《儿科学之小儿哮喘》PPT课件.ppt

Bronchial Asthma 武汉科技大学附属 武钢总医院儿科教研室 第十二章第六节 徐红 2 教学大纲 r掌握儿童支气管哮喘的定义、实质 r掌握儿童支气管哮喘的临床特点 r熟悉儿童支气管哮喘的病因、病理和治疗 r熟悉哮喘持续状态的定义和处理 r了解儿童支气管哮喘的发病机理和GINA方 案。 1953-1995（42岁） 因哮喘急性发作 病逝泰国 邓丽君 7 8 提 纲 定义定义 发病机理发病机理 病理和病理生理病理和病理生理 辅助检查辅助检查 治疗治疗 预后预后 流行病学流行病学 使哮喘加重的诱因使哮喘加重的诱因 临床表现临床表现 诊断和鉴别诊断诊断和鉴别诊断 预防复发及教育管理预防复发及教育管理 9 提 纲 定义定义 发病机理发病机理 病理和病理生理病理和病理生理 辅助检查辅助检查 治疗治疗 预后预后 流行病学流行病学 使哮喘加重的诱因使哮喘加重的诱因 临床表现临床表现 诊断和鉴别诊断诊断和鉴别诊断 预防复发及教育管理预防复发及教育管理 G IN A lobal itiative for sthma GINAGINA 简 介 全球哮喘防治创议 内不治喘 外不治癣 Definition of Asthma nAsthma is a chronic inflammatory disorder of the airways in which many cells and cellular elements play a role n支气管哮喘是由多种炎性细胞和细胞组分 共同参与的气道慢性炎症性疾病 Definition of Asthma lChronic inflammation leads to recurrent episodes of wheezing, breathlessness, chest tightness, and coughing，particularly at night or in the early morning l慢性炎症引起反复发作性的喘息、气促、 胸闷和咳嗽，常在夜间和或清晨发作或加 剧 Definition of Asthma 支气管哮喘是由多种炎性细胞参与 的气道慢性炎症。 哮喘的本质是气道慢性炎症 Inflammation Cells: eosinophil, mast cell, T cell (Th2), B cell, basophil, neutrophil and resident cells such as epithelial cells and fibroblasts Infection 哮喘的本质-此“炎”非那“炎” lInflammation 非特异性变态反应炎症 嗜酸性细胞浸润为主 l吸入糖皮质激素为主的抗 炎治疗 lInfection 特异性炎症： 红，肿，痛，热 中性粒细胞浸润为主 l抗生素抗感染治疗为 主 l过去：1967年由Ishisaka首次提出I-型变态反 应学说作为解释哮喘的发病机制。故哮喘被 定义为：一种发作性的和可逆性的气道平滑 肌痉挛（功能性） l但支气管扩张剂并未降低哮喘的发病率，住 院率，死亡率。故引起医学界反思：哮喘的 定义和治疗原则有错误 哮喘的发病机制 Definition of Asthma l现在：哮喘是多种细胞(如嗜酸性粒细胞、 肥大细胞、T淋巴细胞、中性粒细胞、气道 上皮细胞等）和细胞组分共同参与的气道慢 性炎症性疾病， l这种慢性炎症导致气道反应性增加，通常出 现广泛多变的可逆性气流受限，并引起反复 发作性喘息、气促、胸闷或咳嗽，常在夜间 和（或）清晨发作或加剧 Definition of Asthma Definition of Asthma l哮喘定义的内涵包括： l1、哮喘的本质是气道慢性炎症（此炎症 Inflammation不等于Infection)。