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呼吸机的撤离呼吸机的撤离 同济大学附属上海市第十人民医院同济大学附属上海市第十人民医院 SICU SICU 杨自建杨自建 王启星王启星 1 前言 机械通气（机械通气（mechanical ventilationmechanical ventilation，MVMV）对抢救危）对抢救危 重病患者的生命是至关重要的重病患者的生命是至关重要的 严重的并发症：医院获得性肺炎、气压伤、气道损伤严重的并发症：医院获得性肺炎、气压伤、气道损伤 、长时间镇静治疗等、长时间镇静治疗等 MVMV的合并症及长时间的合并症及长时间MVMV带来的巨大人力、财力、物带来的巨大人力、财力、物 力的消耗力的消耗 脱机过早可能导致误吸、低氧血症、严重心血管并发脱机过早可能导致误吸、低氧血症、严重心血管并发 症、呼吸肌疲劳、再次插管及其相关的缺氧性脑损伤症、呼吸肌疲劳、再次插管及其相关的缺氧性脑损伤 、甚至呼吸心跳停止等不良后果、甚至呼吸心跳停止等不良后果 存在困难气管插管可能的患者更应该谨慎脱机拔管存在困难气管插管可能的患者更应该谨慎脱机拔管 2 脱机定义脱机定义 Weaning原意为“使断奶，使丢弃，使断念” 在机械通气中，专指脱机，即机械通气患者呼 吸机的撤离的过程 包括停止呼吸机应用及拔除气管插管两个步骤 占机械通气总时间40%左右 3 脱机的分类脱机的分类 20072007年欧洲呼吸协会建议按照机械通气持续时间及脱机的难年欧洲呼吸协会建议按照机械通气持续时间及脱机的难 易程度把脱机的方式分为易程度把脱机的方式分为3 3大类：大类： 1 1、简单脱机（、简单脱机（Simple weaningSimple weaning）：患者从最初的脱机准备到脱）：患者从最初的脱机准备到脱 机，一次完成。这类患者大约暂机，一次完成。这类患者大约暂6969左右，预后好，左右，预后好， ICUICU内死亡内死亡 率率5 5左右，院内死亡率左右，院内死亡率1212 2 2、困难脱机（、困难脱机（Difficult weaningDifficult weaning）：包括需要）：包括需要2 23 3次自主呼吸次自主呼吸 试验或需要长达试验或需要长达7 7天才成功脱机的患者天才成功脱机的患者 3 3、延迟脱机（、延迟脱机（Prolonged weaningProlonged weaning）：包括需要）：包括需要3 3次以上自主呼次以上自主呼 吸试验或需要长达吸试验或需要长达7 7天以上才成功脱机的患者天以上才成功脱机的患者 困难脱机、延迟脱机合起来占困难脱机、延迟脱机合起来占3131，ICUICU内死亡率达到内死亡率达到2525左左 右。掌握脱机的定义更加方面学术交流右。掌握脱机的定义更加方面学术交流 4 生理储备生理储备 简单脱机简单脱机 困难脱机困难脱机 延长脱机延长脱机 生命进程 基本生命线 5 机械通气的过程机械通气的过程 6 脱机条件脱机条件 进行机械通气 24小时后，如果患者的生命体征稳定，就 应该考虑是否有脱机的可能性，必须对患者进行脱机的 评估 如果患者有自主通气、氧合、保护气道的能力，可以考 虑实施脱机计划 脱机一般包括以下2个步骤即脱机评估、进行自主脱机 试验 7 脱机的基本条件脱机的基本条件 呼吸衰竭的诱因和行机械通气的原因已经解决或显著改善 停用镇静、肌松等麻醉药物，患者具有充分的咳痰能力以及气道保护能力；呼吸道分泌物减 少，吸痰间隔大于2小时 神志恢复至正常状态,GSC大于13分 生命体征相对平稳： A. 血液循环系统稳定：心率小于140次收缩压介于90160 mmHg；血管活性药物很少。 B. 呼吸系统功能稳定： 呼吸频率小于35次/分；最大吸气压力2025 cmH2O；潮气量 大于5ml/Kg； 肺活量大于10ml/Kg；浅快呼吸指数小于105次/分；PEEP小于510 cmH2O ；在吸入氧浓度低于40的情况下，氧饱和度大于90，PaO2/FiO2 大于150mmHg；pH 7.35，PaCO2达缓解期水平；分钟通气量小于15 L/分 无电解质、代谢功能紊乱和酸碱失衡：无低血磷、无低血钙、无低血镁；无严重酸中毒、无 碱中毒等内环境紊乱；血红蛋白大于80100G/L 无发热 全身营养状况改善 睡眠质量良好 患者满足以上客观标准，同时疾病已经处于恢复期，医务人员考虑有脱机可能且患者有充分 的咳痰能力这些主观标准，可以考虑进行脱机试验。 8 呼吸能力与呼吸负荷呼吸能力与呼吸负荷 脱机失败主要的原因是无或者不恰当的评价了呼吸储呼吸储 备与负荷的关系备与负荷的关系 9 预测脱机的其他指标及其意义预测脱机的其他指标及其意义 最大吸气压（Maximual Inspiratory Pressure,MIP） 气道闭合压（P0.1） 肺活量(Vital Capacity,VC ) 分钟最大通气量（Maximal voluntary ventilation, MVV） 呼吸系统的顺应性与气道阻力呼吸系统的顺应性与气道阻力 呼吸功呼吸功 生理死腔生理死腔/ /潮气量潮气量(V(V D D /V/V T T ) ) 浅快呼吸指数（Rapid Shallow Breathing Index，RSBI） 10 最大吸气压最大吸气压 （MaximualMaximual InspiratoryInspiratory Pressure,MIPPressure,MIP） 指在残气位或功能残气位，气道阻 断时，用最大努力吸气能产生的最大 吸气口腔负压。