重症医学资质培训抗菌药物的合理应用PPT课件.ppt

2 +ICU合理使用抗菌药物的重要性 +抗菌药物PK-PD参数与临床指导意义 +抗菌药物的应用原则 3 抗菌药物的发现和临床应用是过去50年来 细菌感染的发病率和死亡率大幅度降低的 最主要的因素之一。但随之而来的一个潜 在问题就是抗菌药物的广泛应用，尤其是 滥用，使得细菌耐药性迅速增加。 4 MRS 耐苯唑西林，对Vaco敏感性降低 PRP 耐青霉素和多重耐药的肺炎链球菌 VRE 耐万古霉素的肠球菌 VRSA 耐万古霉素的金葡菌 ESBL 产生超广谱-Lac酶的KPN和Eco AmpC 持续高产AmpC酶的阴沟、肠杆菌和弗 劳地枸橼酸杆菌等 Multi-res 多重耐药铜绿、嗜麦芽和不动杆菌 5 +另据报告：我国每年约20万例死于药物不 良反应，其中40%系滥用造成； +我国每年约3万儿童因不合理用耳毒性药物 致聋，其中95%以上由于应用了氨基糖苷类 药； +1998年统计我国仅不合理应用第三代头孢 菌素每年浪费RMB7亿。 6 +滥用 +抗生素使用不当 无指征预防使用抗生素 窄谱还是广谱抗生素 疗程的影响 用药剂量、次数 合理应用抗生素！ 7 +病情的分层? +起始正确? +把握使用时间? 8 +经验性治疗（初始治疗） +针对性治疗（抗病原微生物治疗 ） 9 +ICU患者的特殊状况 +区域微生物学和细菌耐药情况 +药物代动力学和药效学 +联合治疗的必要性 10 +原发病的治疗与控制； +伴随有器官功能不全存在； +免疫抑制； +激素治疗； +感染的严重程度； +既往抗生素使用。 11 给药方案 三要素 药物 人体 致病菌 药代学/药效学(PK/PD) 12 +药代动力学和药效学的基本概念 +药动学/药效学（PK/PD）原则 +PK/PD参数对给药方案的临床指导意义 13 药代学：血药浓度经时变化的动态规律药代学：血药浓度经时变化的动态规律(ADME)(ADME)； 关键：是否达到有效浓度和足够时间关键：是否达到有效浓度和足够时间感染部位感染部位 时间-血浆浓度变化曲线 14 15 +表观分布容积（Vd）：是指静脉注射一定量 药物（D）待分布平衡后，按测得的血药浓 度（Co）计算该药所占的血浆容积。 +分配系数（K）：组织 和血浆中的K值越大， 表示药物在组织中分布越多。 +血浆蛋白结合率。 16 药物的水溶性或脂溶性高低与血浆或组织 蛋白结合程度对药 物Vd会产生显著影响。 药物脂溶性愈低，蛋白结合率愈高，易保 留于血浆，Vd相对较 小，如磺胺类，青霉 素类，头孢 菌素类等。反之，Vd较大，如 氟喹诺酮类 ，大环内酯类 等，体内分布广 泛。 17 +当抗菌药物血浓度过高时，血浆白蛋白的 结合呈饱和状态，其蛋白结合率会降低。 +两种药物可能竞争性结合同一蛋白而发生 置换现 象而另一种药物浓度增加而导致毒 性反应。 +血清白蛋白过低(22.5g)时，抗菌药 物的蛋白结合率也会降低。 18 尽管药物动力学可以准确地解释药物浓度 和时间的关系，但却不能解释改变药物浓 度对病原菌的影响。这个缺点被80年代发 展起来的药效学所克服，药效学是研究药 物、宿主和抗菌作用之间的一门科学。 药物浓度与效应之间的关系药物浓度与效应之间的关系( (疗效疗效/ /副作副作 用）；用）； 关键：关键： 是否达到有效杀菌，不产生耐是否达到有效杀菌，不产生耐 药。药。 