社区获得性肺炎与医院获得性肺炎的诊治.doc

复旦大学中山医院、呼吸病研究所 邵长周写在课前的话社区获得性肺炎是指在医院外罹患的感染性肺实质(含肺泡壁即广义上的肺间质) 炎症,包括具有明确潜伏期的病原体感染而在入院后平均潜伏期内发病的肺炎。当今抗生素时代,CAP 仍然是威胁人群健康的重要疾病,特别是由于社会人口老龄化、免疫损害宿主增加、病原体变迁和抗生素耐药率上升,CAP 面临许多新问题。本文对CAP的诊断、病情严重程度评价和初始经验性治疗等方面进行重点介绍。一、 定义和临床诊断依据（一） 定义社区获得性肺炎（community acquire pneumonia, CAP）是指在医院外罹患的感染性肺实质（含肺泡壁及广义上的肺间质）炎症，包括具有明确潜伏期的病原体感染而后入院平均潜伏期发病（48小时内）肺炎。（二） 临床诊断依据1.新近出现的咳嗽，咳痰，或原有呼吸道症状加重，并出现脓性痰；伴或不伴胸痛。2.发热。3.肺实变体征和(或)湿性啰音。4.WBC10x109/L或4x109/L，伴或不伴核左移。5.胸部x线检查显示片状、斑片状浸润性阴影或间质性改变，伴或不伴胸腔积液。以上14项中任何一款加第5项并除外肺结核,肺部肿瘤,非感染性肺间质性疾病,肺水肿,肺栓塞,肺血管炎等,可建立临床诊断。二、 流行病学特征（一）发病情况（美国）：每年有56百万人患CAP，其中1百万CAP患者需住院治疗，总体死亡率2-30%，居主要致死病因的第六七位。CAP是感染性疾病中首位死亡原因，1824岁年龄组发病率最低，65 岁年龄组最高，每年花费达84亿美元。（二）病原体构成谱：非典型致病原所占比重不断升高；随地区、人群、季节等因素而变化。下列关于CAP的发病情况错误的是（ ）A. 每年有56百万人患CAP，1百万CAP患者需住院治疗B. 1824岁年龄组发病率最高，65 岁年龄组最低C. 总体死亡率2-30%，居主要致死病因的第六七位D. 是感染性疾病中首位死亡原因正确答案：B解析：1824岁年龄组发病率最低，65 岁年龄组最高。社区获得性肺炎CAP给社会经济带来了沉重的负担。在中国，门诊CAP的花费为4597元/人，住院CAP为9557元/人，重症CAP为15837元/人。根据有关资料，CAP患病数250万人/年，死亡12万5千人/年(实际数字可能为其5-10倍）。思考：随社会老龄化，老年人社区获得性肺炎越来越受到人们的关注，因其症状、体征不典型，易延误诊治。结合自己医院的实际情况分析老年CAP患者及同期收住的中年CAP患者临床资料，提高诊治能力。三、 病原体和病原微生物学诊断（一） 侵袭性诊断采样技术的应用1 ATS/IDSA只是提到在免疫抑制和治疗无效病人采用。2 ERS有较详细表述:胸腔穿刺：当合并明显胸腔积液时，诊断性穿刺十分必要。经胸腔针吸活检：仅适用于某些病情迫切需要且病变局限，而无创方法难以确诊的患者。PSB和BAL：在难治性肺炎患者BAL是推荐的首选诊断采样技术。如果气体交换状态允许，所有气管插管患者以及部分未插管患者均应考虑通过纤支镜获取标本。（二） 对CAP进行常规病原学检测对治疗和预后帮助不大美国74例门诊无并发症CAP患者-目的：评价痰涂片、痰培养、血培养对治疗和预后的价值。-方法：前瞻队列研究留痰：住院大夫指导和监督下；送痰：立即送；实验室检查：在微生物学家监督下，经验丰富的技师；合格痰的评价：上皮细胞20/LPF。-结果：痰涂片：未发现致病菌；痰培养：只有4例（5%）阳性；血培养：全部阴性；所有患者经验性治疗有效。