晚期癌症患者的症状控制 ppt课件.ppt

晚期癌症患者的症状控制 晚期肿瘤的急症 1 2 3 4 5 6 7 8 9 结 论 p肿瘤的特点：发病率高、死亡率高、转移率高、治愈率低 、生存率低 p肿瘤是严重危害人类健康的疾病 p防治肿瘤是21世纪的重要一环 p姑息治疗可能贯穿肿瘤病人的整个治疗过程 10 肿瘤急症？ 就是引起恶性肿瘤病人急性发病、严重影响病人 生命、需要紧急处理的病症。 恶性肿瘤病人和需要紧急处理。 11 考虑三个方面 p肿瘤本身引起的急症? p肿瘤治疗引起的急症? p肿瘤病人原有复杂疾病急性发作? 12 肿瘤急症范围 p心血管急症 p神经系统急症 p代谢急症 p呼吸系统急症 p消化道急症 p肝胆胰急症 p骨科急症 p疼痛急症 p精神病学急症 p感染急症 p血液系统急症 p泌尿系统急症 p药物相关急症 p放射性肿瘤急症 p儿科急症 13 常见肿瘤急症 p上腔静脉综合症 p脊髓压迫症 p颅内高压 p高钙血症 p心包积液 p恶性胸腔积液 p高尿酸血症 p肿瘤溶解综合症 14 一、上腔静脉综合征概述 上腔静脉综合征（Superior Vena Caval Syndrome， SVCS）是临床上最常见的肿瘤急症之一。上 腔静脉位于上纵隔右前方，升主动脉和右主支气管之间，周围为右主支气管、动脉、胸腺及淋巴结链所包 绕，长约68cm。上腔静脉汇集头、颈、上肢、上胸部的血液，回流至右心房。因其管壁薄、腔内压力低 ，且大部分包埋在心包反折内，移动度较小，故易受外来压迫而阻塞，造成流经上腔静脉的血流受阻而引 发一系列综合征。 上腔静脉综合征的临床表现，取决于起病的缓急、梗阻部 位、阻塞程度及侧支循环的形成情况而有所不同。初期可 能仅有轻度的颜面部肿胀，这些细微改变不能引起患者的 注意。但是，如果是血栓形成造成血管腔狭窄，症状和体 征可能出现的非常突然。具体表现包括： ）呼吸困难 有63%的患者发生，）是最常见的症状。系由 喉部、气管与支气管水肿引起，）可以伴发咳嗽、声嘶和 喘鸣，）平卧或前倾时加重。 ）面部、颈部、躯干上部和双上肢水肿，）约50%的患者 发生。 ）颈静脉充盈、胸部和上腹部浅表侧支静脉曲张、皮肤发 绀，）发生率约54%66%。 ）咽部水肿，）可导致吞咽困难。 ）眶周水肿，）结合膜充血，）可伴有眼球突出。 ）脑水肿、颅内高压及视乳头水肿，）可引起头痛、眩晕 、惊厥、视觉与意识障碍以至昏迷。 ）周围静脉压升高，）两上肢静脉压高于下肢，）肘前静 脉压常升至3050cm水柱。 （一）影像学诊断 通过症状、体征和胸片中纵隔的大包块等，本病的 诊断一般不困难。多数患者胸片上可见上纵隔（75 80%为右侧）肿块，有肺和肺门淋巴结病变的占 50%以上。既往认为确诊需要行上腔静脉造影并同 时评估血管狭窄的程度，现在更青睐CT和MRI扫描 。CT和MRI对SCVS的诊断意义在于：可清楚地 显示胸内结构；显示上腔静脉受阻的具体部位； 有助于了解侧支循环的情况；指导经皮穿刺活 检；帮助放疗医师准确定位及监测治疗效果。 如果需要进行病因诊断，可考虑组织学诊断。 肿瘤导致的脊髓压迫症多数是由于肿瘤转移至椎体或椎骨 导致，少数是由于椎旁软组织直接蔓延造成。其中70%的 病灶为溶骨性病灶，10%为成骨性，20%为混合性。高于 85%的病例的骨转移病灶多于1个。肿瘤转移至脊髓的途径 包括： 85%的肿瘤经血行转移至脊柱，然后再突入椎管 ； 1012%的肿瘤转移至椎旁引起椎间隙狭窄，椎间盘 突出进入椎管； 13%经血循环或淋巴引流直接进入椎 管内。 研究发现神经损害的可逆性取决于压迫的范围大小，压迫 的速度和持续时间的长短。