国外指南的共识与争议解读-晚期NSCLC治疗.pptx

国外指南的共识与争议解读 晚期NSCLC治疗 ALI-3-20150303-112 主要内容 lESMO、ASCO和NCCN指南概况 lESMO、ASCO和NCCN指南异同点 诊断 一线治疗 维持治疗 老年患者治疗 PS2患者治疗 二/三线治疗 生物标志物检测 EGFR突变患者的治疗 ALK基因融合患者的治疗 其他论题 lESMO、ASCO和NCCN指南优缺点 lESMO、ASCO和NCCN指南有待进一步共识的热点问题 主要内容 lESMO、ASCO和NCCN指南概况 lESMO、ASCO和NCCN指南异同点 诊断 一线治疗 维持治疗 老年患者治疗 PS2患者治疗 二/三线治疗 生物标志物检测 EGFR突变患者的治疗 ALK基因融合患者的治疗 其他论题 lESMO、ASCO和NCCN指南优缺点 lESMO、ASCO和NCCN指南有待进一步共识的热点问题 ESMO、ASCO和NCCN指南概况 ESMO 内容强调主要原则 来自主要参与的研究中心欧洲专家组成的多学科团队 以证据为基础但比较务实 ASCO 具体内容未细化 美国多学科专家团 以证据为基础 NCCN 内容非常具体“教科书式” 来自美国的广泛的多学科专家团 部分推荐仅代表专家意见 主要内容 lESMO、ASCO和NCCN指南概况 lESMO、ASCO和NCCN指南异同点 诊断 一线治疗 维持治疗 老年患者治疗 PS2患者治疗 二/三线治疗 生物标志物检测 EGFR突变患者的治疗 ALK基因融合患者的治疗 其他论题 lESMO、ASCO和NCCN指南优缺点 lESMO、ASCO和NCCN指南有待进一步共识的热点问题 诊断 ESMO 应该进行免疫组织化学(IHC)检测，将NSCLC-NOS的诊 断率降至10%以下 获得足够的组织材料进行组织学诊断及分子检测是非常重 要的，以制定个体化治疗 ASCO 没有提及，集中在治疗方面的推荐 NCCN 分化差的小活检标本进行IHC检测，诊断可写为“NSCLC 倾向腺癌或NSCLC倾向鳞癌”；p63或p40作为NSCLC鳞 癌特异性诊断的分子标志物；TTF-1和napsin A可作为 NSCLC腺癌特异性诊断的分子标志物 Reck M, et al. Annals of Oncology 25 (Supplement 3): iii27iii39. Azzoli CG, et al. J Clin Oncol 2009; 27(36): 6251-66. NCCN Guideline 2015 V5. 一线治疗 I ESMO PS 0-2分患者应进行全身治疗 I，A ASCO 证据支持PS 0、1和部分2分患者进行化疗 NCCN PS 0-2分患者进行化疗 Reck M, et al. Annals of Oncology 25 (Supplement 3): iii27iii39. Azzoli CG, et al. J Clin Oncol 2009; 27(36): 6251-66. NCCN Guideline 2015 V5. 证据支持 l汇聚16项随机对照研究，2714例NSCLC患者的荟萃 分析显示：化疗有显著生存获益， HR=0.77， p 0.0001 ；MST 增加1.5个月；1年生存率提高了9% NSCLC Meta-Analyses Collaborative Group. J Clin Oncol. 2008; 26(28): 4617-25 OS 一线治疗 II ESMO 非鳞癌患者和应用三代方案治疗时，应该选用顺铂治疗 I， B 对于非鳞癌患者，力比泰的效果优于健择或多西他赛 II，A ASCO 顺铂或卡铂均可。可与铂类联合的第三代药物包括健择、力 比泰、多西他赛、伊立替康、紫杉醇和长春瑞滨 NCCN 顺铂或卡铂与下列药物联合时有效：健择、力比泰、紫杉 醇、多西他赛、依托泊苷、长春瑞滨、长春碱、长春瑞滨、 伊立替康、丝裂霉素、异环磷酰胺和白蛋白结合型紫杉醇 对于非鳞癌患者，力比泰/顺铂优于健择/顺铂 对于鳞癌患者，健择/顺铂优于力比泰/顺铂 Reck M, et al. Annals of Oncology 25 (Supplement 3): iii27iii39. Azzoli CG, et al. J Clin Oncol 2009; 27(36): 6251-66. NCCN Guideline 2015 V5. 