反映全部吸气肌的综 合吸气力量。 其测定值与肺容积有关，因呼吸系统 弹性回缩力的影响，在残气位测定的 MIP较功能残气位测值偏高 清醒、配合的患者 11 气道闭合压（气道闭合压（P P0.1 0.1） ） 指平静呼吸时，在吸气开始的0.1秒，阻断气流，在口 腔内产生的负压，也称口腔阻断压 因意识对气流阻断的反应至少有0.15秒的延迟，故 P0.1不受意识的影响，此外在功能残气位阻断吸气， 此时呼吸肌处于等长收缩，吸气流量为零，且无容量 变化，不受气道阻力和胸肺顺应性的影响 因此P0.1是反映呼吸中枢吸气驱动的良好指标 P0.16cmH20可能预测 脱机失败，主要原因在于COPD患者呼吸驱动过高， 除了对CO2的敏感性降低以外，常消耗大量的能量， 易导致呼吸肌的疲劳 12 气道闭合压（气道闭合压（P P0.1 0.1） ） P0.1 0.1与膈神经及膈肌电图的改变 呈线性相关，是反映呼吸中枢 兴奋性的常用手段。正常值： 24cmH20 P0.1 0.1增高原因 a、呼吸肌机械负荷过重，呼吸 中枢代偿性活动增强 b、呼吸肌功能未完全恢复，产 生一定收缩力需较大的中枢驱 动 13 肺活量肺活量 (Vital (Vital Capacity,VCCapacity,VC ) ) VC的测定不涉及时间因素 当肺弹性回缩力降低或气道阻力增加时，肺的充盈与 排空时间增加，如果不限制呼气时间，病人可以缓慢 地呼出所有吸入的气体，测得的VC仍然可以正常；但 此时用力呼气量和用力肺活量（Forced Vital Capacity，FVC）则已明显异常 正常人快速用力呼气与缓慢呼气时所测的VC相近；但 COPD患者用力呼气时，对气道动态挤压作用加大， 使小气道提前关闭，余气量(RV)增大，所以FVC低于 VC14 分钟最大通气量分钟最大通气量 （Maximal voluntary ventilation, MVVMaximal voluntary ventilation, MVV） 单位时间内呼吸系统发挥最大潜力时，所能达到的通单位时间内呼吸系统发挥最大潜力时，所能达到的通 气量气量 最快、最深地呼吸最快、最深地呼吸1515秒，将秒，将1515秒内呼出气的容积乘以秒内呼出气的容积乘以4 4 ，即得每分，即得每分MVVMVV MVVMVV反映肺通气的储备能力，如反映肺通气的储备能力，如MVVMVV受限，人体则不能受限，人体则不能 胜任较强的体力活动胜任较强的体力活动 MVVMVV与与FEV1FEV1相关，故可用相关，故可用FEV1FEV1来估计来估计MVVMVV： MVV=FEV135MVV=FEV135 MVVMVV高度依赖于呼吸肌的力度，因此被试者的合作程度高度依赖于呼吸肌的力度，因此被试者的合作程度 能影响测定结果，这也是能影响测定结果，这也是MVVMVV变异大的原因之一。通常变异大的原因之一。通常 经休息后重复测定三次，选其中最大值。降低肺或胸经休息后重复测定三次，选其中最大值。降低肺或胸 廓顺应性，降低呼吸肌收缩力或增加气道阻力，均可廓顺应性，降低呼吸肌收缩力或增加气道阻力，均可 减小减小MVVMVV 15 预测开胸术后并发症最有意义的单项指标是术后预 计FEV1% (PPO-FEV1%) 其计算公式如下 PPO-FEV1%=术前FEV1%(1-切除的功能性肺组织所 占的百分数) 要求PPO-FEV1至少大于800ml或大于预计值的33% 术后肺功能预测 16 气道阻力气道阻力 指呼吸时气流在气道内流动时产 生的粘性阻力，是在呼吸过程中 ，空气流经呼吸道与气道内壁之 间发生摩擦造成的。正常气道阻 力5 cmH2O.L.s-1 脱机后呼吸道正压降低,PEEP对 气道开放的支持降低,气道半径减 少,缺乏压力支持，缺乏气道自动 补偿 拔除气管插管后，由于气道痰液 清除降低，喉头水肿，气道阻力 增加 17 顺应性顺应性 包括动态顺应性与静态顺应性，肺顺应性包括动态顺应性与静态顺应性，肺顺应性 是静态特征是静态特征P P1/C1/CV VRVRV，测定静态，测定静态 肺顺应性需要了解跨肺压，后者受呼吸肌肺顺应性需要了解跨肺压，后者受呼吸肌 活动影响，在测定时有诸多不便。因此，活动影响，在测定时有诸多不便。因此， 常采用动态测定法来了解肺顺应性。常采用动态测定法来了解肺顺应性。 呼吸系统正常顺应性为呼吸系统正常顺应性为0.06-0.1 L. 0.06-0.1 L. L.cmHL.cmH 2 2 OO-1 -1; ;一般顺应性低于 一般顺应性低于0.025 0.025 L.cmHL.cmH 2 2 OO-1 -1时脱机较困难。 时脱机较困难。 