《发热心悸少尿》PPT课件.ppt

发热、心悸、少尿发热、心悸、少尿 急诊医学 章节特点章节特点 l l抽象、形象展示少抽象、形象展示少 l l疾病最常见的临床表现疾病最常见的临床表现 l l最能体现急诊医学的思维方法最能体现急诊医学的思维方法 最难教学最难教学很有特色很有特色授之以渔授之以渔 急诊医学的知识体系急诊医学的知识体系 注重整体观念注重整体观念 知识面宽，纵深短知识面宽，纵深短 要有扎实的基础要有扎实的基础 核心是鉴别诊断核心是鉴别诊断 思维和学习方法思维和学习方法 善于发现、分析、解决问题善于发现、分析、解决问题 去粗取精、去伪存真，透过现象看本质去粗取精、去伪存真，透过现象看本质 尊重事实、客观分析，拒绝先入为主尊重事实、客观分析，拒绝先入为主 冷静、果断、遵循原则冷静、果断、遵循原则 学以致用，理论联系实际学以致用，理论联系实际 急则治其标，缓则治其本急则治其标，缓则治其本 细节决定成败细节决定成败 第一部分第一部分 发发 热热 一、相关概念一、相关概念 相关链接相关链接-人体正常体温范围人体正常体温范围 1919世纪，世纪，Carl Carl ReinhoidReinhoid August August WunderlichWunderlich对对2500025000人人 进行了近进行了近100100万次的腋温测量：万次的腋温测量：平均体温平均体温37.0 37.0 ，波动范围，波动范围 36.236.237.537.5 。早晨。早晨6 6点最低，下午点最低，下午4 46 6点最高点最高 发热发热（feverfever） 机体在内、外机体在内、外致热源致热源的作用下或由各种病的作用下或由各种病 因导致因导致体温调节中枢体温调节中枢功能障碍，体温超出正常功能障碍，体温超出正常 范围，范围，口腔温度口腔温度37.337.3、直肠温度、直肠温度37.637.6 人体体温正常变异人体体温正常变异 性别差异性别差异 女性比男性高女性比男性高0.30.3 经期降低经期降低0.2-0.50.2-0.5，排卵、妊娠早期轻度升高，排卵、妊娠早期轻度升高 年龄差异年龄差异 每增加每增加1010岁体温下降岁体温下降0.050.05 儿童昼夜体温差别可大于儿童昼夜体温差别可大于11 测温部位差异测温部位差异 直肠直肠口腔口腔0.3-0.50.3-0.5，口腔，口腔腋下腋下0.2-0.40.2-0.4 二、病二、病 因因 感染性感染性 非感染性非感染性 常见引起发热的疾病总体分类常见引起发热的疾病总体分类 发热性质发热性质 病病 因因 疾疾 病病 各种病原体（细菌、病毒、各种病原体（细菌、病毒、 急性、慢性全身或局灶感染急性、慢性全身或局灶感染 感染性感染性 支原体、衣原体、螺旋体、支原体、衣原体、螺旋体、 发热发热 立克次体和寄生虫等）立克次体和寄生虫等） 血液病血液病 淋巴瘤、恶组、噬血细胞综合征、淋巴瘤、恶组、噬血细胞综合征、 白血病等白血病等 风湿热、药物热、风湿热、药物热、SLESLE、皮肌炎、皮肌炎、 变态反应及结缔组织病变态反应及结缔组织病 多肌炎、结节性多动脉炎、结节性多肌炎、结节性多动脉炎、结节性 脂膜炎、成人脂膜炎、成人StillStill病等病等 实体肿瘤实体肿瘤 肾癌、肾上腺癌、肝癌、肺癌等肾癌、肾上腺癌、肝癌、肺癌等 理化损伤理化损伤 热射病、大的手术、创伤及烧伤等热射病、大的手术、创伤及烧伤等 神经源性发热神经源性发热 脑出血、脑干伤、植物神经功能紊脑出血、脑干伤、植物神经功能紊 乱等乱等 其其 他他 甲亢、内脏血管梗塞、组织坏死、痛风甲亢、内脏血管梗塞、组织坏死、痛风 非 感 染 性 发 热 感染、肿瘤、结缔组织病最常见感染、肿瘤、结缔组织病最常见 产热器官 安静时：骨骼肌、肝脏 运动或有疾病伴发热时：骨骼肌为主 散热器官 直接导致 发 热 甲亢、剧烈运动、惊厥、癫痫持续状态等 主要是皮肤（对流、辐射、传导、蒸发） 广泛的皮肤病变、心力衰竭等 三、发热的机理三、发热的机理 下丘脑 前 部 后 部 