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小儿营养 第一节 儿童营养基础 一 、热量 热量(energy)是维持生命活动的能量来源，由碳水化合 物、脂肪和蛋白质三类产热性营养素提供热量。 基础代谢、食物的特殊动力作用、日常活动所需和排泄 的消耗 、 生长发育 小儿机体对热量的需要可分五个方面 1 基础代谢所需 小儿体表面积大，代谢旺盛，故基础代谢较成人相 对高，约占总能量的。 1岁：55Kcal/Kg/d 1岁时：50Kcal/Kg/d 7岁时：44Kcal/Kg/d 12岁时：30Kcal/Kg/d 在清醒、安静、空腹状态下，处于2025环境中 人体维持基本生理活动（包括体温、呼吸、循环、肌张 力、腺体活动）所需的最低能量。 2 生长发育所 需 为小儿所特有，与生长速度呈正比。 能量不足，可使生长发育缓慢或停止 。 岁以内生长最快，需要量最多 。 个月：Kcal /Kg/d 个月： Kcal/Kg/d 1岁： Kcal/Kg/d 青春前期又增高 3 食物的特殊动力作用 摄取和吸收利用食物时，可使机体的代谢增加超过基 础代谢率。 三种营养素的特殊动力作用以蛋白质最高 蛋白质使基础代谢率增加 脂肪使基础代谢率增加 碳水化合物使基础代谢率增加 婴儿约占总能量的 混合食物的年长儿则约占5% 4 活动所需 此项能量所需与下列因素有关 身体大小 活动类别，强度和持续时间 岁活动少约需Kcal/Kg 岁约需Kcal/Kg 5 排泄损失能量 食物不能完全消化吸收，残余部分排出 体外，代谢产物也需从体内排出。 正常摄取混合食物的婴儿，这部分能 量 损失不超过总能量的。 6 综合上述五方面总热量需要 年龄越小，相对总热量需要越大 岁Kcal/Kg/d 每岁减去Kcal/Kg 岁时约Kcal/Kg/d 总热卡不足可以导致小儿消瘦、营养不良 总热卡过多可致肥胖。 总 结 7 二、 蛋白质 蛋白质(protein)是构成人体组织、细胞的基本 物质基础，与各种生命的功能和活动紧密相关。一 般情况下。供给能量不是蛋白质的主要功能 人体每天所需要的能量约来自蛋白质 婴儿生长迅速，蛋白质的供能比成人相对较多 人乳喂养g/Kg/d 牛乳喂养者约需.g/Kg/d 植物蛋白g/Kg/d 岁后渐减少，至成人1.1 g/Kg/d 8 二、脂肪 脂肪(lipids)的主要功能是提供热量，协助 脂溶性维生素的吸收利用，还是组成人体组织细胞 的一个重要部分。如磷脂对脑和周围神经组织的生 长发育很重要,固醇是体内合成激素的重要物质 婴儿每日所需要热能35%由脂肪供给， 脂肪需要量约3.5g/Kg/d。 9 三、 碳水化合物 碳水化合物（carbohydrate)是人体主要的 供热营养素，同时也参与构成体内许多重要物质 ，如糖脂，糖蛋白和黏蛋白等。 婴儿膳食中碳水化合物所产生的能量应占 总能量的5060%。 10 四、 维生素和矿物质 这些营养素的需要量不高，但是对维持正常 生理功能和促进生长发育都是不可或缺的。儿童 时期对这些物质的消化吸收比较差，容易出现营 养素的缺乏，导致代谢失常和生长发育滞后等严 重后果。 维生素（vitamins)可分为脂溶性和水溶性两 类，已知至少有14种矿物质（minerals)是人体必需 的，要由食物提供。 11 五、 水 水为维持生命的重要物质，体内的一切生 理生化过程都需要水 小儿体表面积大，对水的需要量相对较成 人多，占体重7075%，容易出现体内水平衡 失调，出现脱水、电解质紊乱等临床现象 12 六、膳食纤维素 1 吸水功能 膳食纤维素（dietary fiber)是植物性食 物中的一组多糖类碳水化合物，人类体内没有 分解这类碳水化合物的酶，基本不被人体消化 吸收。 膳食纤维素的生理功能大致有三个方面 ： 3 酵解功能 2 结合功能 预防儿童便秘、肥胖病、高血压、冠心病和糖尿病 13 营养状态评价. 