《临床医学糖尿病》PPT课件.pptVIP

糖尿病 30年回首，糖尿病发展迅速 1980年 30万全人群 兰州标准 0.67% 1994年 21万 2564岁 WHO1985 2.28% 2002年 10万 18岁 WHO1999 城市4.5% 农村1.8 % 糖尿病患病率 2007中国2型糖尿病防治指南 2007-08年 4.6万18岁 WHO1999 接近10% 中国最新流行病学调查显示： 中国可能已成为糖尿病患病人数最多的国家 Yang WY, et al. NEJM 2010;362:1090-101 l 年龄标化的20岁以上的成年人总糖尿病患病率为9.7%，据此推 算，我国9,240万成年人有糖尿病男性5,020万，女性4,220万。 l 糖尿病前期的患病率15.5%。 糖尿病患病率糖尿病前期患病率 新版指南修改要点简介 糖尿病的患病率更新 糖尿病的诊断标准延用1999年WHO标准 糖尿病的控制目标新变化 治疗有更新 中国上市的新型降糖药物进入治疗流程图 胰岛素起始治疗的选择 手术治疗糖尿病 抗血小板治疗 特殊人群的血糖控制 中国糖尿病的诊断标准 仍采用WHO（1999年）标准 2010年ADA糖尿病诊断新标准 1. A1C6.5%。检测需用NGSP认证的方法，并根 据DCCT方法标化。或 2. FPG7.0mmol/L。空腹定义为至少8小时没有热 量摄入。 或 3. OGTT负荷后2小时血糖11.1mmol/L。需采用 WHO定义的方法，相当于75g无水葡萄糖溶于水 中。 或 4. 对于有典型高血糖症状或高血糖危象者，随机血 糖11.1mmol/L Diabetes Care 2010, 33(suppl 1): S62 糖尿病分型 中国2 型糖尿病防治指南2010 讨论稿 临床分型特 点 1型糖尿病 (占5- 10%) 细细胞被破坏，常导导致胰岛岛素绝对绝对 缺乏 2型糖尿病 (占90- 95%) 胰岛岛素抵抗及（或）胰岛岛素分泌缺陷 妊娠糖尿病在妊娠期间间出现现或第一次被诊诊断 特异型糖尿病 细细胞功能基因缺陷 胰岛岛素作用的基因缺陷 胰腺外分泌病 内分泌病 药药物或化学制剂剂 感染 不常见见的免疫介导导糖尿病 其他与糖尿病相关的遗传综遗传综 合征 2010年新版指南修改要点简介 糖尿病的患病率更新 糖尿病的诊断标准延用1999年WHO标准 糖尿病的控制目标新变化 治疗有更新 中国上市的新型降糖药物进入治疗流程图 胰岛素起始治疗的选择 手术治疗糖尿病 抗血小板治疗 特殊人群的血糖控制 中国2型糖尿病的控制目标 糖尿病是一种系统性的疾病 糖尿病严重威胁人类健康 Source: WHO and IDF 2000年2030年 全球糖尿病患者（百万） 流行性日益加剧 糖尿病每年给全世 界带来的影响： 死亡 3+million 截肢 1+million 肾衰 500,000+ 失明 300,000+ 医疗开支 USD 150+billion 糖尿病常用检测指标 1. 血糖 了解点血糖水平（诊断 or 监测 血 糖） 2. HbA1c 反映2-3个月体内平均血糖水平（ 监测 血糖控制情况） 3. OGTT 诊断糖尿病或IGR 4. 尿糖测定 可间接反映血糖水平 5. 血尿酮体测定 诊断DKA和酮症 6. 血浆胰岛素/C肽测 定 判断胰岛细胞功能（重点） 7. 胰岛自身抗体 （ICA/IAA/GAD） 辅助判断分型 8. 血生化等 综合评价 廖二元等.