脱机或拔管后由于胸腔负压降低，回心血脱机或拔管后由于胸腔负压降低，回心血 量增加，心脏收缩时克服胸腔负压增加等量增加，心脏收缩时克服胸腔负压增加等 导致心脏收缩负荷增加，心室收缩末期容导致心脏收缩负荷增加，心室收缩末期容 积增加，肺水增加，顺应性降低积增加，肺水增加，顺应性降低 dPpl=PEEP*CL/CL+CW 18 呼吸功呼吸功（WOBpWOBp） 呼吸功呼吸功（WOBpWOBp）指自主呼吸或辅助呼吸时，呼吸肌指自主呼吸或辅助呼吸时，呼吸肌 运动维持潮气量所做的功。通过记录食管压力运动维持潮气量所做的功。通过记录食管压力- -容积环容积环 （P-VP-V环），可计算呼吸功。正常值：环），可计算呼吸功。正常值：0.30.6J/L0.30.6J/L 主要反映呼吸负荷主要反映呼吸负荷 WOBpWOBp增高的常见原因：增高的常见原因： （1 1）气道阻力气道阻力 （2 2）肺顺应性）肺顺应性 （3 3）内源性）内源性PEEPPEEP （4 4）呼吸机管道及气管插管阻力过高等呼吸机管道及气管插管阻力过高等 dPpl=PEEP*CL/CL+CW 19 WOBpWOBp的临床意义的临床意义 WOBpWOBp 0.75J/L0.75J/L，可导致呼吸肌疲劳可导致呼吸肌疲劳 WOBpWOBp 1.25J/L1.25J/L是导致严重呼吸肌疲劳的高负荷是导致严重呼吸肌疲劳的高负荷 WOBpWOBp的测定方法直接影响其准确性的测定方法直接影响其准确性 20 生理死腔生理死腔/ /潮气量潮气量 (VD/VT)(VD/VT) 正常值正常值0.6VD/VT0.6预计脱机困预计脱机困 难难 50cmH2O 30cmH2O PEEP PEEPi 21 浅快呼吸指数浅快呼吸指数 （Rapid Shallow Breathing IndexRapid Shallow Breathing Index，RSBIRSBI） 是自主呼吸频率与潮气量的比值，该指标反映了呼吸是自主呼吸频率与潮气量的比值，该指标反映了呼吸 衰竭和撤机失败时常见的呼吸浅快现象衰竭和撤机失败时常见的呼吸浅快现象 通常以通常以RSBI105RSBI105次次minmin 1 1L L 1 1为脱机标准，因 为脱机标准，因RSBIRSBI 容易测定，无需病人配合，连续测定可动态评价呼吸容易测定，无需病人配合，连续测定可动态评价呼吸 功能变化，故临床实际应用价值较大功能变化，故临床实际应用价值较大 22 浅快呼吸指数浅快呼吸指数 （Rapid Shallow Breathing IndexRapid Shallow Breathing Index，RSBIRSBI） YangYang和和TobinTobin于于19901990年提出，年提出， f/VTf/VT7070岁撤岁撤 机过程连续检测机过程连续检测f/VTf/VT值得出：值得出： f/VT f/VT 90%, PaO2/FiO2200) 呼吸能力：呼吸频率是否小于35次/分 心血管能力：心率血压90 mmHg 血液携氧能力：血红蛋白 80-100 g/L 氧耗增加的因素：体温小于38o C 25 假性脱机困难假性脱机困难 由于通气参数设置不合理导致的呼吸功增加，如果按 照脱机标准不能进行脱机，经过调解后可以成功脱机 潮气量、气道压、吸气时间、通气频率、吸气峰流速 、触发灵敏度设置不合理；呼吸机吸气阀反应时间长 等都可以导致假性脱机困难 最为常见的、最容易忽视的是吸气峰流速的设置过低 。在T-管试验中，如果应用湿热交换器可以增加死腔 量、增加气道阻力，对呼吸储备低下的困难脱机患者 意义重大 26 脱机时病理生理变化及处理脱机时病理生理变化及处理 对脱机过程中病理生理的正确理解有助于防范脱机相对脱机过程中病理生理的正确理解有助于防范脱机相 关并发症。系统查询、处理导致脱机困难的可逆的因关并发症。系统查询、处理导致脱机困难的可逆的因 素：素： 1 1）呼吸系统负荷）呼吸系统负荷 2 2）心血管系统负荷）心血管系统负荷 3 3）危重症相关的神经肌肉异常）危重症相关的神经肌肉异常 4 4）神经系统因素）神经系统因素 5 5）代谢及内分泌方面因素等）代谢及内分泌方面因素等 27 呼吸系统呼吸系统 气道阻力气道阻力 顺应性顺应性 内源性内源性PEEPPEEP 死腔量与分钟通死腔量与分钟通 气量气量 28 呼吸系统呼吸系统 气道阻力气道阻力 顺应性顺应性 内源性内源性PEEPPEEP 通气通气血流比血流比 死腔量与分钟通气死腔量与分钟通气 量量 29 气道阻力气道阻力 指呼吸时气流在气道内流动时产生的粘性阻力，是在呼吸过程中 ，空气流经呼吸道与气道内壁之间发生摩擦造成的。