一、临床情况 有些营养性疾病的临床表现具有一定的特 异性， 应特别重视，按人体部位分述如下： * 营养状况评价主要指针对个体的营养状况（ nutritional status)进行评价，从而为临床诊断和治疗提 供依据。包括临床情况检查、膳食营养计算、体格测量 和实验室测定几个方面的综合分析评价 14 嘴 口角炎和唇炎是维生素B2缺乏时常有的症状 。 舌 维生素B2和烟酸缺乏时，常见舌体肥大，失 去正常颜色而呈紫红色。 齿龈 维生素C缺乏时，齿龈发炎肿胀，颜色呈 暗红或紫红，极易出血严重者可见齿龈与牙齿分 离甚至牙齿脱落。 眼睛 维生素A缺乏，在夜晚或微弱光线下视 物不清，称为夜盲症；同时常有干眼症和角膜 脱落细胞堆积形成的“比脱班”出现。维生素B2 缺乏时眼角膜四周充血、血管增生，患儿怕光 、不自主流泪，常伴有结膜炎和睑缘炎。 15 骨骼 婴幼儿中维生素C缺乏常引起骨膜下出血 ，行动受限，称为“假性瘫痪”；维生素D缺乏可 以影响儿童的骨骼生长发育，临床随年龄不同出 现方颅、肋串珠、肋外翻、鸡胸、X形腿和O形腿 等表现。 皮肤 毛囊角化是维生素A缺乏的常见体征； 维生素B2缺乏则可能出现脂益性皮炎或阴囊皮炎; 维生素C缺乏严重者可出现皮下出血；癞皮病皮炎 是维生素PP缺乏的特异性表现。 颈部 缺碘时可见甲状腺肿大。 16 二、膳食营养计算 此种计算工作已经被电脑取代 三、体格测量 1、年龄-体重 2、体重-身高 3、年龄-身高 17 第二节婴幼儿喂养 一、婴儿喂养 婴儿喂养分为母乳喂养（breast-feeding)、人工喂 养（bottle-feeding)、混合喂养(mixture-feeding)三种 形式 （一）婴儿消化系统的特点 1、口腔 婴儿的颊部脂肪垫发育良好，足月新生儿 可以自己吸吮乳汁并且吞咽。小儿出生时唾液腺发育 不良，淀粉酶含量少，也是不宜过早进食淀粉类食物 的原因之一。 18 食管 婴儿食管壁的肌肉和弹力纤维发育不全，为 发生溢乳原因之一。 胃 呈水平状，胃容量相对较小、喷门括约肌发 育不完善，而幽门括约肌发育较好，因此容易发生 溢乳。 肠 相对较长，为身长的6倍，而且游离度大，因 此容易发生肠套叠。肠壁的屏障功能较差，肠道内 的微生物、毒素和异种蛋白质等过敏源容易透过肠 壁进入血行引起感染或致敏。 胰腺 生后5个月以内，淀粉酶分泌少且活性低， 故3个月以下小儿不宜过早添加淀粉类食物。 19 肝 肝脏较大，占体重4%（成人只占2%），1岁前 常能在右肋下12cm处摸到，质地较软，而且血管丰 富，含血量多，在感染和心力衰竭等情况下容易淤血 肿大。 肠道菌群及粪便 母乳喂养儿因母乳中乳糖较多，肠 道菌群以乳酸杆菌为主人工喂养则以大肠杆菌为主。婴 儿的粪便因此呈现不同的性状。 婴 儿 粪 便 性 状 母 乳 喂 养 儿 大 便 人 工 喂 养 儿 大 便 胎 粪 颜 色 金 黄 色 、 微 带 绿 色 蛋 黄 色 墨 绿 色 性 状 黏 糊 或 薄 糊 有 颗 粒 状 物 质 较 硬 ， 可 以 抖 落 黏 糊 气 味 酸 喂 蛋 白 质 分 解 臭 味 不 臭 次 数 4 5 次 或 更 多 或 便 秘 1 2 次 不 定 婴儿粪便性状 母乳喂养儿大便 人工喂养儿大便 胎粪 颜色 金黄色、微带绿色 蛋黄色 墨绿色 性状 黏糊或薄糊有颗粒状物 质较硬，可以抖落 黏糊 气味 酸喂 蛋白质分解臭味 不臭 次数 45次或更多或便秘 12次 不定 20 （二） 母乳喂养 母乳喂养：母乳是婴儿（特别是6个月以下婴 儿）最适宜的天然食物，应大力提倡母乳喂养。 母乳的产量和成分 乳汁的产生主要受体内神经内分泌网络的调节： 分娩后：雌激素和孕酮 催乳素抑制作用解 除 乳腺开始泌乳 婴儿吸吮刺激乳头、乳晕 脑垂体前叶 母乳的成分随泌乳期不同而变化，一般分为四期 。 初乳： 21 产后57天的乳汁，质稠色略黄、含脂肪少，含 蛋白质多，含有比较丰富的微量元素，条件性必须氨 基酸和活性物质,非常适合新生儿的需要。