19 q评价抗菌药物疗效时，主要的评价指标是 ： q临床疗效，即临床治疗愈率或有效率 q病原菌的清除 q目前认为病原菌的清除更为重要，其与抗 菌药物对病原菌的最低抑菌浓度（MIC）和 给药方案有关 20 +血药浓度-时间曲下面积（AUC）； +药物的达峰浓度（Cmax）； +AUIC：指给药24h内的AUC与MIC比值； +TMIC； +AUCMIC； +抗生素后效应 （PAE）。 21 PK/PD原则 根据杀菌活性对抗菌药物进行分类 q第一大类：时间依赖型 l一旦浓度达到一个阈值，即使再增加浓度，杀菌 速度和程度也保持相对稳定。 l杀菌活性的饱和状态在药物浓度超过MIC4-5倍处 l此类代表药物：内酰胺类 、大环内酯类、克林 霉素和万古霉素。 22 q与时间依赖型药物杀菌活力有关的PK/PD参数 是TMIC，即血药浓度达到或超过MIC持续的 时间占2次给药间期的百分比。 23 +第二大类：浓度依赖型 药物的杀菌活力在很大范围内随药物浓度的增高 而增加，杀菌速度和程度也增大，并且持续的抗 菌效应（PAE）倾向于延长，而这个延长的倾向 也与其浓度相关。 此类代表药物：氨基苷类、氟喹诺酮类和甲硝唑 等 24 24-hr AUC/MIC is correlated with outcome of infection, the magnitude required for success and MIC at which this occurs becomes the PD breakpoint Antibiotic concentrationAntibiotic concentration MICMIC TimeTime Area under the curve Area under the curve to MIC ratioto MIC ratio Peak to MIC Peak to MIC ratioratio PK/PD原则 浓度依赖型的抗生素PK/PD重要参数 25 +提高抗菌活性 +降低耐药性发生 +降低药物的毒性 26 根据PK/PD原则制定给药方案 已知药物的PD参数和药物对细菌的MIC值 药物参数给药次数 内酰胺类血药浓度超过MIC的时间至少为2次给药间期的 50%，以使TMIC的时间尽可能的长 1日多次给药 大环内酯类（不包 括阿奇霉素） 治疗敏感性较差的细菌感染时应使血药浓度持 续高于MIC， 多次给药 阿奇霉素、四环素 类及糖肽类 应使AUC24/MIC75。由于本类药物有较长的抗 生素后效应（PAE） 每日给药1-2次。无 需持续静脉滴注 氨基苷类应使Cmax/MIC81日1次给药 氟喹诺酮类治疗严重感染时应AUC24/MIC125，Cmax/MIC8 ；治疗肺炎链球菌肺炎时AUC24/MIC应为25-63 每日给药次数不宜多 27 +氨基糖苷类的传统给药方案将日剂量分2次- 3次，根据PAE理论改为1次给药，既可提高 峰浓度，又可显著降低谷浓度及其在体内 的蓄积，大量的动物实验和临床研究表明 ，这种新方案既可提高疗效，又可减轻其 耳、肾毒性。 治疗指数较窄的药物，应该进行血药浓度监 测，以使治疗更安全、有效。 28 +病原菌尚未查明的严重感染，包括免疫缺 陷者的严重感染。 +不能有效控制的混合感染。 +不能有效控制的严重感染。 +需长时间治疗，但病原菌易对某些抗菌药 物产生耐药性的感染，如结核病、深部真 菌感染。 +降低毒性大的抗菌药物剂量。 