密集的温觉感受器 少数冷觉感受器 刺刺 激激 散热反应 产热反应 神经“情报”整合处理的部位 体温调节中枢体温调节中枢 人体大部分发热均与人体大部分发热均与致热原（致热原（pyrogenepyrogene） 作用于体温调节中枢有关作用于体温调节中枢有关 调定点（调定点（set pointset point）学说）学说 外源性致热原外源性致热原：LPSLPS、病毒、支原体、衣原体、立克、病毒、支原体、衣原体、立克 次体、螺旋体、细菌及其毒素、真菌、原虫、抗原次体、螺旋体、细菌及其毒素、真菌、原虫、抗原- -抗体复合抗体复合 物、致热类固醇（如尿睾酮）、尿酸结晶物、致热类固醇（如尿睾酮）、尿酸结晶 内源性致热原内源性致热原：IL-1IL-1、IL-6IL-6、IFN-IFN-、IFN-IFN-、TNFTNF 四、四、 临床表现临床表现 （一）热度（一）热度 低热低热 ： 37.337.33838 中等度热：中等度热： 38.138.13939 高热：高热： 39.139.14141 超高热：超高热： 4141以上以上 （二）热程（二）热程 急性发热急性发热: : 病程病程2 2周周以内以内 包括急性感染性发热、急性非感染性包括急性感染性发热、急性非感染性 发热、原因不明的急性发热发热、原因不明的急性发热 2.2.长期发热长期发热: 2-3: 2-3周以上周以上 包括病因明确的慢性发热、长期不明包括病因明确的慢性发热、长期不明 原因发热原因发热(FUO)(FUO) （三）（三）热型热型(fever type)(fever type) 稽留热稽留热(continued fever)(continued fever) 体温持续于体温持续于39394040，达数日或数，达数日或数 周之久，周之久，2424小时内体温波动不超过小时内体温波动不超过l l 弛张热弛张热(remittent fever)(remittent fever) 体温在体温在2424小时内波动达小时内波动达2 2或更多，或更多， 且均在正常水平以上，又称且均在正常水平以上，又称败血症热型败血症热型 波状热波状热 体温在数日内逐渐上升至高峰，体温在数日内逐渐上升至高峰， 后逐渐下降至常温或微热状态，不久后逐渐下降至常温或微热状态，不久 又再发，呈波浪式起伏又再发，呈波浪式起伏 回归热回归热 高热期与无热期各持续数日，周高热期与无热期各持续数日，周 期性互相交替期性互相交替 热型有时并不可靠热型有时并不可靠! ! 病程中可以多种热型交互存在病程中可以多种热型交互存在 大叶性肺炎并发化脓性胸膜炎时稽留热大叶性肺炎并发化脓性胸膜炎时稽留热弛张热弛张热 2. 2. 抗菌药、解热药、激素使热型不典型抗菌药、解热药、激素使热型不典型 3. 3. 热型还与个体反应有关热型还与个体反应有关 老年休克型肺炎老年休克型肺炎 （四）发热时相及特点（四）发热时相及特点 体温上升期体温上升期 高温持续期高温持续期 体温下降期体温下降期 五、诊断和鉴别诊断五、诊断和鉴别诊断 （一）病史（一）病史 病程、热程、热度病程、热程、热度 时间与快慢时间与快慢 热型热型 伴随症状伴随症状 用药情况用药情况 流行病学史流行病学史 （二）体格检查（二）体格检查 生命体征生命体征 头颈部头颈部 心肺、腹部心肺、腹部 皮肤、四肢皮肤、四肢 （三）辅助检查（三）辅助检查 首要检查首要检查-三大常规三大常规 常用检查常用检查-胸片、腹部超声、心电图胸片、腹部超声、心电图 特殊检查特殊检查-血清标志物、抗体、血、血清标志物、抗体、血、 尿、痰培养、胸、腹、腰穿尿、痰培养、胸、腹、腰穿 CTCT、MRIMRI （四）鉴别诊断（四）鉴别诊断 l l去伪存真，透过现象看本质去伪存真，透过现象看本质 l l客观分析，拒绝先入为主客观分析，拒绝先入为主 l l“ “有的放矢、重复有的放矢、重复” ”原则原则 六、急诊处理六、急诊处理 快速评估快速评估 急则治其标，缓则治其本急则治其标，缓则治其本 （病因治疗、对症支持治疗）（病因治疗、对症支持治疗） 遵流程和原则诊治遵流程和原则诊治 急诊常用退热手段急诊常用退热手段 物理降温物理降温 药物降温药物降温 非甾体类解热镇痛药非甾体类解热镇痛药 肾上腺糖皮质激素肾上腺糖皮质激素 冬眠合剂冬眠合剂 中药、中成药中药、中成药 3.3. 