量比较少 ，每次喂哺量仅ml，每天 ml 。 过度乳： 产后73天的乳汁，初乳逐渐向成熟乳转化 ，产量渐增，每日乳量500 mL，脂肪含量上升而蛋 白质含量下降，同时其他成分也发生变化。 成熟乳： 产后2个月的乳汁，是婴儿得到最多、时期 最长的母乳。每日乳量增至ml。 22 晚乳： 产后个月以后的乳汁，分泌量减少，各种营 养成分也下降。 母乳与牛乳的成分比较祥见表 23 2、 母乳喂养的优点 1 、营养丰富,易消化吸收 母乳中的蛋白质的总量虽较少，但其中乳白蛋白多而 酪蛋白少，在胃内形成凝块小，易消化吸收，并且较少引 起蛋白质过敏； 含有较多的胱氨酸和牛黄酸，二者在新生儿和婴儿期 是条件性必需氨基酸；母乳含不饱和脂肪酸较多，除了亚 油酸和亚麻酸外，还含有花生四烯酸和DHA，由于新生儿 不能将亚油酸转变为花生四烯酸，因此母乳更有利于小儿 脑发育的营养需求； 母乳中乳糖量较高，能提供较多的热卡，并有利于 乳酸杆菌生长； 24 乳中淀粉酶、脂肪酶较多有助于对淀粉和脂肪的消 化利用； 母乳的钙磷比例适宜（2：1），因此母乳喂养儿 较少发生低钙血症； 母乳含铁较低，但吸收率较高，不易发生缺铁性 贫血。 母乳具有增进免疫力的作用 母乳中含有SIgA，尤以初乳中为高，可结合肠道 内病原体(细菌、病毒)和过敏原有抗感染和抗过敏的 作用， 并有IgG和 IgM、抗体、B及T淋巴细胞、巨噬细 胞和粒细胞，也有一定的免疫力作用， 25 其他尚有溶菌酶、乳过氧化氢酶、补体等，可抑 制细菌。含有比牛奶高的乳铁蛋白（Lactoferrin）， 可通过对铁的竞争，可抑制大肠杆菌和白色念珠菌等 细菌生长，有抗感染作用。 还含双歧因子（bifidus facter）锌、维生素B12可 促进乳酸杆菌生长，抑制大肠杆菌，减少肠道感染。 直接喂哺，即方便,卫生又经济. 有利于小儿智力发育，使婴儿感情上亲近母亲。当 母乳喂养时对婴儿的爱护，怀抱和皮肤的接触，对婴儿 的智力情绪发展和定型母婴间的骨肉情感有重要作用， 并对触觉发育有利。 增进母子感情 26 母乳喂养对母亲有利 产后哺乳可以刺激子宫收缩，有利于子宫复原； 哺乳期母亲的月经可以推迟，有一定的避孕作用。 27 3、母乳喂养的方法 开始时间 正常分娩的健康母亲在生后半个小时即 可开奶。新生儿的吸吮是促进母乳分泌的最好方法，因 此开奶后不宜给新生儿添加牛奶或其他代乳品，使得新 生儿反复多次吸吮乳房促进母乳迅速增加。 哺乳姿势 28 （3）喂养方法 开奶后数周内哺乳时间可以不固定，按小儿需要 喂哺，多数小儿会逐渐建立自己的进食规律，初始一 般为12h一次，以后递进为23h一次，最后延伸为3 4h一次。3个月后夜间睡眠时间延长，可省去夜间喂 奶一次，每天哺乳约6次。母乳不多者应让小儿先吸空 一侧乳房，再吸另一侧，下一次则从此侧开始，如此 有利于两侧乳房轮流吸空。母乳多者吸吮一侧已可满 足乳儿需要，可以两侧轮流喂哺。一般喂哺时间不超 过20min，以小儿吃饱为度。哺乳完毕后应将小儿直抱 ，用手轻拍小儿背部，将哺乳时吸入的空气排出，以 防益乳。 29 断乳（weaning） 随着小儿年龄增长，母乳的质与量都不能继续满 足小儿所需； 同时小儿的消化功能已经逐渐发育完善，可以适 应母乳外的其他食物，从流质转为半固体和固体食 物； 必须通过添加辅食训练小儿的咀嚼和吞咽功能， 使小儿适应和习惯半固体和固体食物。 生后45个月时开始添加辅食，以后渐减少母乳次 数，增加辅食次数，最后自然而然断奶。骤然断奶常使 儿童不能适应而导致营养不良。一般到912个月龄就 可断奶。最迟到1岁半。 30 、人工喂养 1、人工喂养的食品 (1)、 牛奶是最常用的代乳品 蛋白质：较人乳高，但以酪蛋白为主，易在胃中形 成较大的凝块，不易消化； 由于各种原因使得母亲不能亲自以 母乳喂养小儿，只能采用动物乳类（如牛、 羊、马等）、乳制品或代乳品（如米、面、 蛋）喂养小儿，称为人工喂养。 