正常气道阻 力5 cmH2O.L.s-1 脱机后呼吸道正压降低,PEEP对气道开放的支持降低,气道半径减 少,缺乏压力支持，缺乏气道自动补偿 拔除气管插管后，由于气道痰液清除降低，喉头水肿，气道阻力 增加 30 内源性内源性PEEPPEEP 脱机后，由于气道阻力增加，脱机后，由于气道阻力增加， 呼吸频率加快，呼气时间缩短呼吸频率加快，呼气时间缩短 ，导致气体陷闭，肺过渡膨胀，导致气体陷闭，肺过渡膨胀 ，内源性，内源性PEEPPEEP产生，患者吸气产生，患者吸气 做功增加做功增加 也正是由于也正是由于PEEPPEEP的增加回心血的增加回心血 流降低心脏前负荷降低，心输流降低心脏前负荷降低，心输 出量可能降低出量可能降低 内源性内源性PEEPPEEP是导致脱机困难的是导致脱机困难的 重要原因重要原因 PRESSUREPRESSURE VOLUMEVOLUME 31 顺应性顺应性 包括动态顺应性与静态顺应性，肺顺应性是静态特征包括动态顺应性与静态顺应性，肺顺应性是静态特征P P 1/C1/CV VRVRV，测定静态肺顺应性需要了解跨肺压，测定静态肺顺应性需要了解跨肺压 ，后者受呼吸肌活动影响，在测定时有诸多不便。因，后者受呼吸肌活动影响，在测定时有诸多不便。因 此，常采用动态测定法来了解肺顺应性。此，常采用动态测定法来了解肺顺应性。 呼吸系统正常顺应性为呼吸系统正常顺应性为0.06-0.1/L.cmH2O-1;0.06-0.1/L.cmH2O-1;一般顺应一般顺应 性低于性低于0.025/L.cmH2O-10.025/L.cmH2O-1时时 脱机较困难。脱机或拔管后由于胸腔负压降低，回心脱机较困难。脱机或拔管后由于胸腔负压降低，回心 血量增加，心脏收缩时克服胸腔负压增加等导致心脏血量增加，心脏收缩时克服胸腔负压增加等导致心脏 收缩负荷增加，心室收缩末期容积增加，肺水增加，收缩负荷增加，心室收缩末期容积增加，肺水增加， 顺应性降低顺应性降低 32 Functional shunt and Anatomic shunting 解剖分流与功能分流 Anatomic shunting 解剖分流解剖分流 No blood gas exchange 无气体交换无气体交换 Applying O2 cant increase PaO2 吸氧不能改善氧合吸氧不能改善氧合 Functional shuntingFunctional shunting 功能分功能分 流流 blood gas exchange decreaseblood gas exchange decrease 气体交换降低气体交换降低 Applying Applying OO2 2 can increase can increase PaOPaO 2 2 吸氧能改善氧合吸氧能改善氧合 33 死腔量与分钟通气量死腔量与分钟通气量 脱机时，由于可能存在阻力增加，顺应性降低，呼吸 频率可能增加，如果分钟通气量相对不变，则分钟死 腔通气量增加，呼吸功增加 气管切开封堵后患者死腔通气量将明显上升 34 心血管系统心血管系统 前负荷、后负荷：前负荷、后负荷： 舒张功能：舒张功能： 心率、心脏收缩力心率、心脏收缩力 心律失常心律失常 35 前负荷、后负荷前负荷、后负荷 脱机后胸腔负压增加，回心血量增加，心脏收缩前负荷增脱机后胸腔负压增加，回心血量增加，心脏收缩前负荷增 加加 胸腔负压增加，心脏收缩必须克服更高的胸腔负压胸腔负压增加，心脏收缩必须克服更高的胸腔负压 交感活性增加，外周血管阻力增加交感活性增加，外周血管阻力增加 这些因素共同作用，使心脏收缩后负荷增加这些因素共同作用，使心脏收缩后负荷增加 内源性内源性PEEPPEEP存在可以压迫肺血管系统，导致肺动脉高压存在可以压迫肺血管系统，导致肺动脉高压 ，右心收缩后负荷增加。，右心收缩后负荷增加。 36 舒张功能舒张功能 心率增加，心功能不全，缺血性心肌等因素皆可以降心率增加，心功能不全，缺血性心肌等因素皆可以降 低心脏舒张功能低心脏舒张功能 37 心率、心脏收缩力心率、心脏收缩力 脱机导致交感活性增加，心率增加，心脏收缩力增加脱机导致交感活性增加，心率增加，心脏收缩力增加 以上因素综合作用，导致患者心肌耗氧量明显增加，对存在基础以上因素综合作用，导致患者心肌耗氧量明显增加，对存在基础 性缺血性心脏病的患者，可以诱发缺血性心脏病甚至心肌梗死的性缺血性心脏病的患者，可以诱发缺血性心脏病甚至心肌梗死的 发生发生 脱机过程中可以发生心功能不全脱机过程中可以发生心功能不全 老年患者特别是晚期糖尿病患者，由于周围性神经炎等因素的影老年患者特别是晚期糖尿病患者，由于周围性神经炎等因素的影 响，发生心肌梗死后往往缺乏相应症状，称之为隐匿性心肌梗死响，发生心肌梗死后往往缺乏相应症状，称之为隐匿性心肌梗死 ，可能主要表现为心功能不全，可能主要表现为心功能不全 是延迟脱机的主要原因。脱机过程中心脏及肺脏的变化相互影响是延迟脱机的主要原因。脱机过程中心脏及肺脏的变化相互影响 ，对脱机更加不利，对脱机更加不利 38 心律失常心律失常 ( (disarrhythmiadisarrhythmia) ) 脱机相关性心律失常脱机相关性心律失常 其他脱机措施相关性心律失常其他脱机措施相关性心律失常 39 神经肌肉系统神经肌肉系统 呼吸运动依赖于中枢驱动，神经肌肉完整。任何过程 异常皆可影响外呼吸的正常进行 1) 中枢驱动： 2) 周围神经疾病： 3)危重病相关性神经肌肉异常： 重病相关性神经炎， 危重病相关性肌炎发生率约50-100%,程度不等，可以 通过肌电图，肌肉活检进行诊断，主要由高血糖、多 脏器功能不全、激素应用、长期机械通气等引起。