气道高反 应性是哮喘的基本特征，气道慢性炎症是 哮喘的基本病变。急性气流受限（支气管 痉挛，管壁炎症性肿胀，粘液栓形成，气 道重塑）是哮喘的基本表现形式 l2、哮喘是一种慢性疾患 哮喘的发病机制 急性发作期和缓解期哮喘气道内均 存在嗜酸性细胞、肥大细胞和中性粒 细胞等炎症细胞浸润 气道变应性炎症 （airway allergic inflammation） InflammationInfection 哮喘的发病机制-气道炎症学说 气道炎症是哮喘的共同病理学特征， 是哮喘的本质 哮喘的基本特征是气道高反应性（ airway hyperresponsive ） 气道慢性炎症是气道高反应性的病理 基础 21 提 纲 定义定义 发病机理发病机理 病理和病理生理病理和病理生理 辅助检查辅助检查 治疗治疗 预后预后 流行病学流行病学 使哮喘加重的诱因使哮喘加重的诱因 临床表现临床表现 诊断和鉴别诊断诊断和鉴别诊断 预防复发及教育管理预防复发及教育管理 流行病学 哮喘是一种全球性的慢性疾患 全球：逾2亿哮喘患者 我国：逾3千万哮喘患者 发达国家发展中国家、城市农村 哮喘患病率及死亡率仍有上升趋势 23 哮喘的流行病学 l014岁儿童哮喘的患病率: 全国19881990年0.11%2.03%，2000 年0.12%3.34%； l首次发病：70-80%4周，常在夜间和(或)清晨发作或加重以干 咳为主 2.临床上无感染征象，或经较长时间抗生素治疗无效 3.抗哮喘药物诊断性治疗有效 4.排除其他原因引起的慢性咳嗽 5.支气管激发试验阳性和(或)PEF每日变异率(连续监测 12 周)20 6.个人或一、二级亲属特应性疾病史或变应原检测阳性 5岁以下儿童喘息的分类 早期一过性喘息 l多见于早产和父母吸烟 者 l主要原因是环境因素导 致的肺发育延迟 l大多数患儿在3岁之内 喘息逐渐消失 早期起病的持续性喘息 l3岁前起病 l主要表现为与急性呼吸 道病毒感染相关的反复喘 息 l喘息症状一般持续至学 龄期，部分患儿在12岁时 仍然有症状 l无特应症表现，也无家 族过敏史 迟发性喘息/哮喘 有典型的特应症，往往伴 有湿疹 哮喘症状常迁延持续至成 人期 气道有典型的哮喘病理特 征 前两种类型的儿童喘息只能通过回顾性分析才能做出鉴别 儿童喘息的早期干预有利于疾病的控制 不宜对患儿进行初始治疗时即进行如此分类 儿童支气管哮喘诊断与防治指南中华儿科杂志，2008 ，（10） 喘息患病率 儿童哮喘的自然进程 暂时性幼年喘息者非过敏性喘息者IgE相关性喘息/ 哮喘 03 年龄（岁） 611 Martinez. J Allergy Clin Immunol 1999;104:S169-S174. 哮喘预测指数（GINA 2006） v 3岁内有喘息（1年4次）,有1项主要危险因素 或2项次要危险因素,预测3岁后哮喘可能发生 如果哮喘预测指数阳性，则建议开始哮喘规范治疗 次要危险因素： (1)有食物变应原致敏的依据 (2)外周血嗜酸性粒细胞4 (3)与感冒无关的喘息 过敏性鼻炎 ( GINA 2006) 主要危险因素： (1)父母有哮喘病史 (2)经医生诊断为特应性皮炎 (3)有吸入变应原致敏的依据 儿童支气管哮喘诊断与防治指南中华儿科杂志，2008，（10） 