含矿物质较多，容易中和胃酸影响消化，并增加肾 脏的溶质负荷，由于牛乳的某些缺欠，在调制时要注 意以下几点： 含饱和脂肪酸较多，脂肪球较大又缺乏脂肪酶，也 不易消化； 31 牛乳中乳糖含量较低，需要加糖5%10%以满足 能量的供给; 鲜牛乳需煮沸后才能喂哺小儿，煮沸即能消毒又 能使乳凝块变小，易于消化也不易发生过敏。 2周内新生儿应在牛奶中加水稀释，以减轻消化 道和肾脏的负荷，牛奶和水的比例为2:1（体积比）， 以后渐增加牛奶至3:1、4:1， 第二个月可以吃全奶。 根据婴儿每天所需的总热量和总液量来计算奶量。 例如：4M 体重6 能量110Kcal/Kg/d 660Kcal 液量150ml/Kg/d 900ml 900ml-660ml =240ml 须再补水240ml 32 其他兽乳 羊乳的蛋白质和脂肪均较牛乳多，脂肪球较小 ，易消化。羊乳的缺点在于含叶酸和维生素B12少 ，长期喂养可发生巨幼红细胞性贫血，应注意补充 叶酸和维生素。 乳制品 配方乳（infant formulas） 主要特点是：调整 牛奶中某些成分，如酪蛋白、无机盐等，使之适合婴 儿的消化能力和肾功能；添加一些重要的营养素，如 乳清蛋白、不饱和脂肪酸、乳糖，强化婴儿生长时所 需要的微量营养素如核苷酸、维生素A、D，胡萝卜 素和微量元素铁、锌等，使其营养成分尽量接近于“人 乳”。 33 全脂奶粉 为鲜牛奶经加热蒸发、喷雾干燥等工艺后 制备成粉末状。使用时按重量(18)或体积(14)加入温 开水。全脂奶粉的成分基本同鲜牛奶，但乳凝块较小， 挥发性脂酸也较少，不宜污染，便于运输保存。 脱脂奶粉 将牛乳中脂肪几乎全部脱去或部分脱去， 即为全脱脂或半脱脂奶粉。此种奶粉为治疗性奶粉，适用 于消化功能低下或腹泻儿童，不宜长期喂养小儿，以免造 成营养不良。 酸牛乳 在鲜牛乳中加入双歧杆菌等益生菌发酵制备 而成，其具有促进乳糖、脂肪和蛋白质消化吸收，宜于 肠道益生菌的生长，有利于肠道上皮细胞生长修复等优 点。不仅适用于腹泻患儿和消化功能弱的小儿，对于健 康儿童也是良好的乳类食品。 34 代乳品 豆、米、面等食物制作的食品，替代母乳 或乳类用以喂养婴儿，称为代乳品。 人工喂养的方法 婴儿的人工喂养一般用奶瓶 为宜，橡皮或塑料制作奶头的开孔大小应视小儿的 吸吮和吞咽能力而定。哺乳时应抱起婴儿置半坐位 ，完毕后拍背同母乳喂养。奶瓶的乳头须充满奶液 以防小儿吸入空气。每次哺乳时间约为1520min， 每天喂奶次数与母乳喂养相同。在配置奶液和哺乳 后应注意用具的清洗和消毒，一般用开水煮沸进行 消毒即可。 35 混合喂养 因母乳不足或乳母因故不能按时提供母乳喂养 时，加喂乳制品、代乳品等其他食品称为混合喂养 。具体可分为两种： 1 补授法：因母乳不够，在按时哺母乳后再加其他 食品补足的称为补授法。采用补授法时应每次让小儿 将两侧乳房吸空，以促进母乳分泌。 2 代授法：乳母因故不能给小儿喂奶，以其他食品 代替一次或数次母乳的称为代授法。采用代授法时， 应嘱乳母按时挤出或用吸奶器排空乳汁，以免影响乳 汁分泌。 36 辅食添加 辅食添加（weaning food addition）是一个过程， 其作用不仅补偿了母乳或人工喂养中的缺欠，也借此建 立和培养了小儿的饮食行为和习惯。辅食添加与断奶的 过程相互交叉重合，二者作用的相辅相成保证了婴儿的 正常生长发育需求。 添加的目的 首先是补充人乳营养的不足，人乳中某些婴儿所 需的营养素尚不够，如每升人乳只含维生素B10.1mg， 而婴儿每天需要0.30.4mg，维生素C虽然随母亲的营养 而不同，但大多不能满足婴儿的需要；无论母乳还是牛 乳，维生素D的含量都较低；同样，铁的含量也比较低 ；因此需要通过辅食加以补充。 37 添加辅食也为断乳做准备，随着年龄增长，小 儿的消化功能逐渐完善，乳牙萌出，从哺乳阶段过 渡到进食半流质、到半固体阶段，直到接近成人饮 食，因此必须逐渐添加辅食；培养饮食习惯和行为 ，使小儿能适应从乳汁到成人膳食的重大改变。 