通 常持续约数星期，逐渐好转，是导致脱机困难的主要 因素 Glasgow coma score Glasgow coma score 4 4的稳定脑损伤患者拔管后再插的稳定脑损伤患者拔管后再插 管的几率是管的几率是 (9%) (9%) 40 心理因素心理因素 谵妄：或称之为急性脑功能异常，主要由药物、疼痛谵妄：或称之为急性脑功能异常，主要由药物、疼痛 、睡眠障碍、缺氧、贫血、感染等因素引起，发生率、睡眠障碍、缺氧、贫血、感染等因素引起，发生率 约约22228888 焦虑与抑郁：长期进行机械通气的患者容易对呼吸机焦虑与抑郁：长期进行机械通气的患者容易对呼吸机 产生精神依赖，脱机可以直接导致患者焦虑产生精神依赖，脱机可以直接导致患者焦虑 睡眠障碍可能使脱机中呼吸功增加睡眠障碍可能使脱机中呼吸功增加 脱机中出现的心律失常可能加重焦虑抑郁脱机中出现的心律失常可能加重焦虑抑郁 41 代谢与内分泌、电介质异常代谢与内分泌、电介质异常 低磷血症、低镁血症、低钙血症、低钾血症等可能导低磷血症、低镁血症、低钙血症、低钾血症等可能导 致肌肉无力，不利脱机致肌肉无力，不利脱机 代谢性碱中毒可能直接抑制中枢驱动代谢性碱中毒可能直接抑制中枢驱动 甲状腺功能低下可以导致肌肉无力甲状腺功能低下可以导致肌肉无力 肾上腺功能不全可以导致困难脱机肾上腺功能不全可以导致困难脱机 类固醇激素应用可以导致肌肉萎缩，诱导高血糖，同类固醇激素应用可以导致肌肉萎缩，诱导高血糖，同 样不利于脱机样不利于脱机 42 营养因素营养因素 体重：体重： 体重过高患者呼吸系统顺应性降低，呼吸功体重过高患者呼吸系统顺应性降低，呼吸功 增加增加 高热卡摄入：高热卡摄入：高热卡增加呼吸系统的做功高热卡增加呼吸系统的做功 营养不良：营养不良： 危重患者危重患者4.7%4.7%发生营养不良，伴有肌肉发生营养不良，伴有肌肉 重量重量 减轻，减轻， 呼吸力量降低，不利脱机呼吸力量降低，不利脱机 低热卡摄入：低热卡摄入：低热卡摄入降低肌肉的收缩力，不利脱低热卡摄入降低肌肉的收缩力，不利脱 机机 贫血贫血: : 贫血患者为了心脏做功增加，严重时可以诱发贫血患者为了心脏做功增加，严重时可以诱发 心功能心功能 不全，脱机患者血红蛋白水平应维持在不全，脱机患者血红蛋白水平应维持在10g/L,10g/L, 可以降低呼吸功能，利于脱机可以降低呼吸功能，利于脱机 43 脱机方法 44 脱机的时间选择脱机的时间选择 晚半天脱机：晚半天脱机：可能主要与机体在上午内分泌代谢活动可能主要与机体在上午内分泌代谢活动 活跃，通气需求增加，不利脱机活跃，通气需求增加，不利脱机 上午脱机：上午脱机：患者经过夜间充分休息上午精力充沛，而患者经过夜间充分休息上午精力充沛，而 且上午在班医务人员多，有利于保障患者安全且上午在班医务人员多，有利于保障患者安全 45 常规通气模式常规通气模式 患者从实施机械通气到脱机经过一系列过程：最初机械通气、考虑有无脱机的可 能、脱机评估、脱机试验、拔管、甚至再次插管，这个过程可能涉及不同的通气 方法、通气模式。最初通气往往采取容量控制、压力控制或SIMV模式，脱机时首 先把氧浓度降低到60%以下。大部分择期手术患者由于肺功能正常，可以从控制 模式直接脱机、拔管；其他机械通气的患者往往合并心肺功能异常，严重感染等 一般不宜直接从控制模式通气直接进行脱机拔管。可以从控制模式(Control mode)经过部分辅助通气（Partial ventilation support）主见过渡到脱机拔管; 另外，如果从容量控制模式转为压力支持模式SIMV意义不如从容量控制模式转为 容量支持模式SIMV。但是目前没有资料证明部分支持通气明显优于T-管试验。不 同的脱机模式理论上可能有各自的适应症，但是就脱机模式而言，医务人员对所 选择模式的驾驭能力是决定脱机成败的主要因素。 46 Controlled mechanical ventilationControlled mechanical ventilation 控制模式进行机械通气可以导致呼吸机萎缩控制模式进行机械通气可以导致呼吸机萎缩 在脱机过程中，如果没有控制模式的支持，容易产生呼吸在脱机过程中，如果没有控制模式的支持，容易产生呼吸 肌疲劳，不利于脱机进行，故有学者主张脱机失败的患者肌疲劳，不利于脱机进行，故有学者主张脱机失败的患者 除积极查巡原因外，经进行辅助除积极查巡原因外，经进行辅助/ /控制模式进行通气以防止控制模式进行通气以防止 呼吸肌疲劳，为再次脱机做准备呼吸肌疲劳，为再次脱机做准备 LAGHILAGHI等发现：等发现： 虽然自主呼吸呼吸负荷增加，膈肌收缩力减弱，但是并不虽然自主呼吸呼吸负荷增加，膈肌收缩力减弱，但是并不 会发生呼吸肌疲劳会发生呼吸肌疲劳 而且控制通气可能诱发膈肌损伤。而且控制通气可能诱发膈肌损伤。 