哮喘分期 突然发生喘息、 咳嗽、气促、胸 闷等症状，或原 有症状急剧加重 急性发作期 相当长时间内不 同频度和(或)不 同程度地出现过 喘息咳嗽、气促 、胸闷等症状 慢性持续期 经过治疗或未经 治疗症状、体征 消失，肺功能恢 复到急性发作前 水平，并维持3个 月以上 临床缓解期 分级分级 哮喘急性发作严重度分级哮喘急性发作严重度分级 哮喘长期管理严重度分级 症状 夜间症状 PEF 四级 重度持续 持续有症状 体力活动受限 频繁预计值60 变异率30 三级 中度持续 每日有症状 每日应用2 2激动剂激动剂 发作时影响活动发作时影响活动 1次/周预计值60 预计值80 变异率30 二级 轻度持续 1次/周 但1次/日 2次/月预计值80 变异率20-30 一级 轻度间歇 1次/周 发作间歇无症状 2次/月预计值80 PEF正常， 变异率20 病人出现任何一个严重度征象，就足够将病人归入该一级内 哮喘控制的分级哮喘控制的分级 临床特征 控制 (包括以下各项) 部分控制 (任1周内有以下任1项) 未控制 日间症状 无(2次/周)2次/周任何1周内有3项 以上的部分控制 活动受限 无有 夜间症状/憋醒憋醒 无有 需要缓解药物/ 需要急救治疗 无(2次/周)2次/周 肺功能(PEF或 FEV1) 正常80预计值或个人最佳 值 急性发作 每年0-1次* 每年0-1次无 每年2-3次*每年3次 *任何时候发生急性发作都应立即评估维持治疗方案是否恰当 任1周内有1次发作此周定义为未控制 5岁及以下儿童的肺功能结果可信度低 充分的证据表明： 哮喘的临床表现症状、睡眠障碍、活动受 限和肺功能影响，能经适当的治疗得到控制 过去的哮喘分类过去的哮喘分类“间歇、轻度持续、间歇、轻度持续、 中度持续、重度持续中度持续、重度持续”，仅用于研究，仅用于研究 65 鉴别诊断(differential diagnosis) r毛细支气管炎 r肺结核 r气道异物 r支气管狭窄或软化 r心源性哮喘 r纵隔疾病 r咽喉部疾病 66 提 纲 定义定义 发病机理发病机理 病理和病理生理病理和病理生理 辅助检查辅助检查 治疗治疗 预后预后 流行病学流行病学 使哮喘加重的诱因使哮喘加重的诱因 临床表现临床表现 诊断和鉴别诊断诊断和鉴别诊断 预防复发及教育管理预防复发及教育管理 Asthma Treatment n控制急性发作，维持最轻或没有症状 n防止症状加重或反复 n肺功能正常或接近正常 n保持正常活动（包括运动）能力 n防止不可逆气流受限 n避免药物不良反应 n防止因哮喘而死亡 l强调长期、持续、规范治疗 l制定个体化的治疗方案 l急性期抗炎、平喘快速缓解症状 l慢性持续期坚持长期抗炎，降低气道反应性 ，防止气道重塑避免危险因素和自我保健 Asthma TreatmentGINAGINA Acute on chronic allergic inflammation 慢 性 炎 症(allergic inflammation) 结构改变 急性发作：短效2激动剂 哮喘病程 哮喘炎症发展过程 Barnes PJ ICSLABA缓释茶碱 慢性炎症：ICS Asthma TreatmentGINAGINA 哮喘治疗药物主要分为两大类 l第一类：缓解药物 l第二类：控制药物 Asthma TreatmentGINAGINA 1、吸入型速效2激动剂 2、全身使用ICS 3、抗胆碱能药物 4、口服短效2激动剂 5、短效茶碱 缓解药物 Asthma TreatmentGINAGINA 1、吸入ICS 2、白三烯调节剂 3、缓释茶碱 