脊髓麻痹发生在压迫后的75分 钟，用外科方法在9小时内解除压迫，脊髓麻痹可以恢复。 压迫时间达到2048小时所致的脊髓麻痹，在37天内行 外科减压术可获得改善。如果压迫是渐进性，而不是迅速 发生的，神经损伤很可能是可逆的。因此，一旦发生脊髓 麻痹，在可能的情况下尽快手术减压，以使脊髓恢复部分 功能。 1姑息性放射治疗 放疗可迅速改善症状和神经功能。 治疗有两个目的：降低血钙水平和对病因治疗。当血钙轻 、中度升高而患者无症状时，适量水化和及时的抗肿瘤治 疗即可（化疗、放疗或手术）。严重的高钙血症可以威胁 生命，要积极治疗。 2双膦酸盐 对于有症状的中度血钙升高时，可使用帕米膦 酸盐或唑来膦酸。肾功减退的患者要慎用。下颌骨坏死是 双膦酸盐罕见的副作用，一旦发生要请牙医或颌面外科医 生诊治。 肿瘤溶解综合征（tumor lysis syndrome，TLS）是大量肿瘤 细胞迅速死亡、细胞内成分释放入血液循环，导致包括高 尿酸血症、高钾血症、高磷血症和低钙血症等代谢紊乱， 最终发生急性少尿性肾衰竭的一组临床综合征。 2高钾血症 高钾血症通常发生于化疗开始后的1248小时 内。一旦发生高钾或低钙血症，应该即刻作心电图，心电 监护直到电解质异常被纠正。 p机械性压迫病变引起的脊髓及脊神经根 机能缺陷统称为脊髓压迫症 (compression of spinal cord)。包括 椎管内、椎管本身以及侵入椎管内的病 变。虽然它们的组织学特性不同，但其 造成损害的病理生理、临床表现和治疗 原则很多相同，常见疾病为: 肿瘤、血 肿、感染性肉芽肿、椎间盘突出及椎管 狭窄等。 15 常见病因： （一）外压性：来自上腔静脉外部压迫造成的血 流受阻。 1肿瘤 主要通过直接压迫或浸润、淋巴结转移 造成的肿大淋巴结压迫等方式导致血流受阻。 2非恶性疾病 约21%的病例为非肿瘤性的疾病 造成，如胸骨后甲状腺、结节病、淋巴结结核、 放疗后或特发性纵膈纤维化、梅毒性主动脉瘤等 。 16 （二）阻塞性：恶性肿瘤患者体内的高凝 状态、深静脉置管或起搏器引起的血栓。 (三)回流性：血管纤维化chronic fibrosis (scarring) 、心包炎、先天性心 脏病、动脉瘤（aortic aneurysm）等。 17 p临床表现： 1、呼吸困难（ difficulty breathing ）：63%的发 生率，最常见的症状，可伴发咳嗽（coughing ）、 气促（shortness of breath ）、胸痛、声嘶等，平 卧时加重。 2、面部、颈部、躯干上部、双上肢水肿（ swelling of the face, neck, upper body, and arms ）， 50%发生率 3、颈静脉充盈、胸壁和上腹部浅静脉曲张，皮肤发绀 （ the skin may turn blue due to lack of oxygen ），54-66%的发生率。 4、咽喉部水肿可引起吞咽困难（ difficulty swallowing ）。 5、眶周水肿，结合膜充血可伴有眼球突出。 6、脑水肿、颅内压高可引起头痛、视物不清、眩晕、 意识障碍等。 7、周围静脉压升高，两上肢静脉压高于下肢。 