证据支持 l第三代化疗药联合铂类的疗效汇总 研究方案NORR (%) 中位生存期 (月) 一年生存率 (%) Schiller (ECOG1594) 紫杉醇+顺铂 健择+顺铂 多西他赛+顺铂 紫杉醇+卡铂 288 288 289 290 21 22 17 17 7.8 8.1 7.4 8.1 31 36 31 34 Van Meerbeck (EORTC) 紫杉醇+顺铂 健择+顺铂 健择+紫杉醇 159 160 161 31 36 27 8.1 8.8 6.9 35 31 26 Scagliotti (ILCP) 长春瑞滨+顺铂 健择+顺铂 紫杉醇+卡铂 201 205 201 30 30 32 9.5 9.8 9.9 37 37 43 Kelly (SWOG9509) 紫杉醇+卡铂 长春瑞滨+顺铂 206 202 25 28 8.0 8.0 38 36 TAX-326长春瑞滨+顺铂 多西他赛+顺铂 多西他赛+卡铂 394 406 404 25 32 24 10.1 11.3 9.4 41 46 38 肿瘤学同济大学出版社 2010年1月第一版:P276. 证据支持 lJMDB研究：力比泰/顺铂对非鳞癌患者的疗效更优 OS(非鳞癌)OS(鳞癌) Scagliotti GV, et al. J Clin Oncol. 2008;26(21): 3543-51 证据支持 l荟萃分析显示力比泰有更好的生存获益 Li M, et al. PLoS One. 2012;7(5): e37229. 一线治疗 III ESMO 铂类有禁忌症的患者，才考虑使用不含铂类的三代药物 联合化疗方案 I，A ASCO 有铂类禁忌症的患者可考虑非铂类联合治疗 NCCN 若有资料证实疗效及可耐受的毒性，新药/非铂类联合治 疗是可选择的替代方案 Reck M, et al. Annals of Oncology 25 (Supplement 3): iii27iii39. Azzoli CG, et al. J Clin Oncol 2009; 27(36): 6251-66. NCCN Guideline 2015 V5. 一线治疗 IV ESMO PS 0-1分的非鳞癌患者排除禁忌症后，可使用贝伐珠单抗 联合紫杉醇/卡铂 I，A 符合条件的非鳞癌患者可考虑使用贝伐珠单抗加其他铂类 的联合治疗方案 I，A ASCO 在选择性患者中可使用卡铂/紫杉醇联合贝伐珠单抗 (15mg/kg 每3周一周期)；禁忌症包括鳞癌、脑转移、临 床显著的咯血、器官功能不全、PS1分、抗凝治疗、有 临床症状的心血管疾病或药物未控制的高血压 NCCN PS 0-1分患者可接受贝伐珠单抗联合化疗或单纯化疗 Reck M, et al. Annals of Oncology 25 (Supplement 3): iii27iii39. Azzoli CG, et al. J Clin Oncol 2009; 27(36): 6251-66. NCCN Guideline 2015 V5 . 一线治疗 V ESMO 未推荐西妥昔单抗 ASCO EGFR阳性(IHC)患者可考虑西妥昔单抗联合顺铂/长春瑞滨 NCCN 未推荐西妥昔单抗 Reck M, et al. Annals of Oncology 25 (Supplement 3): iii27iii39. Azzoli CG, et al. J Clin Oncol 2009; 27(36): 6251-66. NCCN Guideline 2015 V5. 维持治疗 I ESMO 维持治疗需考虑组织学类型、对铂类化疗的敏感程度、一线 治疗后残留的毒性作用、PS评分及患者的意愿 I，B ASCO 完成一定周期化疗后休息，PD时开始二线治疗也是可接受的 NCCN DCR的患者可进行维持治疗 Reck M, et al. Annals of Oncology 25 (Supplement 3): iii27iii39. Azzoli CG, et al. J Clin Oncol. 2011; 29(28): 3825-31. NCCN Guideline 2015 V5. 维持治疗 II ESMO 对非鳞癌、PS 0-1分、经过4周期含铂方案化疗后，与安慰 剂相比，力比泰维持治疗可延长PFS和OS I，B 与安慰剂相比，厄洛替尼换药维持治疗延长所有组织学类型 患者的PFS和OS。其中，一线化疗后SD患者获益最大 ASCO 一线治疗4周期后疾病稳定或缓解的患者，对于非鳞癌患者 可立即给予单药化疗如力比泰，对于未经选择患者可立即给 予多西他赛或厄洛替尼 NCCN 继续维持治疗 非鳞癌患者力比泰/顺铂化疗4-6周期后继续力比泰化疗(1) 贝伐珠单抗可持续应用至PD或不可耐受的毒性(1) 非鳞癌患者4-6周期贝伐珠单抗/力比泰/卡铂或顺铂化疗后继 续力比泰/贝伐珠单抗 含铂双药方案化疗4-6周期后继续健择单药维持治疗(2B) 换药维持治疗 一线化疗4-6周期后，非鳞癌患者开始力比泰(2B)、厄洛替尼(2B)， 鳞癌患者开始多西他赛(2B) 治疗 Reck M, et al. Annals of Oncology 25 (Supplement 3): iii27iii39. Azzoli CG, et al. J Clin Oncol. 2011; 29(28): 3825-31. NCCN Guideline 2015 V5. 