内分泌学,2004,1411-1434;人卫第5版、第6版内科学 糖尿病的防治 饮食 运动 教育 血糖监测 药物 饮食治疗 原则 控制总热量的摄入，合理均衡各种营养物质 目标 获得并维持理想的血糖水平 减少心血管危险因素，包括血脂异常和高血压 提供均衡营养的膳食 维持合理体重： 超重的患者：在3-6个月期间减轻5%10% 消瘦的患者：恢复理想体重并长期维持 盐 摄入量限制在6g/天以内 限制摄入含盐量高的食物 加工食品，调味酱 尽量选择含盐量低的食品 饮酒 饮酒量不超过12份标准量/日 一份标准量约含10g酒精 啤酒为285ml，清淡啤酒375ml，红酒100ml或白酒 30ml 酒精可诱发磺脲类或胰岛素治疗的病人出现低血 糖 各类口服降糖药的作用部位 诺和龙(瑞格列 奈) （Repaglinide) 磺脲类 胰腺 胰岛素分泌受损葡萄糖 葡萄糖苷 酶抑制 剂 肠 道 高血糖 HGP 肝脏 葡萄糖摄取肌肉 二甲双胍 胰岛素增敏剂 二甲双胍 胰岛素增敏剂 非胰岛素降糖药 1、双胍类 2、胰岛素促泌剂：磺酰脲类，格列奈类 3、糖苷酶抑制剂 4、胰岛素增敏剂 5、DPP-4酶抑制剂 6、GLP-1类似物或受体激动剂 双胍类药物 主要药物：盐酸二甲双胍 作用机制：减少肝脏葡萄糖的输出 降糖效力：HbA1c 下降 1%-2% 双胍类药物 其他作用： 减少肥胖 2型糖尿病患者心血管事件和死亡率 防止或延缓IGT向糖尿病的进展 降低体重 不良反应: 胃肠道反应 乳酸酸中毒（罕见） 双胍类药物 注意事项 与胰岛素或促分泌剂联合使用可能增加低血糖的风险 禁用于肾功能不全*、肝功能不全、严重感染、严重缺 氧或接受大手术的患者 使用碘化造影剂时，应暂时停用 肾功能不全：血肌酐水平男性133umol/L，女性124umol/L 或肾小球滤过率60ml.min-1.1.73m2) 磺脲类药物 主要药物 格列苯脲、格列齐特、格列吡嗪、格列喹酮、格列美 脲 作用机制：刺激胰岛细胞分泌胰岛素 降糖效力：HbA1c 下降 1%-2% 磺脲类药物 不良反应 使用不当可导致低血糖，特别在老年患者和肝、肾功 能不全者 体重增加 注意事项 肾功能轻度不全者可选用格列喹酮 依从性不好者可选择每日一次服用的药物 格列奈类药物 主要药物 瑞格列奈、那格列奈 作用机制及特点 刺激胰岛素的早期分泌 吸收快、起效快和作用时间短 降糖效力：HbA1c 下降 1.0%1.5% 不良反应: 可引发低血糖，但低血糖的频率和程度较磺脲类药物轻 噻唑烷二酮类药物 主要药物： 罗格列酮、吡格列酮 作用机制： 促进靶细胞对胰岛素的反应而改善胰岛素敏感性 降糖效力：HbA1c 下降 1%-1.5% 噻唑烷二酮类药物 不良反应: 体重增加、水肿 增加心衰风险 单独使用不导致低血糖，但与胰岛素或促泌剂联合使 用可增加发生低血糖的风险 - 糖苷酶抑制剂 主要药物 阿卡波糖、伏格列波糖 作用机制 抑制碳水化合物在小肠上部的吸收，降低餐后血糖， 进而改善空腹血糖 适用于碳水化合物为主要食物成分和餐后血糖升高的 患者 降糖效力：HbA1c 下降 0.5%0.8% - 糖苷酶抑制剂 其他作用： 不增加体重 阿卡波糖可防止或延缓 IGT进展为2型糖尿病 可能降低IGT者发生心血管疾病的风险 不良反应: 胃肠道反应 什么是胰高血糖素样肽-1（GLP-1）? 