18 引起上腔静脉综合征的疾病 诊断 YahalomMurray医科院肿瘤医院 肺癌271(65%)452(71%)393(78%) 恶性淋巴瘤34(8%)62(10%)58(12%) 恶性胸腺瘤-23(4.5%) 其他肿瘤40(10%)51(8%)28(5.5%) 非肿瘤50(12%)34(5%)- 不明21(5%)36(6%)- 总计415(100%)636(100%)502(100%) 19 肺癌引起SVCS的病理类型 组织学诊断YahalomMurray医科院肿瘤医院 小细胞癌142(38%)171(38%)120(31%) 鳞癌97(26%)281(62%)47(12%) 腺癌52(14%)-19(5%) 大细胞癌43(12%)-17(4%) 未分型34(9%)-190(48%) 总计370(100%)452(100%)393(100%) 20 上腔静脉综合征的症状 临床表现YahalomMurray医科院肿瘤医院 呼吸困难63%57.8%86% 面部肿胀50%66.2%19% 咳嗽24%27.9%93% 上肢肿胀18%-27% 胸痛15%9.1%65% 吞咽困难9%2.0%5% 咯血-1.5%53% 晕厥-2.1%1.8% 总计370(100%)657(100%)502(100%) 21 上腔静脉综合征的体征 临床表现YahalomMurray医科院肿瘤医院 颈静脉曲张66%-80% 胸壁静脉曲张54%-65% 腹壁静脉曲张-15% 面部水肿46%-81% 发绀20%-5% 面部充血19%-10% 上肢水肿14%15.8%31% 声带麻痹-10% 总计370(100%)657(100%)502(100%) 22 1、临床症状、体征 2、影像学诊断：X线（少用）、CT和MRI检查，其优势：可 清楚显示胸内结构、显示上腔静脉受阻的具体部位、有助 于了解侧支循环情况、指导经皮穿刺活检部位、帮助放疗 科医师治疗定位、进行治疗后疗效评价的判定。 3、组织学诊断 肿瘤确诊的依据。 诊断 23 （ 。 （一）缓解症状 1. 利尿剂 2040mg速尿静推，对缓解颈、面部以及上肢水肿有效， 但一般不鼓励脱水治疗以免引起血栓形成，应用利尿剂时应注意电解 质紊乱。 2. 糖皮质激素 口服或静脉应用16mg地塞米松，一般用35天。地塞 米松的临床受益尚不明确，在淋巴瘤患者，可能存在淋巴细胞溶解作 用以减轻肿瘤负荷，在其它肿瘤患者，糖皮质激素能抑制正常组织内 的炎性反应,减轻肿瘤周围水肿及放射治疗所致的炎症反应，因而能 在一定程度上缓解呼吸困难。如果患者同时有哮喘，糖皮质激素治疗 常有效。 3. 溶栓治疗 有引起出血的潜在危险，一般不适用于肿瘤患者 治疗治疗 24 治疗 （二）姑息性抗癌治疗 1放射治疗：可以迅速缓解症状，但放疗初期局部水肿加 重，可配合使用激素和利尿剂辅助治疗 ； 2.化学治疗：敏感肿瘤有效，属于抢救性化疗； 3.手术治疗：难度大，并发症及死亡率高。 25 (三)护理要点： p做好用氧指导。 p流质饮食，宜高热量、高营养，严格控制钠盐和水份的摄 入。输液宜采用下肢静脉，并按医嘱控制液量。 p按医嘱使用止痛药、利尿剂，观察利尿情况和使用后患者 的状态。 p注意保护角膜,用四环素眼膏涂抹,减少双眼的不适。 p使用激素及抗凝药须注意用药后不良反应及防治措施。 p注意患者居室环境清洁无异味、空气清新。 26 右纵隔巨大肿块,呈分叶状,界面不清,脂肪层消失,上腔静脉 受压变形.CT诊断侵袭性胸腺瘤.手术为胸腺瘤. 27 右侧中央型肺癌 右肺门主支气管鼠尾状狭窄,伴右肺门肿块,侵犯纵隔,上腔静 脉及右侧主肺动脉狭窄变形.右侧小量胸腔积液. 28 脊髓压迫症 compression of spinal cord p机械性压迫病变引起的脊髓及脊神经根 机能缺陷统称为脊髓压迫症 (compression of spinal cord)。包括 椎管内、椎管本身以及侵入椎管内的病 变。虽然它们的组织学特性不同，但其 造成损害的病理生理、临床表现和治疗 原则大致相同，常见疾病为: 肿瘤、血 肿、感染性肉芽肿、椎间盘突出及椎管 狭窄等。 