29 联合用药时宜选用具有协同或相加抗菌作 用的药物联合，抗菌谱应尽可能广，如青 霉素类、头孢菌素类等其他内酰胺类与氨 基糖苷类联合，两性霉素B与氟胞嘧啶联合 。联合用药通常采用2种药物联合，3种及3 种以上药物联合仅适用于个别情况，如结 核病的治疗。此外必须注意联合用药后药 物不良反应将增多。 30 抗菌药物疗程因感染不同而异，一般宜用 至体温正常、症状消退后7296小时。但 是，败血症、感染性心内膜炎、化脓性脑 膜炎、伤寒、骨髓炎、深部真菌感染、结 核病等需较长的疗程方能彻底治愈，并防 止复发。 31 患者，男，31岁，因一天前饮酒后突发左上 腹部剧烈疼痛2小时,伴恶心、呕吐一次,于 2008年4月5日入消化内科， 入院查体：心肺（）， 腹部肌紧张，上中 腹偏左处压、叩痛明显，反跳痛（+），肠鸣 音弱。 X线：心肺（）， 血常规：WBC 13.8109/L，中性粒细胞85%; 血尿淀粉酶正常。 32 入院后予禁食、解痉、制酸等对症处理。经 处理患者腹部疼痛无缓解，次日体温持续升 高，最高达39.3，给予头孢匹胺抗感染治 疗。 第二天患者病情加重，发热腹痛仍无好转， 出现呼吸浅快，鼻塞吸氧SpO290%。查体 ：左肩胛下角第8肋以下叩诊呈浊音，左肺呼 吸音减弱。血常规WBC 23.2109/L，中性粒 细胞91.6%。转ICU。 33 +病人的诊断？ +下一步的检查项目？ +抗感染的初始治疗？ 34 +左肺可见渗出病灶 及支气管征， +左侧压缩性肺不张； +腹部盆部CT仅提示 脂肪肝 。 35 +双侧胸腔积液 （以左侧为著）。 36 37 +肺部感染; +胸腔积液(原因待查)。 38 莫西沙星0.4g Qd、头孢哌酮舒巴坦钠2g Q12h治疗。血尿淀粉酶反复检查均为阴性 ，腹部体征不明显，除外急腹症可能，开 始少量进食流质饮食。 39 +7号病人体温高达39，左侧胸痛，无咳嗽 、咳痰。 +双肺未闻干湿罗音 +X光片示：左肺感染，左侧胸腔中等量积液 。 +胸腔中等量积液的原因？ 40 +左肺感染， +左侧胸腔中等量积液， +胸腔中等量积液的原因？ 41 + 42 +肺部感染; +胸腔积液(原因待查); +肺血管栓塞不能排外。 43 44 +10号体温37.3-38.8,血象仍高.双肺未闻干 湿罗音.为减轻患者气促症状，明确病因， 在B超引导下行胸腔穿刺引流，引出棕色脓 性液体，胸水常规示浑浊（有沉淀）、李 凡它（+）、细胞数9.22109/L（中性63% 淋巴37%），胸水生化示总蛋白36.6g/L 葡 萄糖0.5mmol/L 氯92.4 mmol/L。 考虑脓胸，自发性食管破裂可能 45 46 +莫西沙星0.4g Qd、头孢哌酮舒巴坦钠2g Q12h治疗； +严格禁食； +TPN+EPN； 经治疗调整后，患者发热有所好转，体温波 动于36.538.5，血WBC逐渐降低，疼痛有 所减轻。 47 +经过上述处理后，患者于14号体温恢复正 常， +左侧胸腔引流液减少， +复查血常规示WBC10.38109/L，中性粒细 胞71%。 48 +胸水：未检出抗酸杆菌； +血培养：72小时培养无细菌生长。 +药敏:环丙沙星、头孢哌酮敏感。 T体温波动于36.538.5，WBC 13.2109/L ，中性粒细胞85.3%。疼痛有所减轻。 49 +胸水：口腔链球菌（氨苄青霉素、万古霉 素、头孢吡肟、头孢噻肟、青霉素钾敏感 ）； +14日-19日体温、血象正常； +20日停用莫西沙星。 +23日将头孢哌酮舒巴坦钠调整为1g Q8h， 并加用大扶康0.4 Qd预防真菌感