目前应用控制通气防止目前应用控制通气防止T T管试验后呼吸肌疲劳为多数医管试验后呼吸肌疲劳为多数医 务人员接受务人员接受 SBTSBT联合辅助联合辅助/ /控制通气适用于控制通气适用于COPD以及其他伴有呼吸肌 疲劳的慢性肺病患者 47 Synchronized Synchronized intermintentintermintent mandatory mandatory ventilation,SIMVventilation,SIMV 应用同步间歇指令通气进行脱机的方法包括逐渐降低指令通气的频率，应用同步间歇指令通气进行脱机的方法包括逐渐降低指令通气的频率， 如果指令通气的频率达到如果指令通气的频率达到4 4次次/ /分，脱机试验可能成功分，脱机试验可能成功 SIMVSIMV往往与往往与PSVPSV联合应用，依据不充分联合应用，依据不充分 这种联合模式曾是广为接受为脱机模式这种联合模式曾是广为接受为脱机模式, , 该模式与该模式与T T管及管及PSVPSV相比，是脱机效率最低的模式，应用该模式进行通相比，是脱机效率最低的模式，应用该模式进行通 气，患者氧耗量增加气，患者氧耗量增加 有学者认为该模式适应于心功能不全的患者，因为该模式可以逐步降低有学者认为该模式适应于心功能不全的患者，因为该模式可以逐步降低 控制通气的频率，逐步增加自主呼吸的频率，故可以防止胸腔内压力由控制通气的频率，逐步增加自主呼吸的频率，故可以防止胸腔内压力由 正压骤然转变为负压正压骤然转变为负压 48 Pressure support Pressure support ventilation,PSVventilation,PSV 在脱机中应用一定水平的压力支持可以克服人工气道本身在脱机中应用一定水平的压力支持可以克服人工气道本身 的阻力的阻力 根据既往经验根据既往经验7.5mm7.5mm内经的气管插管需要内经的气管插管需要7 cmH7 cmH 2 2 OO的压的压 力力 气切套管需要气切套管需要3 cmH3 cmH 2 2 OO的压力的压力 小口径的气管插管可能需要小口径的气管插管可能需要10 cmH10 cmH 2 2 OO的压力支持克服管的压力支持克服管 道本身的阻力道本身的阻力 本模式具有逐渐锻炼呼吸肌的优点，更适用于长期进行机本模式具有逐渐锻炼呼吸肌的优点，更适用于长期进行机 械通气的患者（械通气的患者（GOUP 1 AND GROUP 2 GOUP 1 AND GROUP 2 ） 49 Servo-control ventilationServo-control ventilation Adaptive support Adaptive support ventilation(ASVventilation(ASV) and ) and knowledge-based expert system (knowledge-based expert system (SmartcareSmartcare) )这两这两 种模式能够快速适应患者通气需求的变化，能够更早种模式能够快速适应患者通气需求的变化，能够更早 实现脱机实现脱机 与与SIMVSIMV进行比较，进行比较，ASVASV在心脏术后患者能够在较少呼在心脏术后患者能够在较少呼 吸机参数调解，较少进行血气分析的情况下，实现早吸机参数调解，较少进行血气分析的情况下，实现早 脱机脱机 ASVASV与其他模式的比较仍需要进一步观察与其他模式的比较仍需要进一步观察 SmartcareSmartcare 是是 DragerDrager 公司公司EvitaEvita XL XL的专利，呼吸机的专利，呼吸机 根据患者的具体病情（体重相适应的目标潮气量、目根据患者的具体病情（体重相适应的目标潮气量、目 标呼气末二氧化碳），实时调解标呼气末二氧化碳），实时调解PSPS水平，从而实现保水平，从而实现保 障患者安全舒适的前提下早期脱机障患者安全舒适的前提下早期脱机 50 Pinsp RRIMV Pinsp RRIMV Pinsp RRIMV Pinsp RRIMV (Pmax-PEEP)*Cdyn 5 b/min20/RCexp 2*Vd Adaptive Support VentilationAdaptive Support Ventilation 51 Proportional Assist Proportional Assist Ventilation,PAVVentilation,PAV 与与PSV,CPAPPSV,CPAP相比，在氧合、压力时间乘积以及生理参相比，在氧合、压力时间乘积以及生理参 数方面数方面PAVPAV并不具有明显的优势，但是联合并不具有明显的优势，但是联合CPAPCPAP后效后效 果显著。果显著。 