29 脊髓压迫症 compression of spinal cord p是晚期恶性肿瘤转移常见的神经系统并发症，脊 髓压迫95%以上发生在髓外，其中5978%发生在 胸段，2143%在腰骶段，415%发生在颈段脊髓 。硬膜外腔肿瘤转移所致的脊髓压迫，极易造成 永久性损害，应当尽快争取有力的急救措施，以 逆转已存在的神经损害及保护脊髓功能。 p最常见病因依次为乳癌（29%） 、肺癌（17.2% ） 、前列腺癌（14.2%）、淋巴瘤等 30 脊髓压迫症 p肿瘤导致的脊髓压迫症多数是由于肿瘤转移至椎体或椎骨 导致，少数是由于椎旁软组织直接蔓延造成。其中70%的 病灶为溶骨性病灶，10%为成骨性，20%为混合性。高于 85%的病例的骨转移病灶多于1个。 。 p转移途径 85%的肿瘤经血行转移至脊柱，然后再突入椎 管； 1012%的肿瘤转移至椎旁引起椎间隙狭窄，椎间 盘突出进入椎管； 13%经血循环或淋巴引流直接进入 椎管内。 31 病理生理病理生理 脊髓是中枢神经经 系统统的低级级部分，位于 坚硬狭小的椎管内，被 齿状韧带、神经根、血 管等固定于椎管中央， 活动空间极小。所以。 所以，脊髓对压迫的代 偿功能有限。 32 ( (一）脊髓的代偿功能包括：一）脊髓的代偿功能包括： l早期：脊髓移位、排挤CSF及 血液，减少组织间隙水分。 l晚期：椎管扩大，椎弓根变扁 ，椎体后缘受侵蚀等。 33 （二）（二）影响脊髓代偿功能的因素：影响脊髓代偿功能的因素： 包括速度、部位、组织的耐受性差异及病变的 性质、生长方式和软硬度 等。 (1)压迫产生的速度：急性压迫损伤重，恢复 差，并常有脊髓休克 ；慢性压迫,脊髓能充分发 挥其代偿机能，脊髓损伤以单纯机械压迫为主 。即使已表现为横贯性损害，解除压迫后仍有 恢复的可能。 34 （二）影响脊髓代偿功能的因素： (2)病变与脊髓的部位关系：髓内病变出现症状早；颈、胸椎管径最小，症状出现早；腰段、马尾区间隙 大，症状出现晚。 (3）病变的性质、生长方式及软硬度：恶性肿瘤 、炎性病变（脓肿）、浸润性生长、硬性压迫出 现症状早而重。 (4)脊髓组织对压迫的耐受力：灰质白质、细纤 维 （痛温觉）粗纤维（锥体束；本体、触觉） 。 35 （三）脊髓压迫造成损害的病理生理：三）脊髓压迫造成损害的病理生理： 局部压迫造成变形、移位、软化、水肿 等。损伤损伤 局限在受压节压节 段。 局部血液循环障碍。动脉受压引起脊髓 缺血；静脉受压引起脊髓瘀血、水肿等 。脊髓损损害范围围常超过压过压 迫的节节段。 CSF循环梗阻。多见于髓外硬膜下肿瘤。 上下压力不同，当突然用力（如咳嗽时 疼痛加剧）或腰穿可造成症状恶化，称 为脑脊液冲击征或疝入征。 36 病程的分期 根痛期(刺激期):瘤侧神经根或脊膜的刺激征。 部分受压期：产生脊髓半侧损害综合症（Brown- Sequard syndrome） 完全受压期：脊髓横贯性损害。病变以下双侧肢体 的各种感觉、运动及植物神经功能障碍。 37 脊髓压迫症临床表现 compression of spinal cord 不同压迫部位临床表现不同。常表现为局部椎骨 痛、放射性神经痛、感觉障碍、反射改变、运动障碍等等 。 38 主要症状体征 p1、疼痛：90%以上的患者的初发症状是背痛、神 经根痛或锥体叩击痛，通常与脊髓受累的部位一 致。背痛的特点为钝性、持续性和进行性，开始 为一侧，呈间歇性，且有明确的压痛部位，用力 、仰卧位或改变体位等任何引起神经根受牵拉的 情况均可诱发或加重疼痛。这些疼痛不是由于脊 髓本身受压，初期是由于转移灶的膨胀生长造成 骨膜牵拉所致，后期由于临近的血管及神经根受 侵导致。 