添加辅食品的原则 从少量到多量 从稀到稠即从流质到半流质到固体 从细到粗 如青菜汁、菜泥、碎菜，以适应孩子吞 咽和咀嚼能力 从一种到多种，习惯一种再加一种，不要在12天 内增加23种。 38 要在小儿身体健康消化功能正常的情况下进行，不 要急于求成，如一次没有添加成功，应过一天再给，开 始添加某种辅助食品时小儿可能会用舌头把食物顶出， 这是正常的保护反应，要有耐心，应多次反复至接受。 39 辅食添加的顺序 月龄 添加的辅食 供给的营养素 13个月 鲜果汁 青菜水 维生素A、C和矿物质 鱼肝油制剂 维生素A、D 46个月 米糊 乳儿糕 宝宝乐 补充热量、用匙 烂粥 蛋黄 鱼泥 豆腐 维生素A、B、C 动物血 菜泥 水果泥 纤维素、矿物质 79个月 烂面 烤馒头片 饼干 增加热量、训练咀嚼 鱼、蛋、肝泥、肉末 动物蛋白质、铁、锌 维生素A、B 1012个月 稠粥、软饭、挂面 热能、维生素B 馒头、面包块 碎菜、 矿物质、热能、蛋白质 碎肉、油、豆制品 维生素、纤维素训练咀嚼 40 二、幼儿喂养 幼儿时期可以接受的食物已经非常广泛丰富，具体 调制应根据当地的食物种类，按照以下原则合理安排。 供给充足合理的能量和蛋白质 除了按每日参考摄入 量的要求提供能量外，还应注意三种供能营养素的比例 。 其中蛋白质供能应占总量的12%15%，脂肪占 25%35%，碳水化合物占50%60%，三者比例按质量 比应为11.24 对于幼儿而言，每日如有400500mL牛乳供应，则 可以基本保证优质蛋白质的需求。 41 应做到粗细粮搭配，荤、蔬菜都有，以提高蛋 白质营养价值，以及实现营养的均衡。此外，食物的 花样翻新有助于提高小儿的进食兴趣。 制备烹调精细 咀嚼功能差，所以幼儿食物的制 备必须注意碎、细、软、烂的特点。有条件的家庭应 该提倡单独为幼儿制备烹调食物，不宜随大人一起进 餐。小儿的食物不宜添加酸、麻、辣等刺激性的调味 品。 培养良好的饮食习惯 应从小培养良好的饮食行 为和习惯，做到定时进餐，专心进餐，不挑食、偏食 ，少吃零食，注意饮食卫生和就餐礼貌等。 进餐次数 以一天三餐，上下午各一次点心为宜。 42 43 概 述 定义： 营养物质 过多 过少 代谢障碍 临床表现 44 营养素 蛋白质 脂肪 碳水化合物 维生素 矿物质 水 供能物质 45 营养物质动态平衡 储存 营养物质 摄入吸收 累积 消耗 大便 血液 消化道 排泄 储存 基础代谢 运动 生长 疾病 46 平衡与失调 不足 过剩正常 肥 胖 症 营养不良 47 小儿对能量 需要的特点 基础代谢 食物特殊动力作用 排泄的消耗 生长发育所需 活动所需 48 发病率 天津市中小学校学生营养状况调查： （中国健康教育杂志99年6期） 6762名(男生3523名，女生3239名) 营养状况良好者检出5040人，占74.53% 超重及肥胖检出1120人，占16.56%； 营养不良检出611人，占9.04%。 49 发病率 深圳中小学生营养状况调查 （现代预防医学2003年2期） 中小学生491785人 营养正常：84.2% 营养不良：10.7% 肥胖症：5.1% 50 第三节第三节 蛋白质蛋白质- -热能营养不良热能营养不良 protein-energy malnutrition （PEM） 51 52 53 一.概述 蛋白质蛋白质- -热能营养不良热能营养不良 定义 能量和/或蛋白质不足消瘦或水肿器官功能紊乱 54 营养不良的物质代谢 营养物质 摄入吸收 消耗 大便 血液 消化道 排泄 储存 疾病 低血糖 低胆固醇 低蛋白 消瘦 55 一.概述 1. 发病率:经济发展、自然灾害 2. 岁 多见 3. 危害性大 56 二二. .病因病因 长期摄入不足主食选择不当 喂养不当 辅食添加不当 不良饮食习惯 消化吸收障 消化道畸形 长期慢性腹泻病 需要量增多 急、慢传染病 双胎、生长发育过快 消耗量过大 恶性肿瘤 其它消耗性疾病 57 三.