52 Automatic Tube Automatic Tube Compensation,ATCCompensation,ATC ATC ATC 主要根据不同类型人工气道在不同流率下，人工主要根据不同类型人工气道在不同流率下，人工 气道两端的压力降低程度为基础，提供相应的压力支气道两端的压力降低程度为基础，提供相应的压力支 持，可以模拟拔管后的通气条件，发挥电子拔管的作持，可以模拟拔管后的通气条件，发挥电子拔管的作 用用 在模拟电子拔管的同时对呼吸力学进行监测在模拟电子拔管的同时对呼吸力学进行监测 如果患者因为应用管径小的气管插管导致脱机失败，如果患者因为应用管径小的气管插管导致脱机失败， 推荐应用推荐应用ATCATC，其他情况下不适用，其他情况下不适用ATCATC 如果人工气道严重阻塞，应用如果人工气道严重阻塞，应用ATCATC也不能有效判断脱也不能有效判断脱 机后气道的通畅性机后气道的通畅性 53 TC,TC,气道阻力与流速的关系气道阻力与流速的关系 54 Continuous positive airway Continuous positive airway pressure,CPAPpressure,CPAP 在自主呼吸试验中在自主呼吸试验中CPAPCPAP可以改善氧合，提高左右心室的性能，可以改善氧合，提高左右心室的性能， 特别适用于脱机过程中并发低氧血症的患者，也有助于防止脱机特别适用于脱机过程中并发低氧血症的患者，也有助于防止脱机 中呼吸肌疲劳中呼吸肌疲劳 55 T T管法（管法（T Tpiecepiece） 指病人完全脱离呼吸机后，通过连接于气管插管或气管切开导管指病人完全脱离呼吸机后，通过连接于气管插管或气管切开导管 的的T T型管进行自主呼吸型管进行自主呼吸 T T型管的一端通过单向活瓣、螺纹管和储气囊与气源相连接，供型管的一端通过单向活瓣、螺纹管和储气囊与气源相连接，供 给经过湿化的空氧混合气体，氧气浓度和气体流量可以调节；另给经过湿化的空氧混合气体，氧气浓度和气体流量可以调节；另 一端为呼出开口，为防止吸气时室内空气通过此开口被夹带进去一端为呼出开口，为防止吸气时室内空气通过此开口被夹带进去 ，在呼出端连接一段螺纹管，起到类似，在呼出端连接一段螺纹管，起到类似“ “储气囊储气囊” ”的作用，防止室的作用，防止室 内空气夹带内空气夹带 能够耐受能够耐受T-T-管试验的患者脱机的成功率高管试验的患者脱机的成功率高 56 T-piece and Pressure support T-piece and Pressure support ventilationventilation T-T-管法及压力支持通气模式目前人为具有相等的脱机成功率，优管法及压力支持通气模式目前人为具有相等的脱机成功率，优 于其他通气模式于其他通气模式 对缺血性心脏病患者，应用对缺血性心脏病患者，应用PSVPSV模式逐渐降低支持力度，可以有模式逐渐降低支持力度，可以有 效防治脱机过程中心肌梗塞的发生效防治脱机过程中心肌梗塞的发生。 57 Noninvasive positive pressure Noninvasive positive pressure ventilation,NIPPVventilation,NIPPV ARDSARDS、心源性肺水肿、心源性肺水肿、COPDCOPD等患者可以首先应用无创通气进行呼等患者可以首先应用无创通气进行呼 吸支持，部分患者可以避免气管插管吸支持，部分患者可以避免气管插管 脱机过程中应用脱机过程中应用NIPPVNIPPV也有助于早期脱机，是序贯脱机的重要的一步也有助于早期脱机，是序贯脱机的重要的一步 部分拔管失败的患者应用部分拔管失败的患者应用NIPPVNIPPV可以避免再次插管可以避免再次插管 但是对发生严重低氧血症的拔管失败患者应用但是对发生严重低氧血症的拔管失败患者应用NIPPV NIPPV 作为拔管失败的作为拔管失败的 补救措施应当谨慎，及时再插管可以避免延迟在插管相关的诸多并发补救措施应当谨慎，及时再插管可以避免延迟在插管相关的诸多并发 症症 对于伴有二氧化碳升高的拔管失败患者，对于伴有二氧化碳升高的拔管失败患者，NIPPVNIPPV往往可以避免再次插往往可以避免再次插 管管 应用应用NIPPVNIPPV继续进行通气不能认为是成功脱机，除非继续进行通气不能认为是成功脱机，除非NIPPVNIPPV不作为急不作为急 性呼吸衰竭治疗的手段性呼吸衰竭治疗的手段 58 现代脱机方案现代脱机方案 程序化脱机 机器脱机（smart care，NAVA ） 59 程序化脱机程序化脱机 自主呼吸试验 (Spontaneous Breathing Trail,SBT） 有创无创序贯通气 60 自主呼吸试验自主呼吸试验 （Spontaneous Breathing Spontaneous Breathing Trail,SBTTrail,SBT） 目前较准确的预测脱机的方法是三分钟目前较准确的预测脱机的方法是三分钟 自主呼吸试验，包括自主呼吸试验，包括: : T-T-管试验管试验 CPAP5cmHCPAP5cmH 2 2 OO试验试验 PS 5-7cmHPS 5-7cmH 2 2 OO试验试验 61 有创无创序贯通气有创无创序贯通气 指急性呼吸衰竭患者行有创机械通气后，在未达到拔管撤机标指急性呼吸衰竭患者行有创机械通气后，在未达到拔管撤机标 准之前即撤离有创通气，继之以无创通气，从而减少有创通气时准之前即撤离有创通气，继之以无创通气，从而减少有创通气时 间，与有创通气相关的并发症也因之减少间，与有创通气相关的并发症也因之减少 实施序贯通气的一个关键是正确把握有创转为无创通气的切换点实施序贯通气的一个关键是正确把握有创转为无创通气的切换点 