包含31个氨基酸的多肽 在胃肠道L细胞（及后脑/下丘脑神经元）中，由 胰高血糖素原剪切而来 由摄取的食物刺激分泌 Incretin家族成员 Incretins是一组天然的糖调节多肽 GIP (葡萄糖依赖的促胰岛素分泌多肽）是另一个成员 7 37 9 Lys DPP-IV His AlaThrThr SerPheGlu Gly Asp Val Ser SerTyrLeuGluGlyAlaAlaGlnLys Phe Glu Ile Ala Trp LeuGlyValGly Arg Adapted from Vilsbll et al. J Clin Endocrinol Metab 2003;88:220224. 2型糖尿病患者 (n=6) 健康个体 (n=6) i.v. bolus GLP-1 (15 nmol/l) Intact GLP-1 (pmol/l) Time (min) 551535 45 0 500 1000 25 t = 1.52.1 minutes (i.v. bolus 2.525.0 nmol/l) 酶切 高清除速率 (49 l/min) 内源性GLP-1由于半衰期极短， 临床应用受到限制 如何使GLP-1的治疗成为现实？ 抵抗DPP-IV降解的GLP-1类似物 （ GLP-1受体激动剂，Incretin拟似物） 如 Liraglutide，Exenatide 目的： 提高血浆浓度，延长作用时间达到治疗要求 抑制DPP-IV活性 （DPP-IV抑制剂，Incretin增强剂） 如西格列汀，沙格列汀，维格列汀 目的： 防止内源性GLP1降解，提高血浆浓度 口服药物的联合应用 胰岛素促分泌剂 （磺酰脲类、非磺酰脲类） -糖苷酶抑制剂 双胍类 噻唑烷二酮类 朱禧星.现代糖尿病学。上海:复旦大学出版社.7:208 胰岛素治疗的适应证 1型糖尿病 2型糖尿病 口服降糖药失效（包括继发失效） 急性并发症或严重慢性并发症 应激状态 妊娠糖尿病 各种继发糖尿病 胰岛素的起始治疗 糖尿病用药的相关因素 擅自模仿其他糖尿病患者用药 治疗误区 降糖药应在医生指导下正确使用，切忌自作主张 药物价格高，降糖必定好 糖尿病患者的血糖治疗应该注重个体化，因人而异 只有适合的才是最佳的 药物性能年龄体重肾脏状况肝脏状况 心血管状况 降糖药会损害肝肾，不能长期服用 口服降糖药对肝、肾的影响并不大 临床上真正因降糖药副作用出现严重肝肾功能损害的病例少之又少 过分依赖药物治疗 治疗误区 治疗初期： 系统检查肝肾功能 选择 合适药物 长期治疗中： 定期检查肝肾功能 胰岛素治疗无疑是控制血糖最有效的治疗方法之一 1型糖尿病或是胰岛素严重缺乏的2型糖尿病患者，尽早启动胰岛素治疗 适时的胰岛素治疗：控制代谢紊乱，保证患者健康和生存 降糖的西药疗效确切，起效快 中药降糖作用较弱，无法替代口服降糖药或者胰岛素 尽量靠吃药控制血糖，实在控制不住了再打胰岛素 治疗误区 西药副作用大，降糖药还是中药好 设定个体化治疗目标 更严格的血糖控制 适应人群：糖尿病病程短，可预见的生存期长，无严重冠心病 控制目标; A1C 7%, 如果无明显低血糖发生，可以控制更低 更宽松的血糖控制 适应人群：严重低血糖发生史；可预见的生存期有限的；严重的 微血管或大血管并发症；合并多种疾病；糖尿病病程长 控制目标：比HbA1C 7% 要宽松的血糖控制目标 特殊人群的血糖控制：建议危重病人的血糖控制在7.8- 10mmol/L Standards of Medical Care in Diabetes2009. ADA. DIABETES CARE, VOLUME 32, SUPPLEMENT 1, JANUARY 2009