病理生理 新陈代谢异常 消耗 累积 58 新陈代谢失常新陈代谢失常 糖：消耗，糖原累积低血糖 脂肪：消耗皮下脂肪消失血清胆固醇 肝脏负担肝脂肪变性 蛋白：消耗血浆蛋白胶体渗透压水肿 水电解质：组织消耗 水消耗低渗 维生素、微量元素缺乏 59 各器官功能下 降 消化功能下降：肠壁变薄，酶分泌、活性 消化功能腹泻 循环系统：心肌收缩力血压低，脉搏细弱 肾功能下降：浓缩功能尿比重 60 各器官功能下 降 中枢神经系统：运动语言发育迟缓，不活泼 重症者精神萎靡或抑制兴奋交替 免疫功能：白细胞吞噬功能、抗体细胞免疫 、体液免疫均各种感染、 结核菌素试验阴性 61 四四. .临床表现临床表现 1. 体重不增或减轻皮下脂肪减少 消瘦 生长发育速度减慢或停滞 2. 皮下脂肪消失的顺序：腹部躯干、臀部及 四肢 面颊部 3. 严重时出现代谢紊乱及器官功能低下表现 62 临床分度 分 度度度度 体重降低10-25%25-40% 40% 皮下脂肪（cm）0.8-0.4 0.4消失 消 瘦不明显明显皮包骨 身 长尚正常低于正常 明显低于正常 皮 肤尚正常稍苍白苍白、干皱 肌 张 力正常松弛肌萎缩，低下 精神状态稍不活泼多哭 易疲乏 呆滞、反应差 抑制/兴奋交替 63 四四. .临床分型临床分型 消瘦型（marasmus）：热能严重不足，表现 为消瘦、皮下脂肪减少、皮肤弹性下降 身材矮小。 浮肿型（kwashiorkor）：蛋白质严重不足， 表现为眼睑及身体低垂部位水肿， 常伴腹泻。 混合型：介于两者之间。 所有类型均可伴其他营养素缺乏 64 临床分型 分 型 供给不足 体 重 脂 肪 水 肿 消瘦型 能 量 + + 水肿型 蛋白质 + + + 混合型 能 量 + + + 蛋白质 65 并发症 1.各种感染：呼吸道、消化道、尿道、中耳炎等 2.维生素缺乏：维生素A、B、C、D、K 3.缺铁性贫血（iron deficiency anemia） 4.自发性低血糖（spontaneous hypoglycemia） 66 实验室检 查 血糖、胆固醇下降 血浆蛋白下降：白蛋白、总蛋白、转铁 蛋白、甲状腺素结合前蛋白、 铜兰蛋白等 各种酶下降：碱性磷酸酶、淀粉酶 各种微量元素下降：铁、锌 67 五五. .护理诊断护理诊断 1. 营养失调，低于集体需要量； 2. 有感染的危险 与机体免疫力低下有关 3. 潜在的并发症 低血糖，营养性贫血 4. 知识缺乏 家长缺乏营养知识和正确小 儿喂 养知识 68 六六. .护理措施护理措施 1.促进营养平衡 （1）饮食管理（2）补充营养 2.促进消化，改善食欲 3.预防感染 4.密切观察病情 5.健康教育 69 七七. .预防预防 合理喂养 纠正先天性畸形 预防各种传染病 70 八八. .治疗治疗 祛除病因 供给营养 促进消化功能 治疗并发症 加强护理 71 热量供给量热量供给量 病情越重，开始供给的热量越小 120 Kcal/kg150 Kcal/kg 60Kcal/kg120Kcal/kg150Kcal/kg 40Kcal/kg60Kcal/kg120Kcal/kg 150 Kcal/kg 72 供给种类供给种类 自然食物：乳类、稀释奶、酸奶、脱脂奶 瘦肉、鱼、蛋 要素饮食：葡萄糖、氨基酸、甘油三脂 无机盐、维生素、微量元素 静脉高营养:脂肪乳、氨基酸、水解蛋白 血浆、全血 73 促进消化，改善代谢促进消化，改善代谢 消化酶：胃蛋白酶、胰酶 蛋白同化类固醇制剂： 苯丙酸诺龙，促蛋白合成 胰岛素：促糖原合成 补充维生素、微量元素 74 治疗并发症治疗并发症 抗感染 纠正脱水、电解质紊乱及酸中毒 预防及抢救自发性低血糖 补充维生素：A、B、C、D 补充铁剂及微量元素 75 复习思考题 哪些原因可引起营养不良？如何预防？ 各种不同程度的营养不良各有哪些临床表现？ 