针刺、指压穴位针刺、指压穴位 退热治疗的注意事项退热治疗的注意事项 严格掌握退热治疗的指征严格掌握退热治疗的指征 要有效控制原发病，标本兼治要有效控制原发病，标本兼治 注意补充体液，保证有效循环血量同注意补充体液，保证有效循环血量同 时兼顾心功能时兼顾心功能 注意电解质和酸碱平衡注意电解质和酸碱平衡 特殊人群特殊对待特殊人群特殊对待（老人、儿童、孕妇（老人、儿童、孕妇 ） 课堂讨论课堂讨论 测量体温需多长时间？测量体温需多长时间？ 什么部位测得的体温最可靠？什么部位测得的体温最可靠？ 40.340.3病情重、病情重、 35.335.3病情轻对吗病情轻对吗？ 傍晚踢球后舌下测温傍晚踢球后舌下测温37.537.5，发热吗？，发热吗？ 病案分析病案分析（陈某，男，陈某，男，7272岁岁 ） 2009.5.16.9pm2009.5.16.9pm 主诉主诉：发热伴咳嗽：发热伴咳嗽4 4日。日。现病史现病史：无明显诱因于：无明显诱因于4 4日日 前出现发热、咳嗽，伴寒战、咽痛、头痛及周身前出现发热、咳嗽，伴寒战、咽痛、头痛及周身 酸痛，痰多。未规范治疗。起病来，体温持续于酸痛，痰多。未规范治疗。起病来，体温持续于 39.5-40.639.5-40.6。进食进饮甚少。进食进饮甚少。 PEPE：神志清，精神萎靡，重病容，：神志清，精神萎靡，重病容，T T：39.9 39.9 ， BPBP：85/50mmHg85/50mmHg。咽部充血，双扁桃体不大，。咽部充血，双扁桃体不大， HRHR：125bpm125bpm，律齐，双肺呼吸音粗糙，无干湿，律齐，双肺呼吸音粗糙，无干湿 罗音，腹软，无压痛。罗音，腹软，无压痛。 辅助检查辅助检查：血常规：血常规 WBCWBC、NN 初步诊断初步诊断：急性上呼吸道感染：急性上呼吸道感染 分析分析:1.:1.该病历不足之处？该病历不足之处？2. 2. 还应做何检查？治疗？还应做何检查？治疗？ 第二部分第二部分 心心 悸悸 一、相关概念一、相关概念 心悸心悸（palpitationpalpitation） 主观主观感受到的心脏跳动的不适或心慌感受到的心脏跳动的不适或心慌 “ “跳得快、跳得猛、跳跳停停跳得快、跳得猛、跳跳停停” ” 实质剖析实质剖析 心搏频率、节律、强度的变化；焦虑心搏频率、节律、强度的变化；焦虑 二、发生机理二、发生机理 心脏收缩力增强心脏收缩力增强 生理性生理性 2.2.病理性病理性 心律失常心律失常 1.1.心动过速心动过速 2.2.心动过缓心动过缓 3.3.早搏、房颤早搏、房颤 心脏神经症心脏神经症 三、临床特点和诊断三、临床特点和诊断 器质性心脏病常见于冠心、肺心、器质性心脏病常见于冠心、肺心、 高心、风心、先心、心肌病高心、风心、先心、心肌病 心悸心悸 心电图心电图 有心律失常有心律失常 无心律失常无心律失常 心脏超声、心脏超声、X X线、线、 冠脉造影、多排冠脉造影、多排CTCT有器质性心脏病 有器质性心脏病 无器质性心脏病无器质性心脏病 心肌收缩力增强心肌收缩力增强 焦虑状态焦虑状态 心脏传导系统心脏传导系统 窦房结窦房结 结间束结间束 房室结房室结 希氏束希氏束 左右束支左右束支 浦肯野纤维浦肯野纤维 （一）急诊常见心律失常（一）急诊常见心律失常 窦速、窦缓窦速、窦缓 房早、房速房早、房速 房颤、房扑房颤、房扑 阵发性室上速阵发性室上速 室早、室速室早、室速 心颤、室扑心颤、室扑 房室传导阻滞房室传导阻滞 1.1. P P波消失，代之以小而不规则的波消失，代之以小而不规则的f f波波 2. 2. 