2015年国家级青少年体育俱乐部申报表 - 中国青少年宫协会.docx

附件1：国家级青少年体育俱乐部申 报 书俱乐部名称：依托单位： （公章）负责人：（签名）申报时间：填表说明一、申报书是申办俱乐部的重要资料，填写前，请仔细阅读关于在全国青少年宫系统申报2015年国家级青少年体育俱乐部的通知。二、申报书所列内容必须实事求是地逐项填写，数据要真实，文字表达要明确严谨。三、本表各栏除特别规定外，一律不得自行加行、加页，否则视为废表不予受理。四、申报书报送一式3份（原件打印后可复印），复印请用a4复印纸，于左侧装订成册，在规定时间内报送中国青少年宫协会体育体验部。如未被批准，申报书不再退回。16一、俱乐部基本数据表申请俱乐部名称依托单位类型青少年宫青少年活动中心青少年活动营地学（体）校协会街道其他所在省（自治区、直辖市）省（区、市） 地（市） 县（区）所属系统共青团教育妇联其他周边地区有无俱乐部有没有有无固定办公用地有没有是否已开展创建活动已开展没有俱乐部负责人姓名场地设施能否满足拟开展项目需要能不能俱乐部负责人学历职称年龄办公室电话手 机通讯地址e-mail地址邮政编码已开展项目拟开展项目二、申报理由（限300字以内）注：本表不得加行、加页。三、依托单位概况依托单位名称、占地面积、基本条件等方面情况。（限300字内）四、法人代表简况五、必要性和可行性（一）创建背景及必要性，对所在地青少年体育发展的意义和作用。（二）实施的可行性分析。具体内容：创建工作思路、设想、步骤与措施；受益范围和预期效益分析；预算的合理性与可靠性分析。（限1500字）六、俱乐部内设机构内设机构名称负责人职务职称主要职责七、专、兼职人员简况姓名性别学历职称工作年限专/兼职本人职责注：1俱乐部专、兼职人员包括管理人员、指导人员和财务人员；2专、兼职人员名单、基本情况简介和相关证明材料，包括：学历、职称证明、社会体育指导员证书。八、2015年经费预算及使用计划支 出 项 目数量单价总金额123456789101112131415161718九、场地、设施、器材清单序号名 称数 量主要功能场地设施状况1234567891011121314151617注：依托单位与俱乐部签订的场地使用协议书或合同以及场地设施向公众开放证明材料等作为附件材料报送。十、推荐意见依托单位意见：（申报书所填写的内容是否属实；俱乐部负责人的政治业务素质是否适合管理工作）。负责人签名： （盖章） 年 月 日上级主管单位意见：负责人签名： （盖章） 年 月 日当地体育部门意见：负责人签名： （盖章） 年 月 日中国青少年宫协会意见：负责人签名： （盖章） 年 月 日十一、评审组评审意见评审意见（目标、内容、计划、资金安排、效益分析等）：评审组长签名： 职务： 年 月 日十二、审核批准意见表青少司意见：负责人： 年 月 日备注：附件2：青少年体育俱乐部注册信息表俱乐部名称联 系 人联系电话详细地址邮政编码所在省市省 市依托单位类 型青少年宫 青少年活动中心 青少年活动营地 街道社区 学(体)校 各类场馆(中心) 协会 其他依托单位名称是否为体育传统项目学校是国家级 省（市）级普通级否是否为体育场馆向公众开放试点单位是否联系人联系电话俱乐部经总局批准年份开展活动主要项目指导人员类别体育指导员： 个 体育教师： 个 教 练 员： 个 其 他： 个扶持资金投入国家: 万元； 省: 万元； 市: 万元资金使用购置器材: 万元/年 改善设施: 万元/年形象宣传: 万元/年 其 他: 万元/年俱乐部组织形 式独 立 社 团 社团组织二级分会 一般活动组织 依托单位下设组织 开展活动场馆设施训练场: 个训练馆: 个训练房: 个俱乐部活动形 式夏冬令营: 次/年 举办培训班: 次/年竞赛活动: 次/年 会 员 活 动: 次/年俱乐部会员个人会员： 人 团体会员： 人其他会员： 人俱乐部人员组 织专职： 人 兼职： 人 聘任： 人 俱乐部主要收 入会员费总额： 元/年 培 训 费： 元/年 竞赛活动费： 元/年 一般活动费： 元/年其他 收入： 元/年俱乐部主要开 支器材维修费： 元/年 劳动补助费： 元/