-结论：病原学检测对治疗、预后没有影响。（三）关于微生物学诊断1、ATS： 2001年主张门诊治疗的CAP病人不常规进行微生物学检查。2、IDSA ：2001年指南主张所有CAP都应当进行微生物学检查，有利于合理选择抗生素。但2004年关于指南更新中表示“门诊病人不做病原学检查被认为是一种标准的方法”。3、IDSA/ATS：新指南认为门诊CAP病原学检查是非必需的。抗菌治疗大多仍是经验性。但病毒（特别是有重要流行病学意义者）、军团菌、结核、CA-MRSA、地方性真菌等怀疑时病原学诊断是必要的和重要的。（四）CAP致病菌的耐药情况1、肺炎链球菌耐药情况上世纪60年代出现青霉素耐药菌株(PRSP)，90年代以来耐药率迅速上升。美国PRSP达40%；我国90年代PRSP很低，但近年耐药率迅速上升；韩国、日本、香港地区PRSP流行率达6080%，PRSP成为全球性问题。PRSP不仅对青霉素耐药，对大环内酯类、四环素类、SMZ-TMP、部分头孢菌素、甚至奎诺酮类耐药，并有交叉耐药，现在PRSP又称DRSP(drug resistance streptococcus pneumonia)。2008年CLSI将非脑膜炎肺炎链球菌的青霉素敏感性折点从原来0.06mg/dL调整为2.0mg/dL，因此PRSP会明显降低。2、流感嗜血杆菌耐药情况1973年美国首先发现流感嗜血杆菌对氨苄西林耐药株。西方国家耐药率4550%，我国部分大城市也可达20%左右。耐药机制主要是产TEM-1型和ROB-1型-内酰胺酶，广谱青霉素联合酶抑制剂、SMZ-TMP、阿齐霉素、克拉霉素、II-III代头孢菌素、奎诺酮类仍然敏感。3、卡他莫拉菌耐药情况本菌产-内酰胺酶菌株达90100%，主要对青霉素耐药，对含-内酰胺酶抑制剂的复合制剂和其他抗生素敏感。（五）CAP特定病原菌的危险因素1、DRSP：年龄 65岁；3个月内接受-内酰胺抗生素治疗；酗酒；免疫抑制（包括使用糖皮质激素）；多种内科合并症；与托儿所儿童有密切接触。2、革兰阴性杆菌：住护理院；近期住院史；多种内科基础病；最近接受抗生素治疗。（六）某些特殊细菌的罹患诱因1、绿脓杆菌/肠杆菌：长期应用糖皮质激素；COPD；肺结构破坏性疾病；反复抗菌素应用史。2、MRSA：终末期肾脏疾病；静脉吸毒；流感后肺炎；氟喹诺酮应用史。与社区获得性肺炎的特定病原相关的流行病学环境和/或易感因素四、 CAP严重程度的评价方法(一) PSI（二）CURB-65 (神志、尿素氮、呼吸、血压、65岁)1、Confusion (对人、地点、时间的认知障碍)2、Uremia (BUN7mmol/l,20mg/dl)3、Respiratory rate (30次/分)4、Blood pressure (SBP 90, DBP 65岁 )该评分系统直接与肺炎严重程度相关，2分以上需要住院治疗，3分以上需要入住ICU。（三）ATS重症肺炎标准IDSA/ATS新指南与过去不同，较多地采用CURB-65指标，而不是PSI。1、主要标准：气管插管机械通气；感染性休克，需要血管收缩药物。2、次要标准：呼吸频率30次/分；PaO2/FiO2250；多叶、段性肺炎；意识障碍/定向障碍；氮质血症（BUN 20mg/dl，7mmol/l）；白细胞减少症（WBC 4000/ul）；血小板减少症（PLT 100,000/ul）；低体温（中心体温 36C）；低血压，需要积极的液体复苏。诊断标准：A. 满足一主要标准 B 满足三条次要标准疾病严重程度评分如CURB-65标准或预后模型(如PSI)可用于确定哪些CAP患者可进行门诊治疗。