证据支持 lPARAMOUNT：力比泰继续维持治疗组中位OS可达16.9 个月 1.0 0.8 0.6 0.4 0.2 0 61218243036 降低 死亡风险 22% 14.0 16.9 力比泰+BSC维持治疗 (n=359) 安慰剂+BSC维持治疗 (n=180) HR 0.78 (95%CI 0.64-0.96) p=0.0191 Paz-Ares LG, et al. J Clin Oncol. 2013; 31(23): 2895-902. 证据支持 lCECOG 研究：健择继续维持治疗显著延长KPS80患者 患者OS KPS80: n=99 KPS80: n=107 HR=2.1 (95% CI:1.23.8) HR=0,8 (95% CI: 0.51.3) HR=2.1 (95% CI:1.23.8) HR=0,8 (95% CI: 0.51.3) OS(始于诱导) OS(始于维持) Brodowicz T et al, Lung Cancer 2006; 52:155-163. 老年患者 ESMO 对于符合条件、年龄70-89岁、PS 0-2分、器官功能良好 的患者而言，卡铂为基础的化疗方案会延长生存期 I，B 对于其他临床上未经选择的晚期NSCLC患者，单药化疗仍 然是标准的一线治疗方案 I，B ASCO 目前没有证据支持仅根据年龄来选择某特定一线单药或联 合化疗 NCCN 没有提及 Reck M, et al. Annals of Oncology 25 (Supplement 3): iii27iii39. Azzoli CG, et al. J Clin Oncol 2009; 27(36): 6251-66. NCCN Guideline 2015 V5. 证据支持 l健择单药是老年患者不错的治疗选择 SourceDrugAge, yrPatients, No.ORR,%MST,mo Altavilla et alGemcitabine7021337.4 Ricci et alGemcitabine7044226.8 Gridelli et alGemcitabine704918NR Martoni et alGemcitabine7046229.0 Bianco et alGemcitabine7052387.9 Gridelli C and Shepherd FA, Chest 2005; 128:947-957. Lilenbaum R et al, J Thorac Oncol, 2007,2(4):306-311. 证据支持 lJMDB回顾性分析显示：老年亚组力比泰/顺铂一线治疗同 样获益 Characteristic n Cis/Gem mOS Months (n) Cis/Pem mOS Months (n) Cis/Pem vs. Cis/Gem HR (95% CI) Nonsquamous125210.4 (634)11.8 (618)0.81 (0.70-0.94) Age, years 65 4119.79 (193)11.27 (218)0.75 (0.59-0.94) PS 2患者 ESMO 与最佳支持治疗(BSC)相比，化疗可延长PS 2患者的生存 期，并可能提高生活质量 I，B。可以选择健择、长春瑞 滨和紫杉类药物的单药化疗 I，B 无活化(敏感)的EGFR基因突变的PS3-4的患者应给予BSC II，B ASCO 现有证据支持PS 2的患者应接受单药治疗 尚无充分证据推荐PS 2的患者应/不应接受两药联合化疗 NCCN PS 2 单药或含铂双药均可 PS 3-4的患者BSC Reck M, et al. Annals of Oncology 25 (Supplement 3): iii27iii39. Azzoli CG, et al. J Clin Oncol 2009; 27(36): 6251-66. NCCN Guideline 2015 V5. 二线治疗 ESMO 一线治疗后临床或影像学进展、PS 0-2的患者应给予二线化 疗 可选择的二线治疗方案包括力比泰(仅限非鳞癌)或多西他赛 I，B。对于EGFR基因突变状态不明或野生型、PS 0-2的患 者，厄洛替尼是一种可选方案 II，B ASCO 一线接受以铂类为基础化疗的患者进展后，如PS良好，可接 受力比泰、多西他赛、厄洛替尼、吉非替尼的二线治疗 NCCN 一线治疗中或结束后PD患者，单药力比泰、多西他赛或厄 洛替尼等是可选的二线治疗方案 Reck M, et al. Annals of Oncology 25 (Supplement 3): iii27iii39. Azzoli CG, et al. J Clin Oncol 2009; 27(36): 6251-66. NCCN Guideline 2015 V5. 证据支持 l主要的晚期NSCLC二线治疗研究结果概览 临床研究 N研究分组mPFS / TTP(月)mOS(月) TAX 320360 多西他赛75mg/m2 vs. 多西他赛 100mg/m2 vs.