76 77 78 肥胖 累积消耗 消耗 累积 79 定义定义 长期能量摄入 /消耗 体内脂肪 体重超过同性别、同身高小儿 正常标准体重的20%。 80 概述 世界心脏脏病联合会的最新统计资 料， 世界上有10亿亿人口体重超重或肥胖， 肥胖有可能取代吸烟成为导致心脏脏病的最主要杀杀手 。 81 19861996年 儿童期单纯肥胖症研究 中华儿科杂志 1998年第36卷第7期 19861996年在儿童期单纯肥胖研究 学龄前期(07岁)单纯肥胖症检出率长期居高不 下(全国平均2 .0%，有的地区高达17.5%)，年增 长率失控(全国平均9.1%，有的地区高达30%)。 肥胖在儿童期即已损伤儿童心肺功能，妨碍有氧 能力发育。 82 我国11城市儿童单纯性肥胖症调查及影响因 素分析 同济医科大学学报 1999年第28卷 第5期论著 11个城市中、小学生单纯性肥胖症总发病率6.37%， 男生 8.22%女生4.36% 深圳市肥胖发病率最高(12.70%) 安庆市肥胖发病率最低(3.36%) 83 相关因素 年龄分布: 11岁以前发病率随年龄的增长而上升， 11岁以后呈明显下降趋势 性别分布：男生检出率明显高于女生 84 巨大儿与单纯性肥胖相关性分析 上海预防医学杂志2002年5期 巨大儿：出生体重4000g 发生率：八十年代：3.5% 九十年代：10.0% 85 危害性 高血压 糖尿病 冠心病 痛风 猝死 86 肥胖症的物质代谢 营养物质 摄入吸收消耗 大便 血液 消化道 排泄 储存 运动减少 累积 87 病因病因 单纯性肥胖症单纯性肥胖症 （simple obesitysimple obesity） 继发性肥胖症继发性肥胖症 （ secondary obesitysecondary obesity） 88 单纯型肥胖：9597% 营养摄入过多：怀孕后3月、婴儿期、青春期 摄入过多引起脂肪细胞数目增加 其余时期引起脂肪细胞体积增大 活动量少：消耗减少 遗传因素：父母均肥胖后代肥胖率7080% 其 他：精神创伤、心理因素 89 继发性肥胖：35% 定义 继发于各种内分泌疾病 遗传性疾病的某些综合症 特点 身体脂肪分布不均匀， 常伴有肢体畸形及智能障碍 90 临床表现 年龄：好发于婴儿期、56岁、青春期 食欲：旺盛、喜甜食 体重：超过正常20% 体型：皮下脂肪丰满、分布均匀 心理障碍：自卑、胆怯、孤独 91 临床表现 肥胖换气不良综合征（pickwickian syn) 过度肥胖 胸廓-膈肌运动 肺换气量 缺氧、气急、紫绀、红细胞增多、 心脏扩大、充血性心力衰竭甚至死亡 92 超重、肥胖对儿童行为影响的初探 812岁儿童327人，筛查出肥胖儿童，按11的 比例随机选出同年龄、同性别的超重儿童以正 常儿童作对照组。 测定方法 采用Conner教师评定量表，进行现场 答卷、测试。 结果：高年龄男生组儿童在 情绪障碍和社会合 作能力方面有显著性差异（P0.05) 93 实验室检查实验室检查 血酯:甘油三酯、胆固醇 血清脂蛋白:-脂蛋白 高胰岛素血症 生长激素:血生长激素水平 血生长激素刺激试验的峰值 94 诊断诊断 小儿体重超过同性别、同身高正常小儿均值的 20%以上者便可诊断为肥胖症 分度：轻度肥胖 20%-29% 中度肥胖 30%-39% 重度肥胖 40%-59% 极重度肥胖 60% 95 治 疗 治疗的禁忌 1. 禁止采用禁食、饥饿/半饥饿、变相饥饿疗法； 2.禁止短期、快速“减肥” 或“减重”； 3. 禁止使用“减肥药物”或“减肥食品”； 4.禁止使用手术治疗，或所谓的“物理治疗”，如振荡 法。 96 治 疗 治疗的概念 1. 在儿童期对肥胖的治疗以体重控制为基本概念，不进行减 少体重为目标的所谓“减肥”或“减重”的治疗。 2. 体重控制指以促进生长发育、保持脂肪适度增长、增进身 心健康为内容的综合生理心理调控理论， 97 治 疗 治疗目标 1. 