客观标准或评分应与医生根据主观因素(患者安全、可靠地进行口服治疗的能力，及有无可利用的门诊支持资源等)所作的决定相结合。评分有助于住院决策，但仅靠评分就作出决定是不安全的。动态地长时间观察比某一个时间点的评分有助于更准确地作出决择。五、 CAP治疗（初始经验性治疗）（一）我国国情我国肺链对青霉素不敏感率达20%,中介可用大量青霉素,高耐选头孢曲松,头孢噻肟,厄他培南。我国肺链对大环内酯耐药60%以上,不宜单用。（二）抗菌素的选择国内指南1、青壮年、无基础疾病患者：(1)青霉素类；(2)呼吸喹喏酮类；(3)多西环素；(4)大环内酯类；(5)一、二代头孢。2、老年人或有基础疾病患者：(1) 内酰胺类/ 内酰胺酶抑制剂单用或联合大环内酯；(2)呼吸喹喏酮类；(3)二代头孢单用或联合大环内酯。3、需人院治疗、但不必收住 ICU的患者：(1)静脉注射二代头孢单用或联合静脉注射大环内酯；(2)静脉注射呼吸喹喏酮类 ；(3) 静脉注射内酰胺类/ 内酰胺酶抑制剂单用或联合静脉注射大环内酯；(4)头孢噻肟、头孢曲松单用或联合静脉注射大环内酯。4、需人住ICU的重症患者：A组:无铜绿假单胞菌感染危险因素(1)头孢曲松、头孢噻肟联合静脉注射大环内酯； (2)静注呼吸喹喏酮类联合氨基糖苷类；(3)静注内酰胺类/ 内酰胺酶抑制剂联合静脉注射大环内酯；(4)厄他培南联合静脉注射大环内酯。B组:有铜绿假单胞菌感染危险因素(1)抗假单胞活性的内酰胺类联用静脉注射大环内酯；(2)抗假单胞活性的内酰胺类联用喹喏酮类；(3)静注环丙或左氧联合氨基糖苷类。5、大环内酯类药物是否可单用治疗CAP(1)IDSA/ATS指南门诊治疗CAP：仅推荐在既往体健且前3个月中未使用过抗生素的患者中单用大环内酯类；对于明显存在DRSP易感因素的患者，不推荐单独应用大环内酯类药物治疗。住院非ICU：推荐内酰胺类联合大环内酯类治疗；单用大环内酯类的经验治疗仅适用于无严重疾病和没有耐药菌株感染危险的住院患者，且不习惯推荐此种单药治疗。住院ICU ：推荐内酰胺类联合阿奇霉素治疗。新指南：更强调对重症CAP的联合经验治疗；单用大环内酯类药物范围仅限于在门诊第一类患者中，其余均为联合大环内酯治疗。(2)中华医学会指南我国肺炎链球菌对大环内酯类耐药率普遍在60以上，且多呈高水平耐药。怀疑为肺炎链球菌所致CAP时不宜单独应用大环内酯类；大环内酯类对非典型致病原仍有良好疗效。仅推荐在青壮年无基础疾病患者中单用大环内酯类，其余均为与其他药物联合。6、指南中对氟喹诺酮类的推荐IDSA/ATS指南(1) 门诊患者及住院患者推荐呼吸氟喹诺酮类单药治疗：莫西沙星、吉米沙星或左氧氟沙星750mg。(2)ICU患者：推荐呼吸喹诺酮类联合内酰胺类治疗；缺乏单用氟喹诺酮类治疗重CAP的经验。（三）静脉/口服的序贯血流动力学稳定；病情明显好转；能口服且胃肠道功能正常；静脉转口服最好为同类药物。（四）抗菌素疗程1、抗菌素治疗至少5天2、体温正常48-72小时,热退和呼吸道症状改善后3-5d停药3、各项指标基本回复正常（见下表）4、增加疗程对治疗意义不大5、如果起始的抗菌治疗对后来分离的病原体抗菌作用不够，或者并发肺外感染（如脑膜炎、心内膜炎等），必须延长疗程。6、易导致肺组织坏死的致病菌(金葡,绿脓,克雷伯菌,厌氧菌),2W7、肺炎支原体,衣原体 10-14d,军团菌10-21d（五）病情平稳的标准体温；心率次分；呼吸频率次分；收缩压；或（空气氧）；能经口进食；神志状态正常。