80809090的的COPDCOPD急性加重是由支气管肺部感染引起的肺部感急性加重是由支气管肺部感染引起的肺部感 染控制窗（染控制窗（Pulmonary Infection Control Window, PICPulmonary Infection Control Window, PIC窗）指窗）指 COPDCOPD急性加重患者建立有创人工气道有效引流痰液并合理应用急性加重患者建立有创人工气道有效引流痰液并合理应用 抗生素后，在有创通气抗生素后，在有创通气6 67 7天时支气管肺部感染多可得到控制天时支气管肺部感染多可得到控制 临床上表现为痰液量减少、粘度变稀、痰色转白、体温下降、白临床上表现为痰液量减少、粘度变稀、痰色转白、体温下降、白 细胞计数降低、胸片上支气管肺部感染影消退，肺部感染得到细胞计数降低、胸片上支气管肺部感染影消退，肺部感染得到 控制的阶段。控制的阶段。 无无NIPPVNIPPV的禁忌症的禁忌症 62 耐受耐受SBTSBT的标准的标准 客观观 RR30-35次/分；RR改变变不50% SpO285-90%；PaO250-60mmHg Vt4ml/kg pH7.32；PaCO2增加10 mmHg HR120-140次/分；HR改变变20% 收缩压缩压 180200mmHg并90mmHg； 血压压改变变20%，不需要升压药压药 主观观 精神状态态的改变变（例如：嗜睡、昏迷、兴奋兴奋 、焦虑虑） 呼吸做功增加的表现现（使用辅辅助呼吸肌，胸腹矛盾呼吸） 出汗 63 机器脱机机器脱机 Smartcare Smartcare：是Drager Evita XL中的智能 化的脱机软件 NAVA 详见机械通气模式章节相关内容 64 SmartcareSmartcare 其控制流程分为三步： 监测潮气量、呼吸频率和呼气末CO2，不断对压力支 持水平进行调节 降低压力支持水平，测试患者是否保持在舒适区域内 以最低的压力支持水平测定病人的耐受力，为最终的 脱机作准备 65 SmartcareSmartcare使用设置和患者信息使用设置和患者信息 设置：设置： 患者范围：体重患者范围：体重1515200kg200kg； 成人和小儿模式下选成人和小儿模式下选CPAP/ASBCPAP/ASB模式模式 激活窒息通气激活窒息通气 体重体重35kg35kg及其以下患者需关闭及其以下患者需关闭ATCATC 激活呼气末激活呼气末CO2CO2和流量监测和流量监测 患者信息：患者信息： 病人体重病人体重 人工气道类型人工气道类型 湿化类型、病史：神经异常或湿化类型、病史：神经异常或COPDCOPD 66 NAVA Neural Adjusted Ventilatory Assist 67 Edi curve 68 脱机评分表脱机评分表 指指标标标标 0 0 1 1 2 2 心率心率不变不变25%25% 25%25% 呼吸呼吸不变不变 25% 25% 25%25% 分分钟钟钟钟通气量通气量不变不变 25% 25% 25%25% 呼吸困呼吸困难难难难/ /焦焦虑虑虑虑无无有时有时显著显著 辅辅辅辅助呼吸肌助呼吸肌应应应应用用无无有时有时显著显著 氧氧饱饱饱饱和度和度不变不变增加氧浓度稳定增加氧浓度稳定增加氧浓度下降增加氧浓度下降 69 脱机评分的应用脱机评分的应用 分分 值值值值措措 施施 02下一次脱机可以增加一倍的时间时间 34下一次脱机时间时间 可增加50 58下一次脱机时间时间 保持一样样 810下一次脱机之前通知相关医生 70 Protocolized flow chart for ventilator discontinuation Neil Neil MacIntyreMacIntyre Chest Chest 2007; 2007; 132;1049-1056132;1049-1056 71 脱机失败脱机失败 72 脱机失败的定义脱机失败的定义 脱机失败：自主呼吸试验失败或者拔管后48小时仍然需 要再次插管 自主呼吸试验失败的标准： 呼吸频率大于35次/分持续1015分钟 呼吸窘迫心率高于基础心率20次/分 明显的烦躁、焦虑 大汗 PH 小于7.32 辅助呼吸肌参与呼吸 拔管失败标准： 拔管后48小时仍然需要再次插管 在这种情况下，把脱机作为一次呼吸锻炼而不是 脱机失败可能更有利于整个脱机过程的实施 73 拔管失败的定义拔管失败的定义 定义：拔管失败指在拔除气管插管后24-72小时，患者 仍需要再次插管进行呼吸支持 多是因为自主呼吸试验的传统监测指标不足以发现呼 吸负荷-呼吸能力的不平衡 拔管后的呼吸功超过T-管试验时的呼吸功 74 拔管失败拔管失败的指标的指标 呼吸频率大于呼吸频率大于2525次次/ / 分持续分持续2 2小时小时 心率大于心率大于140140次次/ / 分或者持续升高分或者持续升高/ /降低超过基础心率的降低超过基础心率的 20%20% 临床上出现呼吸肌疲劳的临床体征临床上出现呼吸肌疲劳的临床体征 SaOSaO 2 2 90%; PaO90%; PaO 2 2 80 mmHg on FIO80 mmHg on FIO 2 2