儿童期体重控制的第一线目标：促进生长发育、增强有氧 能力、提高体质健康水平、取得体育课程高分或满分， 控制体脂增长在正常速率范围内。 2.儿童期体重控制的远期目标：养成科学、正确和良好的生 活习惯、保持身心健康发育、培养没有心血管疾病危险 因素的一代新人。 98 饮食治疗 培养良好饮食习惯 少食多餐、不食零食 合理饮食结构 低脂、低糖、高蛋白 99 肥胖儿童的运动处方 1.设计原则：安全性，趣味性，经济性 便于长期坚持，有效减少脂肪 2.设计要素：重视有体重移动的运动， 运动中距离比速度更重要 应注意柔韧性运动。 3.运动形式：有氧运动，技巧运动。 100 护理措施 1.控制饮食 2.增加运动 3.缓解心理压力 4.健康教育 101 预防 中国儿童单纯肥胖症的危险因素： 1.家长动机因素：过度保护，过度喂养； 2.西方饮食模式：高脂快餐，软饮料，甜食/冷饮， 3.传统饮食习惯中的陋习：暴饮暴食，大吃大喝 重肉/油 ，轻菜/果； 4.运动少：运动量小，运动方式少，运动设施少； 5.静坐生活方式：活动空间小，学习负担过重 102 1.人群一级预防 1.社会组织和媒介开展社会动员，使人们对肥胖症 有正确认识(既不麻痹，又不紧张恐惧)，改变不 良的生活方式，饮食习惯和膳食结构，控制肥胖 症的发生 2.提高对危险因素易感人群的识别，并及时给予医 疗监督，控制肥胖症的进展 103 2.婴幼儿期预防： 强调母乳喂养 人工喂养时按婴儿实际需要进行适度喂养。 生后3个月内避免喂固体食物。 生后4个月已经成为肥胖，避免继续摄入过量 热卡，68个月肥胖儿童尽量减少奶入量， 代之以水果蔬菜； 不要把食物作为奖励或惩罚幼儿行为的手段 104 3.学龄前期预防 养成良好的生活习惯和进食习惯 不偏食糖类，高脂，高热食物 养成参加各种体力活动和劳动的习惯 防止养成静坐式生活。 105 4.青春期及青春早期预防： 关键时期-危险时期：除肥胖外，心理上的压力也增 大。追求苗条体型，片面追求节食，禁食，盲目服用 减肥食品或药品，造成精神性厌食、损伤或死亡。 健康教育的重点：加强对营养知识和膳食安排的指导 ，运动处方训练的指导，正确认识肥胖 106 复习思考题 肥胖症的诊断标准是什么？ 肥胖症的病因有哪些？如何预防？ 107 108 由于小儿体内由于小儿体内VitDVitD不足，导致钙、磷代谢失常，产生以骨骼病变为不足，导致钙、磷代谢失常，产生以骨骼病变为 特征的一种全身慢性营养性疾病。特征的一种全身慢性营养性疾病。 多见于多见于2 2岁以内的婴幼儿。岁以内的婴幼儿。 109 7-脱氢胆固醇 胆固化醇 内源性：VitD主要来源 外源性：食物中的VitD 25羟羟化酶 1羟羟化酶 1，25羟胆固化醇 1,25(OH)2D3 25羟胆固化醇 促进进小肠肠粘膜 对钙对钙 磷的吸收 促进进破骨溶解增加 细细胞外液钙钙磷的浓浓 度，促进进成骨增殖 促进肾进肾 小管对钙对钙 磷的重吸收，减 少尿磷排泄 110 来来 源源 （1 1）皮肤经）皮肤经紫外线照射合成紫外线照射合成 （2 2）胎儿通过胎盘从母体获得）胎儿通过胎盘从母体获得 （3 3）从食物中摄取）从食物中摄取 维生素维生素D D 的代谢的代谢 内源性：VitD主要来源 111 1.日光照射不足 VitD缺乏的主要原因 2. VitD摄入不足，钙磷比例不当 天然食物含维生素D少 牛乳 3.生长过速 婴儿期，早产、双胎 4.疾病与药物的影响 胃肠道疾病、肝肾损害 抗惊厥药、糖皮质激素 病 因 112 谁谁的合成 能力强 113 四、临床表现 （一）初期 （二）激期 （三）恢复期 （四）后遗症期 114 多见于3个月以内的小婴儿， 主要表现为非特异性神经精神症状。 概括为：闹、惊、汗、痒、秃 枕秃 115 1 1、骨骼改变、骨骼改变 头部： 36个月患儿颅骨软化乒乓球样 78个月患儿方颅 胸部： 胸廓畸形多见于1岁左右小儿。 佝偻病串珠、赫氏沟、鸡胸、漏斗胸， 这些均会影响呼吸功能。 116 1 1、骨骼改变、骨骼改变