思考：思考青霉素中介水平耐药肺炎链球菌肺炎是否还可选择青霉素，如可以，剂量是多少？高水平耐药或存在耐药高危险因素时应选择何种抗生素？下列关于抗菌素疗程错误的是（ ）A.抗菌素治疗至少5天B.体温正常48-72小时,热退和呼吸道症状改善后7d停药（3-5d）C.如果起始的抗菌治疗对后来分离的病原体抗菌作用不够，或者并发肺外感染（如脑膜炎、心内膜炎等），必须延长疗程。D.易导致肺组织坏死的致病菌(金葡,绿脓,克雷伯菌,厌氧菌),2W正确答案：B解析：六、 无反应性肺炎的处理（一）定义：抗菌素治疗后，临床症状改善不充分,即症状恶化或症状无变化。（二）原因1、感染因素(40%)耐药病原体：肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌、绿脓杆菌；军团菌；少见病原体:结核分支杆菌、曲菌/ 真菌、奴卡氏菌、卡氏肺孢子菌肺炎。2、非感染因素(15%)新生物；肺出血；肺水肿；BOOP；嗜酸性肺炎；药物诱发浸润；血管炎。3、病因不明 (45%)（三）对策温馨提示：CAP是感染性疾病中首位死亡原因，临床应建立可靠诊断，全面评价病情和确定处理方针，避免经验性治疗的用药混乱，减少抗生素选择压力，防止耐药，改善预后，节约医药卫生资源。复旦大学附属中山医院复 何礼贤写在课前的话医院获得性肺炎是指患者入院时不存在，也不处于感染潜伏期内，而于入院48小时后在医院内发生的肺炎。细菌是医院获得性肺炎（hospital acquired pneumonia，HAP，简称医院内肺炎nosocomial pneumonia，NP）最常见的病原，占90%以上，真菌、病毒及其他病原体较少见。本文对医院获得性肺炎的诊断、治疗和预防等方面进行重点介绍。一、医院获得性肺炎的定义和分类（一）定义医院获得性肺炎（hospital acquired pneumonia,HAP; nosocomial pneumonia ,NP） ：入院后48小时或48小时后所发生的肺炎，在入院时不处于感染潜伏期。呼吸机相关肺炎 （ventiltorassociatted pneumonia ,VAP）：气管内插管后48-72小时之后所发生的肺炎 。医疗相关肺炎（health-care associated pneumonia,HCAP） ：感染前90天内入住医院2天以上的患者；居住在护理院或长期疗养院中的人员；感染前30天中接受过静脉抗生素治疗、化疗或伤口护理的患者，或者到医院门诊或血透门诊治疗的患者所发生的肺炎。（二）分类早发性HAP和VAP：发生于住院后的最初4天内，大多由敏感细菌所致，预后往往比较好 。晚发性HAP和VAP ：住院5天发生的肺炎，大多由多重耐药（MDR）菌所致，发病率和病死率高 。注意：HCAP不区分早晚发，均按晚发性处理。（有争论）二、流行病学在美国，HAP是第二位最常见的医院感染；机械通气患者的HAP发病率较未接受机械通气者增加 620倍；HAP占ICU感染的25%，占所有抗生素处方量的50%以上；粗病死率可能高达30%-70% ；患者住院时间延长7-9天，费用额外增加$40,000以上。VAP在所有插管患者中发生率可占27% ；在住院早期VAP的危险性最高，机械通气最初5天中发生率为3%/天；由于和其它下呼吸道感染有重叠，因而其确切发生率很难确定。在中国，1990-98年共检索到论文344篇，88篇符合要求进入meta分析，总计HAP8705例, 32个研究中心检测住院178851例，发生HAP共4166例；HAP 总体发病率2.33，占NI（构成比）27.99。