39 主要症状体征 p2肌无力及自主运动障碍：75%的患者在诊断时 存在主观感受或者客观查体发现的肌无力症状， 该症状可以在数天内缓慢进展，也可以在数小时 内急进至截瘫。如果存在肌无力有必要即刻请神 经外科及放疗科医师参与制定治疗计划，绝不可 延误治疗时机。当出现肌无力症状时，大多数患 者会伴有受压脊髓节段以下的感觉减退或消失， 还可能伴有膀胱和直肠括约肌的功能障碍。如果 治疗不及时或无效，只有不足25%的患者能恢复行 走功能。 40 主要症状体征 p3、感觉异常：表现为束带状、肢体发麻、烧灼 或针刺感及上行性麻木或感觉异常。典型者可以 出现脊髓半切综合征，即病变水平以上的上运动 神经元性瘫痪，深感觉障碍和病变对侧水平以下2 3节椎体的痛温觉减退。节段性分布的分离性 感觉障碍。见于髓内病变。 感觉障碍进展方式有二： 髓内病变呈下行性，较早出现双侧损害。 髓外病变呈上行性，由一侧发展到对侧。 与脊髓丘脑束内纤维的排列顺序有关。 41 （4）运动障碍 上下运动神经元麻痹的区别 上运动神经元麻痹 下运动神经元麻痹 病损部位：皮质脊髓束或皮质延髓束 脊髓肌肉束或延髓肌肉 束 肌力： 广泛不完全瘫痪 节段性 完全瘫痪 肌张力： 增高（痉挛性） 减低或丧 失（驰缓性） 肌容积： 晚期可能有广泛性废用 有明显限局性萎 缩 性萎缩 肌束颤动： 无 有 腱反射： 亢进 减低或丧失 病理反射： 有（决定意义） 无 电器检查： 无变性反应 有变性 反应 42 主要症状体征 4其它： （1）反射异常 腱反射的改变和病理反射的有无与上、下运 动神经元的麻痹性质一致。完全性横断损害时出现下肢的屈 曲性防御反射。也称三短反射(刺激足底，发生屈髋、屈膝 、屈踝) （2）脊膜刺激症状 硬脊膜外病变引起脊柱自发性疼痛或叩痛及压痛。 （3）脊髓休克(spinal shock): 脊髓急性损伤后，损伤平面下因突然失去皮层等高级中 枢的调节，立即出现肢体的迟缓性瘫痪，肌张力减低，各种 感觉和反射均消失，膀胱无张力，尿潴留，大便失禁。病理 反射阴性。一般持续24周，合并褥疮等并发症时延长。 43 主要症状体征 （4）植物神经障碍： (I )双侧锥体束受压引起尿潴留和便秘（假性尿失禁）。由 于膀胱反射的脊髓中枢存在，膀胱充盈时可产生反射性排 尿而形成自动性膀胱（充溢性尿失禁）。 (II)骶节以下（圆锥和骶神经）损害引起膀胱直肠括约肌 松弛，表现为大小便失禁（真性尿失禁） ，晚期形成自 律性膀胱。 (III)血管运动和泌汗功能障碍表现为皮肤干燥，脱屑 ，少 汗或无汗，神经营养障碍。颈膨大可有Horner综合征。 44 脊髓压迫症诊断 1特异性的临床表现。 2仔细的神经系统检查常可确定椎体转移的水平。 3X线 约85的椎体转移表现可在普通平片上显示出来，主要为骨性 破坏，少数表现成骨性改变。 4骨扫描 可以提供骨转移的证据 5计算机断层扫描（CT） 具有较高的敏感性及特异性。 6磁共振（MRI） MRI是确诊手段，特别是对于硬膜外转移瘤的定位准 确且无创伤，是最优良的检查方式。对于X线平片、CT、骨扫描等有 椎骨受侵的证据，伴有肌无力、神经根痛、感觉异常或括约肌功能障 碍等临床表现的患者，建议行磁共振扫描。 45 脊髓压迫症影像学鉴别诊断脊髓压迫症影像学鉴别诊断 46 脊髓压迫症治疗 p治疗目的：恢复和保留正常神经功能,控制局部肿瘤缓解 疼痛。 p内科治疗：缓解疼痛改善神经功能。 p放射治疗：减少肿瘤负荷，缓解神经压迫症状。 p外科治疗：椎板切除术效果较差肿瘤切除不彻底，且死 亡率9%左右。 p化疗：只对敏感肿瘤有效。 