4、长效2激动剂 5、肥大细胞膜稳定剂：色甘酸钠 6、全身用ICS 控制药物 Asthma TreatmentGINAGINA 支气管扩张剂-治标药物 l本类药物不能从根本上消除哮喘患者气道的变应性炎症 l用药原则：按需使用（专业医师指导） l长期应用2受体激动剂的副作用： 可致2受体功能下调，效应降低 甚至加重气道炎症和气道高反应性 Asthma TreatmentGINAGINA 支气管扩张剂-治标药物 l快速缓解支气管收缩及伴随急性症状、终止哮喘急性发作 l常用药物是吸入型的短效的2受体激动剂、吸入性抗胆碱 药和短效茶碱 l吸入型短效2受体激动剂为哮喘急性发作治疗的首选药物 2激动剂的种类 l短效2激动剂 沙丁胺醇(万托林) l中效2激动剂 特布他林博力康尼 l长效2激动剂 福莫特罗 沙美特罗 班布特罗(帮备) 丙卡特罗(美普清) Asthma TreatmentGINAGINA 抗炎药物 -治本药物 l不是指抗生素，而是糖皮质激素，是治疗哮喘最 有效的抗炎药物 l减少支气管壁的炎症和红肿，降低支气管过敏反 应，降低气道高反应性，有效地改善肺功能，控 制哮喘的发作 Asthma TreatmentGINAGINA 抗炎药物 -治本药物 l症状发作与否，均需每日用药 l不能迅速扩张支气管，急性发作时应同时使用支气管扩 张剂 l遵循“阶梯式的治疗方案”长期、规范吸入13年 l吸入方式为首选 优点：药物直达肺部，用量小，作用快，安全性高，疗 效好，全身不良反应少 糖皮质激素的种类 n吸入治疗常用的糖皮 质激素有3种： 丙酸倍氯米松 必可酮、必酮碟 布地奈德 普米克气雾剂，令舒 、都保 丙酸氟替卡松 辅舒酮 n口服用药 泼尼松(强的松) n静脉用药 甲泼尼松(甲基强的松 龙) 琥珀酸氢化可地松或 氢化可地松 地塞米松 180 170 160 150 140 130 120 110 身高(cm) 吸皮质激素患者 正常儿童 6岁8岁10岁12岁14岁16岁 Pedersen,1999 吸入激素对身高有影响吗? 观察9.2年患儿最 终身高不受影响 Barnes Nice 2001Barnes Nice 2001 2 2 - -受体受体 糖皮质糖皮质激素激素可增强可增强 2 2 - -受体的受体的表达表达 激素受体激素受体 糖皮质激素糖皮质激素 抗炎作用抗炎作用 2 2 - -激动剂激动剂增强糖皮质增强糖皮质激素的激素的抗炎抗炎作用作用 2 2 - -受体激动剂受体激动剂 支气管扩张作用支气管扩张作用 + + + + 激素与激素与 2 2受体激动剂之间的相互作用受体激动剂之间的相互作用 其他常用药物 l肥大细胞膜稳定剂 色甘酸钠 l白三烯受体拮抗剂 是新一代非糖皮质激素 类抗炎药物，如孟鲁司 特(顺尔宁)、扎鲁司特 l茶碱 氨茶碱 l抗胆碱药 异丙托溴胺品 (爱全乐 ) l其他抗过敏药物 如西替利嗪，氯雷他 定，酮替芬 l抗IgE治疗 82 急性发作期治疗 1 1 2受体激动剂(2-AG) 2 全身性糖皮质激素 3 抗胆碱能药物 4 短效茶碱 83 慢性持续期治疗 吸入型糖皮质激素 白三烯调节剂 缓释茶碱 长效2受体激动剂 肥大细胞膜稳定剂 全身性糖皮质激素 联合治疗 特异性免疫治疗 控制 部分控制 未控制 急性发作 控制水平控制水平 维持治疗并确定最低控制方案 升级治疗以达到控制 升级治疗直至达到控制 按急性发作治疗 治疗选择治疗选择 TREATMENT STEPS 降级 STEP 1 STEP 2 STEP 3 STEP 4 STEP 5 升级降级 升级 