1999年，上海市18家综合医院进行回顾性队列研究，18家额定床位400张的综合性医院当年10月19235例出院病人中院内下呼吸道感染（主要是肺炎）402人，415例次；平均发病率 2.1，神经内科最高（5.4），血液科次之（4.8）；按床日数计平均发病率 1，增加医疗费用1.8万元/例。三、病原学要点多数HAP、VAP和HCAP是由细菌引起的，许多感染是复数菌引起；ARDS患者发生率特别高 。HAP、VAP和HCAP常由需氧革兰阴性杆菌所致，如铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯菌和不动杆菌属；也可由革兰阳性菌引起，如金葡菌，其中多数是MRSA；厌氧菌不是VAP的常见病因 。住院患者中多重耐药（MDR）病原菌所致HAP的发生率近年来显著上升，特别是在重症监护患者和移植患者中。晚发性HAP和VAP患者以MDR病原菌感染的可能性大，其粗死亡率高于早发性HAP患者；最近用过抗菌药物或住过医疗机构的早发性HAP患者有被MDR病原菌定植和感染的危险。HAP和VAP的粗死亡率和归因死亡率升高与出现MDR病原菌有关；MDR病原菌的检出率因患者人群、医院、ICU类型的不同而有所不同；MDR病原菌多来自重症、有慢性基础疾病、有HCAP危险因素、以及有迟发性HAP或VAP的患者。嗜肺军团菌的发生率在各医院之间有很大差异，供水中有军团菌或有正在建设的工程时，这种疾病常由1型军团菌所致。病毒和真菌感染不是免疫功能正常患者HAP和VAP的常见病因。流感暴发流行偶有发生，可见于儿科病房。MDR病原菌感染的危险因素有：此前的90天内用过抗菌治疗；本次住院5天或5天以上；社区或医院病房中存在高频率耐药菌；有HCAP的危险因素最近90天内住院时间2天，居住在护理院或长期疗养院中，家庭输液治疗（包括抗菌药物），30天内有长期透析，家庭伤口护理，家庭成员携带有多重耐药菌；有免疫抑制性疾病和/或采用免疫抑制治疗。结合自己医院的实际情况分析医院获得性肺炎的独立危险因素有哪些（可从基础疾病伴昏迷或颅脑创伤、有创性机械通气或雾化吸氧、住ICU 病房、住院时间 30 d、颅胸腹手术和抗生素联合使用等方面考虑）？四、诊断（一）NNIS诊断HAP的诊断标准：1、X线：2次连续性胸部X线片显示新的或进展性的和持续性的肺部浸润；空洞或实变（无心肺基础疾病患者1次胸片即可）。2、临床：下列条款之一：发热38而无其他明确原因；WBC计数12109/L；对于70岁老年人，出现意识状态改变而无其他明确原因。另加下列条款2条：新出现脓痰或痰性状改变，或呼吸道分泌物增加或需要吸引次数增加；新出现或加重的咳嗽，呼吸困难或呼吸频率增加；肺部啰音或支气管呼吸音；气体交换恶化，吸O2需要增加或需要通气支持。3、微生物学（任选）：阳性培养（1种）：血液（无其他相关原因），胸液，BAL或PSB定量培养；BAL含胞内菌细胞数5。（2） 临床肺部感染评分表Singh等采用一种改良CPIS 0分1分2分体温（）36.438.438.538.936.4或39白细胞计数（/ul）40001100011000超过正常50%加1分气管痰液无稀薄浓稠PaO2/FiO2240 6分（三）诊断方法和策略可疑HAP：放射学检查有新的或进展的浸润表现；提示感染的临床表现，包括新出现的发热、脓痰、白细胞增多和氧饱和度降低。1、临床策略强调对怀疑患有HAP的患者尽早开始经验治疗，因为对HAP患者延迟恰当抗菌药物治疗会导致死亡率升高。