长春瑞滨/异环磷酰胺 8.5 vs. 8.4 vs. 7.9(周) 5.7 vs. 5.5 vs. 5.6 JMEI571力比泰 vs. 多西他赛2.9 vs. 2.98.3 vs. 7.9 INTEREST 1466 吉非替尼 vs. 多西他赛2.2 vs. 2.77.6 vs. 8.0 ISEL1129 吉非替尼+BSC vs. 安慰剂+BSC3.0 vs. 2.65.6 vs. 5.1 BR.21731厄洛替尼 vs. 安慰剂2.2 vs. 1.86.7 vs. 4.7 Fossella, FV. et al. J Clin Oncol 2000; 18(12): 2354-2362. Hanna N, et al. J Clin Oncol 2004; 22(9): 158997. Kim ES et al. Lancet 2008; 372(9652): 1809-18. Thatcher N, et al. Lancet 2005; 366(9496): 1527-37. Shepherd FA, et al. N Engl J Med 2005; 353(2): 123-32. 三线治疗 ESMO EGFR基因突变状态不明或野生型、PS 0-3的患者，既往 未接受EGFR TKIs治疗，可应用厄洛替尼治疗 II，B ASCO 对于既往未接受过厄洛替尼或吉非替尼治疗的二线失败患 者，推荐厄洛替尼作为三线治疗 没有充分证据支持三线使用细胞毒药物治疗；患者应考虑 参与临床研究、试验性治疗或BSC NCCN 没有提及 Reck M, et al. Annals of Oncology 25 (Supplement 3): iii27iii39. Azzoli CG, et al. J Clin Oncol 2009; 27(36): 6251-66. NCCN Guideline 2015 V5. 生物标志物检测: EGFR ESMO 应该对所有晚期非鳞NSCLC患者EGFR基因突变状态进 行系统性分析 I，A。检测方法应充分覆盖所有临床相关 突变。 不建议对明确诊断为鳞癌患者进行EGFR基因检测，除了 不吸烟/既往轻度吸烟(15 包年) IV，A ASCO 拟接受一线EGFRTKI治疗的NSCLC患者，需检测 EGFR 突变状态以决定患者是否适合EGFRTKI或化疗 NCCN 腺癌、大细胞癌、NOS NSCLC进行EGFR突变检测(1) 非吸烟、小活检标本或混合型组织学类型的鳞癌患者可考 虑进行EGFR突变检测；可采用多种方法/二代测序 Reck M, et al. Annals of Oncology 25 (Supplement 3): iii27iii39. Azzoli CG, et al. J Clin Oncol 2009; 27(36): 6251-66. NCCN Guideline 2015 V5. 生物标志物检测: ALK ESMO 应该对所有晚期非鳞NSCLC患者的ALK基因重排进行系 统性检测 II，A FISH方法检测ALK易位仍然是标准，但IHC可能在筛选阴 性病例方面发挥作用 ASCO 无推荐 NCCN 腺癌、大细胞癌、NOS NSCLC进行ALK检测(1) 非吸烟、小活检标本或混合型组织学类型的鳞癌患者可考 虑进行ALK检测；可采用多种方法/二代测序 Reck M, et al. Annals of Oncology 25 (Supplement 3): iii27iii39. Azzoli CG, et al. J Clin Oncol 2009; 27(36): 6251-66. NCCN Guideline 2015 V5. EGFR突变患者的治疗 ESMO 对于EGFR基因突变的患者，推荐EGFR-TKI一线治疗 I， A EGFR突变的PS 3-4的患者也可使用EGFR-TKI治疗 II，A 对于EGFR野生型患者，不推荐EGFR-TKI作为一线治疗， 因其劣于化疗 I，A ASCO 不推荐厄洛替尼或吉非替尼联合化疗一线治疗未经选择的患 者 没有充分证据推荐厄洛替尼或吉非替尼一线单药治疗未经选 择的患者 对于EGFR突变的患者，一线使用吉非替尼可能是一种选择 如果患者EGFR突变阴性或状态未知，应首选化疗 NCCN EGFR突变患者一线治疗推荐厄洛替尼或阿法替尼(1) 吉非替尼上市的地区，可以替代厄洛替尼 Reck M, et al. Annals of Oncology 25 (Supplement 3): iii27iii39. Azzoli CG, et al. J Clin Oncol 2009; 27(36): 6251-66. NCCN Guideline 2015 V5. ALK基因融合患者的治疗 ESMO ALK基因融合的NSCLC患者在疾病过程中应该使用克唑 替尼治疗 I，A ASCO 无推荐 NCCN ALK基因融合的NSCLC患者可给予克唑替尼治疗 Reck M, et al. Annals of Oncolo