心室率极不规则心室率极不规则 3. QRS3. QRS波形态正常或畸形（差传）波形态正常或畸形（差传） 房颤房颤 1.1. P P波消失，代之以锯齿状扑动波（波消失，代之以锯齿状扑动波（F F波波频率频率250250 350bpm350bpm ），扑动波之间的等电线消失），扑动波之间的等电线消失 2.2. 心室率不规则或规则，取决于房室传导比例是心室率不规则或规则，取决于房室传导比例是 否恒定否恒定 3.3. QRSQRS形态正常或畸形（差传）形态正常或畸形（差传） 房扑房扑 3.3. P P波为逆行性（波为逆行性（、aVFaVF倒置），常见不到倒置），常见不到P P 波或逆行波或逆行P P波位于波位于QRSQRS波终末部波终末部 4. 4. 突然发作，常由房早诱发，房早经慢径路下传突然发作，常由房早诱发，房早经慢径路下传 ，产生一个长，产生一个长PRPR间期，随后出现心动过速间期，随后出现心动过速 PSVTPSVT 1.1.心率心率140140 250bpm250bpm，律，律 齐齐 2.QRS2.QRS形态可形态可 正常或畸形正常或畸形 1.1. 提前出现宽大畸形提前出现宽大畸形QRSQRS波，波，QRS0.12QRS0.12， QRSQRS前后前后 无相关的无相关的P P波，继发性波，继发性ST-TST-T改变。完全代偿间期改变。完全代偿间期 2.2. 一般配对间期恒定。二联律、三联律、成对室早一般配对间期恒定。二联律、三联律、成对室早 3.3. 室性并行心律：室性并行心律：(a)(a)配对间期不固定（配对间期不固定（b b）长的两个异）长的两个异 位搏动之间的间期是最短的两个异位搏动间期的整数位搏动之间的间期是最短的两个异位搏动间期的整数 倍（倍（c c）室性融合波）室性融合波 室性并行心律 室性早搏室性早搏 1.1. 3 3个或以上的室早连续出现个或以上的室早连续出现 2.2. QRSQRS宽大畸形，时间宽大畸形，时间0.120.12，继发，继发ST-TST-T改变改变 3.3. 心室率通常为心室率通常为100100250250次次/ /分，整齐分，整齐 4.4. 房室分离房室分离 5.5. 心室夺获和室性融合波心室夺获和室性融合波 6.6. 通常发作突然开始通常发作突然开始 室性心动过速室性心动过速 度度AVBAVB和和IIII度度I I型型AVBAVB 1.1.窦性窦性P P波规律出现波规律出现 2.2.间歇性间歇性P P波后波后QRSQRS波脱漏波脱漏 3.3.P-RP-R间期保持固定间期保持固定( (正常或延长正常或延长 ) ) II II度度II II型房室传导阻滞型房室传导阻滞 1.1. P P波与波与QRSQRS波各自有自身的节律，互不相关波各自有自身的节律，互不相关 2.2. P P波频率快于波频率快于QRSQRS波频率波频率 3.3. 心室起搏点在阻滞部位下方，心室起搏点在阻滞部位下方，QRSQRS正常或畸形正常或畸形 IIIIII度型房室传导阻滞度型房室传导阻滞 （二）急诊非心律失常（二）急诊非心律失常 高循环动力状态高循环动力状态（运动、甲亢、发热）（运动、甲亢、发热） 焦虑状态焦虑状态 药源性等药源性等（茶碱、低钾、缺氧）（茶碱、低钾、缺氧） 四、治疗原则四、治疗原则 原发病治疗原发病治疗 抗心律失常治疗抗心律失常治疗 非心律失常者对症支持治疗非心律失常者对症支持治疗 致命性心律失常的急诊救治致命性心律失常的急诊救治 致命性心律失常致命性心律失常 可导致心脏骤停的严重心律失常可导致心脏骤停的严重心律失常 分类分类 1.1.快速性快速性 2.2.缓慢性缓慢性 心室颤动心室颤动 尖端扭转性室速尖端扭转性室速 快速致命性心律失常快速致命性心律失常 室颤、室扑、无脉性室速、多形性室室颤、室扑、无脉性室速、多形性室 速相当于心脏骤停。速相当于心脏骤停。救治原则如下：救治原则如下： 须立即心肺复苏，尽早电除颤须立即心肺复苏，尽早电除颤 胺碘酮、血管活性药物等胺碘酮、血管活性药物等 维持水、电解质、酸碱等内环境平衡维持水、电解质、酸碱等内环境平衡 治疗原发病治疗原发病 缓慢致命性心律失常缓慢致命性心律失常 窦性静止窦性静止 病窦病窦 持续窦缓持续窦缓 窦性静止窦性静止 快慢综合征快慢综合征 3. 