哮喘治疗的策略哮喘治疗的策略 8585 5岁及以上儿童哮喘长期治疗方案 哮喘教育、环境控制 第1级 第2级 第3级第4级第5级 升级降级 按需使用 SABA 哮喘防治教 育、环境控 制 按需使用SABA 一般不需要 选用下列一种： 低剂量ICS LTRA 选用下列一种： 低剂量ICS+ 吸入型LABA 中高剂量ICS 低剂量ICS+ LTRA 选用下列一种： 中高剂量ICS+ LABA 中高剂量ICS+ LTRA或缓释茶碱 中高剂量ICS/LABA +LTRA或缓释茶碱 选用下列一种： 中高剂量ICS/LABA +LTRA和（或）缓释 茶碱+口服最小剂量 糖皮质激素 中高剂量ICS/LABA +LTRA和（或）缓释 茶碱，12岁可加抗 IgE治疗 8686 5岁以下儿童哮喘长期治疗方案 哮喘教育、环境控制 第1级 第2级 第3级第4级第5级 升级降级 按需使用SABA 哮喘防治教育、 环境控制 按需使用SABA 一般不需要 选用下列一种： 低剂量ICS LTRA 选用下列一种： 中等剂量ICS 低剂量ICS+ LTRA 选用下列一种： 中高剂量ICS+ LTRA 中高剂量ICS+ 缓释茶碱 中高剂量ICS/LABA +LTRA或缓释茶碱 选用下列一种： 高剂量ICS +LTRA+ 口服最小剂量糖皮 质激素 高剂量ICS联合LABA +口服最小剂量糖皮 质激素 87 1.吸入型糖皮质激素（ICS） r速效性：直接作用达靶细胞，被表面积 大、运转距离短、血供丰富的肺泡和气道 粘膜吸收 r安全性：无第一关卡效应，剂量仅为口 服的1/201/3 r方便：比注射、口服方便 88 全身 循环 全身性 副作用 全身生 物活性 8090%咽下 10 20 % 在肺部沉积 胃肠 吸收 经肝脏首过效应失活 吸入皮质激素的代谢途径 90 常用的吸入剂型 压力定量吸入气雾剂（pMDI) 干粉吸入剂 溶液雾化吸入 91 2.白三烯调节剂 白三烯合成酶抑制剂 白三烯受体拮抗剂 孟鲁司特 扎鲁司特 92 3.缓释茶碱 u协助ICS抗炎 u每日分12次服用 93 4.长效 2 2 受体激动剂受体激动剂 l 药物包括： 福莫特罗 沙美特罗 帮布特罗 丙卡特罗 94 5.肥大细胞膜稳定剂 l色甘酸钠 预防运动及其他刺激诱发的哮喘 效果较好 副作用小 Asthma TreatmentGINAGINA 全身性糖皮质激素 l适应症： 短期用于慢性持续期 重度持续患儿长期使用高剂量ICS 加吸入型长效2-AG及其他控制药 物疗效欠佳时使用 96 7.联合治疗 l适应证： l常用联合重度持续 l单用病情控制不佳的中度持续 ICS联合吸入型长效2-AG ICS联合白三烯调节剂 ICS联合缓释茶碱 哮喘危重状态的处理 l l 、给氧：、给氧：40%，PaO2达7090mmHg l l 、纠酸补液、纠酸补液 l l 、ICSICS静滴静滴 l l 、镇静：、镇静：10%CH、安定，慎用鲁米 那、复冬，禁用吗啡 哮喘危重状态的处理 l5、支气管扩张剂的使用： 吸入型速效 2 2 受体激动剂受体激动剂 氨茶碱静脉滴注氨茶碱静脉滴注 吸入型抗胆碱能药物吸入型抗胆碱能药物 肾上腺素皮下注射肾上腺素皮下注射 l l 6 6、抗生素酌情使用、抗生素酌情使用 l l 7 7、辅助机械通气、辅助机械通气 机械通气的指征机械通气的指征 持续严重的呼吸困难 呼吸音减低 过度通气和呼吸肌疲劳使胸廓运动受限 意识障碍 吸入40%的氧发绀无改善 PaCO265mmHg 100 提 纲 定义定义 发病机理发病机理 病理和病理生理病理和病理生理