47 （一）一般处理 p皮质类固醇激素：减轻脊髓水肿，增强其抗缺氧能力。 p镇静止痛。 p支持疗法： 高维生素、高蛋白、高纤维饮食。 48 （二）病因治疗 p姑息性放射治疗 放疗可迅速改善症状和神经功能。 p姑息性化学治疗 总的来说，对于脊髓压迫症化疗的效果 不如放疗和手术治疗。 p姑息性手术治疗 手术指征包括放疗进行中持续恶化的神 经系统症状、体征或出现新的神经病变；可见的椎体压缩 ；脊柱稳定性不足；前期放疗部位的复发；侵犯椎体或（ 和）脊髓但组织学诊断不明的肿瘤；放疗抗拒的肿瘤；椎 体破坏，骨碎片压迫脊髓的病例。部分患者通过手术切除 椎体病灶并重建脊柱稳定性后，可明显缓解疼痛和改善功 能。 49 护理要点 l防褥疮和坠积性肺炎， l导尿防止尿路感染等。 50 单发性浆细胞瘤 椎管造影后CT扫描,T9椎体后部 、右侧椎弓、椎板、肋骨小头骨 质破坏，软组织突入椎管内. 51 52 53 54 颅内压增高 Intracranial pressure increased 引起颅内压增高的原因甚多，诸如颅腔 狭小、颅骨异常增生、脑积水、脑水肿、 高血压、颅内血管性疾病、脑出血、脑脓 肿、颅内肿瘤等。 肿瘤的脑转移是肿瘤患者颅内压增高的 最常见原因，约1/4的肿瘤患者死亡时颅 内有转移，颅内转移癌发生率比颅内原发 肿瘤高10倍以上，肺癌、乳腺癌和黑色素 瘤最易发生脑转移。 55 颅内压增高 p临床表现:头痛、呕吐、视乳头水肿三大主症。 1头痛 是颅内高压的常见症状，初时较轻，以后加重，并呈持续性、 阵发性加剧。多在睡眠时发作，清晨加重，头痛与病变部位常不相关， 多在前额及双颞，后颅窝占位性病变的头痛可位于后枕部。 2呕吐 不如头痛常见，但可能成为慢性颅内压增高患者的唯一主诉。 其典型表现为喷射性呕吐，与饮食关系不大而与头痛剧烈程度有关。 3视神经乳头水肿 是颅内压增高最客观的重要体征。 4其他 可有头昏、耳鸣、视觉障碍、颅神经功能障碍、局部运动或感 觉异常、共济失调、烦躁不安、嗜睡、癫痫发作等。 5脑疝： 急性和慢性颅内压增高者均可以引起脑疝，前者发生较快， 有时数小时就可出现，后者发生缓慢，甚至不发生。患者可能出现意识 丧失、颈项强直、单侧或双侧的瞳孔异常、同侧偏瘫、呼吸功能障碍， 后期可出现高血压、心动过缓等症状，具体会出现什么症状取决于出现 脑疝的部位。 56 诊断 p肿瘤病史 p症状及体征 p影像学检查：对于转移灶的检测、评估后颅窝病变以及脑 水肿程度，MRI较CT更敏感，往往作为首选检查。与脑血 管意外鉴别。 p提示：如果肿瘤患者存在局部神经症状及体征、头痛、意 识改变时，只有当CT或MRI扫描证实没有巨大占位、中线 移位或颅压增高征象时，才可以行腰椎穿刺去评估是否存 在肿瘤的脑膜转移。如果在没有确凿保证的情况下贸然行 腰穿，有可能导致脑疝发生。 57 治 疗 1、减低颅内压、对症治疗，一般予以脱水及激素疗法 ，或适当的止痛镇静治疗。 2、病因治疗：颅内病灶减症放疗，敏感性肿瘤姑息性 化疗。 58 高钙血症 高钙血症是一种常见且危及生命的肿瘤代谢性并发 症。在住院患者中，肿瘤是引起高钙血症的首要原因，通 常是肿瘤发展到晚期才出现的并发症，预示病情严重及预 后不良。高钙血症影响多器官功能，并引起许多病理、生 理改变，甚至比癌症本身更危及生命，故应早期诊断和治 疗。 59 常见病因 p肿瘤性高钙血症与肿瘤骨转移或肿瘤直接骨侵犯有关。其 中最常见为乳腺癌、肺癌和肾癌患者。血液类肿瘤占15% ，主要为多发性骨髓瘤，恶性淋巴瘤和T细胞白血病有时 也发生溶骨改变和高钙血症。这些病例通常都伴有肿瘤骨 侵犯，但是约10%的病例中没有影像学或骨扫描的证据证 实有骨受侵。 