3. 严重严重AVBAVB 窦性静止、窦性静止、度度型、型、度度AVBAVB心室慢的心室慢的 用阿托品、异丙肾上腺素用阿托品、异丙肾上腺素 2. 2. 药物无效或症状明显、病窦须心脏起搏药物无效或症状明显、病窦须心脏起搏 3. 3. 治疗原发病治疗原发病 4. 4. I I度度AVBAVB和和度度I I型型AVBAVB心率正常的不需治疗心率正常的不需治疗 缓慢心律失常救治原则缓慢心律失常救治原则 第三部分第三部分 少尿、无尿少尿、无尿 一、相关概念一、相关概念 成人成人2424小时正常尿量小时正常尿量100010002000ml2000ml 少尿（少尿（oliguriaoliguria）2424小时尿量小时尿量400ml400ml， 或每小时尿量或每小时尿量 17ml17ml 无尿（无尿（anuriaanuria） 2424小时尿量小时尿量 l00mll00ml， 1212小时内完全无尿小时内完全无尿 二、病因与发病机理二、病因与发病机理 肾前性肾前性：肾血流量减少、：肾血流量减少、 肾小球滤过率降低肾小球滤过率降低 肾性肾性：肾实质病变所致肾：肾实质病变所致肾 小球和肾小管功能受损小球和肾小管功能受损 肾后性肾后性：尿路梗阻：尿路梗阻 三、三、 临床表现临床表现 肾前性：大出血、脱水、心衰肾前性：大出血、脱水、心衰 肾性：急性肾炎、急性肾小管坏死肾性：急性肾炎、急性肾小管坏死 肾后性：泌尿系结石、前列腺增生肾后性：泌尿系结石、前列腺增生 原发疾病和全身代谢的变化原发疾病和全身代谢的变化 决定了各系统的临床表现决定了各系统的临床表现 肾前性和肾性少尿的鉴别诊断肾前性和肾性少尿的鉴别诊断 肾前性肾前性肾性肾性 尿比重尿比重 尿渗透尿渗透 ( (mmolmmol/L)/L) 尿钠尿钠 ( (mmommo/L)/L) 钠滤过分数钠滤过分数 ( (FeNaFeNa) ) 肾衰指数肾衰指数 尿蛋白质尿蛋白质 尿沉渣尿沉渣 1.0181.018 600600 3030 22 22 +-+-+ 颗粒管型、颗粒管型、 红白细胞、红白细胞、 肾衰管型肾衰管型 四、四、 急诊处理急诊处理 1.1.紧急处置紧急处置 优先处理危及生命的优先处理危及生命的 严重液体过量或水不足、高血钾严重液体过量或水不足、高血钾 2.2.进一步处理进一步处理 酸中毒、低钠血症酸中毒、低钠血症 、高磷血症、营养不良、脓毒症、高磷血症、营养不良、脓毒症 3.3.病因治疗病因治疗 4.4.对症治疗对症治疗 高钾血症的急诊处理高钾血症的急诊处理 （一）处理原则（一）处理原则 1.1.立即停止钾盐摄入立即停止钾盐摄入 2.2.积极防治心律失常和窒息积极防治心律失常和窒息 3.3.迅速降低血清钾迅速降低血清钾 4.4.及时处理原发病和恢复肾功能及时处理原发病和恢复肾功能 （二）处理方法（二）处理方法 静注静注10%10%葡萄糖酸钙葡萄糖酸钙101020ml20ml 静注静注5%5%碳酸氢钠碳酸氢钠125125250ml250ml。扩容纠酸、对抗。扩容纠酸、对抗 25%25%50%50%葡萄糖葡萄糖100100200ml200ml加胰岛素（加胰岛素（4g4g糖糖 加加1U1U正规胰岛素）静滴正规胰岛素）静滴 钾高于钾高于6.5mmol/L6.5mmol/L、心电图示高钾者，应透析、心电图示高钾者，应透析 阳离子交换树脂阳离子交换树脂15g15g，口服，口服，4 4次次/d/d；或灌肠；或灌肠 静注速尿静注速尿20-40mg20-40mg利尿利尿 急性肾功能衰竭急性肾功能衰竭 急性肾功能衰竭（急性肾功能衰竭（ARFARF） 各种原因引起的肾功能短期内进行性下降各种原因引起的肾功能短期内进行性下降 ，不能维持体液电解质平衡和排泄代谢产物，不能维持体液电解质平衡和排泄代谢产物， 机体内环境发生严重紊乱，出现少尿或无尿、机体内环境发生严重紊乱，出现少尿或无尿、 氮质血症、高血钾和代谢性酸中毒等表现氮质血症、高血钾和代谢性酸中毒等表现 病因病因分类分类 肾