放射学检查有新的或进展性的浸润，加上三个临床特征（发热38，白细胞增多或白细胞减少和脓性分泌物）中至少2个表现，是开始经验性抗菌药物治疗最准确的诊断标准组合。初始抗菌药物的选择：根据特定病原菌的危险因素，结合当地病原菌分离率和抗菌药物耐药进行选择。在第2天或第3天根据临床疗效以及下呼吸道分泌物半定量培养结果修订治疗方案。优点：避免了感染患者得不到治疗的问题。缺点：抗菌药物使用指征过宽，会导致滥用。2、 细菌学策略采用下呼吸道分泌物（气管内吸出物、用或不用支气管镜采集的BAL或PSB标本）的定量培养来确定是否有肺炎以及肺炎的病原菌。需要强调的是将定植菌与引起感染的病原菌区分开来，以避免过度使用抗菌药物治疗的问题；标本中的细菌生长超过一定的浓度阈值方可诊断为HAP或VAP，低于该阈值则认为是细菌定植或污染。气管内吸出物定量培养，一般采用的诊断阈值取106cfu/ml；支气管镜BAL检查一般采用0的诊断阈值为104或105cfu/ml；PSB标本的定量培养采用的诊断阈值是103cfu/ml。有创诊断可以安全的减少可疑VAP患者的抗生素使用吗？美国、加拿大27家ICUs针对740例VAP进行前瞻双盲随机对照研究：设定假说对于VAP治疗，有创检查比无创检查好；两组纤维支气管镜定量培养，经气管插管吸痰，非定量培养 有创+定量培养组无创+非定量培养组P值28天病死率18.9%18.4%0.94目标抗生素比例74.2%74.6%0.90不用抗生素天数10.47.510.67.90.86优点：提高抗菌药物使用的针对性（靶向治疗），避免不合理应用。缺点：假阴性培养结果可能导致对某个患者或某个病原菌不进行治疗。培养结果不能马上得到，延误治疗，增加病死率。下列关于细菌学策略的优缺点说法错误的是（ ）A.提高抗菌药物使用的针对性，避免不合理应用B.抗菌药物使用指征过宽，会导致滥用C.培养结果不能马上得到，延误治疗，增加病死率D.假阴性培养结果可能导致对某个患者或某个病原菌不进行治疗正确答案：B解析：临床策略的缺点五、 治疗（一）降阶梯治疗 (De-escalation Therapy)：第一阶段：广谱抗生素治疗应用最广谱抗生素改善预后(降低死亡率，预防器官功能障碍，缩短住院时间)。第二阶段：调整抗生素治疗方案随后(4872小时)根据微生物学检查注重降级治疗，减少耐药发生、提高成本效益比。降阶梯治疗第一步是要保证起始充分治疗（IAT）。起始充分治疗包括选用正确的抗生素（合适的药物=致病病原体对治疗药物敏感）恰当治疗以及正确的剂量和正确的给药方式（确保能穿透作用于感染部位），如有必要须联合用药。它的目标是覆盖可能的病原菌，提高患者的生存率。2006年发表的一项针对VAP起始抗生素治疗的研究中，提出：起始恰当治疗延误（DIAT）起始充分治疗（IAT）。这项研究中：不充分治疗(Inadequate therapy)不仅包括不恰当治疗(Inappropriate therapy， IT，定义为不能覆盖所有分离病原菌)，还包括起始恰当治疗延误(delayed initiation of appropriate therapy， DIAT)，定义为在临床诊断VAP24小时内给予AT，而开始治疗前患者CPIS（肺部感染指数）5已至少持续24小时。19921995年一项在阿根廷医院65例VAP患者中进行的前瞻性、观察性队列研究显示：起始充分治疗有效清除病原菌并降低死亡率。下列关于起始充分治疗的说法错误的是（ ）窗体顶端A.包括起始恰当治疗延误B.选用正确的抗生素和剂量C.正确的给药方式以确保能穿透作