体残存肌力的训练 原则：针对性、循序渐进、被动过度至主动 （1）助力运动 肌力3级（最好在恢复期进行） （3）等速肌力运动 肌力3级（最好在恢复期进行） （二）急性期康复护理措施 （二）急性期康复护理措施 5、呼吸及排痰训练 提倡腹式呼吸 T1以上损伤时，鼓励膈肌吸 气 辅助咳嗽 拍背排痰 6、膀胱和肠道的处理 留置导尿 间歇导尿 便秘 润滑剂、缓泻剂、灌肠等 膀胱功能训练 肛门牵张技术 1.增强肌力 （1）肌力1级时只有采用功能性电刺激的方式进行训练。 （2）肌力2级时可以采用滑板运动或助力运动。 （3）重点是肌力3级的肌肉，可以采用渐进抗阻练习。 训练的目标是使肌力达到3级以上,以恢复肌肉功能 （4）脊髓损伤者为了应用轮椅、拐或助行器，在卧位、坐位时均要 重视锻炼肩带肌力，包括上肢支撑力训练、肱三头肌和肱二头肌训 练和握力训练。 （5）对于采用低靠背轮椅者，还需要进行腰背肌的训练。 （6）步行训练的基础是腹肌、髂腰肌、腰背肌、股四头肌、内收肌 等训练。 （三）恢复期康复护理措施 2、垫上训练的康复护理 （1）垫上翻身 （2）垫上胸肘支撑 （3）垫上双手支撑 （4）垫上移动 （三）恢复期康复护理措施 3、坐位训练的康复护理 （1）正确的独立坐是进行转移、轮椅和步行训练的前提。 （2）锻炼程序： 卧床-靠坐-扶坐-自坐-床边垂足坐 （3）床上坐位可分为长坐（膝关节伸直）和短坐（膝关节屈 曲）。实现长坐才能进行床上转移训练和穿裤、袜和鞋的训练 ，其前提是月国绳肌必须牵张度良好，髋关节活动超过90度。 （4）坐位训练还应包括平衡训练，及躯干向前、后、左、右 侧平衡以及旋转活动时的平衡。这种平衡训练与中风和脑外伤 时平衡训练相似。 （三）恢复期康复护理措施 4、转移训练的康复护理 包括独立转移和帮助转移。 （1）帮助转移指患者在他人的帮助下转移体位。可有两人帮 助和一人帮助。 （2）独立转移指患者独立完成转移动作，包括从卧位到坐位 转移、床上或垫上横向和纵向转移、床至轮椅和轮椅至床的转 移、轮椅到凳或凳到轮椅的转移以及轮椅到地和地到轮椅的转 移等。在转移时可以借助一些辅助具，例如滑板。 （三）恢复期康复护理措施 5、站立训练的康复护理 益处： 调节血管紧张性，预防体位性低血压 牵拉易于缩短的软组织如髋屈肌，膝屈肌和跟腱，保持髋膝踝关节的正常活动度 使身体负重，防止骨质疏松及骨折的发生 刺激内脏功能如肠蠕动和膀胱排空，防止泌尿系感染 改善通气，预防肺部感染 方法： 电动起立床、直立架、矫形器、拐杖 装备： 腰围、弹力袜 特别注意膝部的保护 （三）恢复期康复护理措施 5、步行训练的康复护理 伤后35个月，已完成上述训练基础上开始步行训练。 必要时配带矫形器后进行。 先在平行杠内站立，后行平行杠内行走训练。 可采用迈至步、迈越步、四点步、二点步方法训练。 平稳后移至杠外训练，用双拐来代替平行杠。 充分评估后再进行。 （三）恢复期康复护理措施 5、日常生活活动能力训练的护理 指导和协助患者床上活动、就餐、洗漱、更衣、排泄、移动、使用家 庭用具等。 6、假肢、矫形器、辅助器具使用的护理 在PT师、OT师指导下，掌握其性能、使用方法和注意事项，监督保护 患者完成特定动作，发现问题及时纠正。 7、心理护理 否定沮丧期，冷静再认期，形象重塑期（震惊、否认、忧郁、愤怒、 接受） （三）恢复期康复护理措施 1、出入口屋内外地面相平，使用坡道0.8CM 3、调整床和坐便池的高度，便于轮椅转移 4、卫生间宽度0.8CM，门与坐便池距离1.2CM，安装安全抓杆 5、厨房台面调低，安装长柄水龙头 6、床、厨房、沙发、饭桌旁均安装扶手，利于完成转移 7、环境控制系统 （四）家居无障碍环境 1、下肢深静脉血栓 主要防治措施为：改善肢体血液循环状态，鼓励早期活动；应用弹 力袜或弹力绷带帮助静脉回流；保证水分摄入充分，防止脱水现象； 肢体被动活动或按摩。 一旦有血栓形成的迹象，应该及时进行检查（超声多普勒、血管造 影），如果确诊，应该进行肝素或其它药物抗凝治疗。在此期间避免 使用热疗。注意避免血栓脱落，引起梗塞性合并症。 （五）并发症的护理 2、疼痛 查找原因、心理支持 药物治疗：卡马西平、苯妥英钠、阿米替林 经皮电刺激 手术治疗 （五）并发症的护理 3、异位骨化 异位骨化又称骨化性肌炎，是指在通常无骨组织的部位形成了新组织，多 见于软组织中。发病多在伤后14个月内，通常发生在损伤水平以下，局部 出现红、肿及热感，伴全身低热，任何脊髓损伤患者如有不明原因低热应想 到此病的可能。 好发部位是髋关节、膝关节、肩关节、肘关节及脊柱 被动运动不宜过度用力，过