p在无骨侵犯的肿瘤患者中，高钙血症的发生可能与以下激 素类溶骨因子相关：异源性甲状旁腺素（PTH）、PTH样物 质、生长转化因子（TGF）、肿瘤坏死因子、肿瘤细胞分 泌前列腺素、破骨细胞活化因子、肿瘤生长因子、1,25- 二羟基维生素D、其他溶骨因子有关。 60 发病机制 p肿瘤相关的高钙血症发病机制不完全清楚，目前认为导致 恶性肿瘤伴发高钙血症的机制有以下三个： p过量的钙从骨中动员出来，超过肾脏的排泄水平。 p肾脏重吸收钙不恰当地增高。 p从胃肠道吸收的钙盐增加。 p此外还有许多因素可能参与了肿瘤患者高钙血症的成因， 例如：长期卧床活动减少、进食减少、严重的呕吐及脱水 、抗肿瘤的内分泌治疗（如雌激素、他莫西芬等）以及噻 嗪类利尿剂的应用等都可能诱发或加重高钙血症。 61 高钙血症临床表现 p全身表现： 脱水、体重减轻、厌食、骚痒、烦渴等。 p神经肌肉症状 ：以疲劳、头昏、失眠、表情淡漠及抑郁为主， 有时可有烦躁、肌无力、反射减退、精神错乱及癫痫发作。随着 高钙血症的恶化，最终出现昏睡、昏迷。 p胃肠道症状 ：几乎所有患者均有的症状，症状出现早，表现为 胃酸分泌过多、恶心、呕吐、食欲不振、便秘，有时会出现腹胀 和痉挛性腹痛，血钙水平明显增高时可发生完全性肠梗阻的症状 。 p肾功能改变 慢性高钙血症可出现氮质血症、代谢性碱中毒和异 位钙化。 p心脏 表现为心动过缓、心率减慢。心电图示P-R间期延长及Q-T 间期缩短等。 62 诊断 p肿瘤病史 p骨转移证据 p症状体征 p实验室检查除血钙升高外，还可以发现低钾血症 ，血浆尿素氮（BUN）和肌酐（Cr）水平升高。血 钙高于2.75mmo1/L，结合相应临床表现，即可诊 断为高钙血症，高于3.7 mmol/L时可能引起高血 钙危象。 63 高钙血症的治疗方案及原则 治疗有两个目的：降低血钙水平和对病因治疗。当血钙轻、中度升高而患 者无症状时，适量水化和及时的抗肿瘤治疗即可（化疗、放疗或手术） 。严重的高钙血症可以威胁生命，要积极治疗。 （一）一般处理 1停用可增加血清钙的药物 停用噻嗪类利尿剂如双氢克尿塞，维生素A、 D，H2受体拮抗剂（西咪替丁、雷尼替丁）和非甾体类抗炎药等。 2限制钙的摄入量 摄入低钙食物，避免奶制品。 3水化 生理盐水250500ml /h水化，输入量应大于2000m l，必要时要 持续监测中心静脉压。该措施要求严格监测患者的心肺功能，以免循环 超负荷。同时要求及时准确的实验室检查以防止电解质失衡。水化和恢 复血管内血容量是治疗高钙血症最重要的基础措施。对于严重的高钙血 症，水化应该在46小时内完成。 利尿 强力水化的同时每24小时静推2080mg速尿减少钙的重吸收，这样 可以明显增加尿钙排出。在部分病例，每小时输注125150ml的盐水， 每天12次，每次4080mg速尿就可以有效控制血钙水平直到其它降钙 措施起效。 64 （二） 特殊处理 1糖皮质激素 可以阻止破骨细胞激活因子引起的骨重吸收，加强降钙素的作 用，大剂量还可增加尿中钙的排泄，抑制维生素D的代谢，减少肠道对钙的吸 收而发挥降钙作用。一般采用强的松每日12mg/kg或其他制剂。对于伴有淋 巴细胞增生的肿瘤患者如非霍奇金淋巴瘤、多发性骨髓瘤及乳腺癌骨转移患 者，250500mg/8h的氢化考的松静滴可有效控制高钙血症，但是疗程可能需 要数天才能降低血钙水平。维持治疗为口服强的松1030mg/天。 2双膦酸盐 对于有症状的中度血钙升高时，可使用帕米膦酸盐或唑来膦酸。 3降钙素（calcitonin） 主要通过抑制骨吸收和增加肾脏对钙的清除，使血 钙降低。对甲状旁腺癌引起的高钙血症，降钙作用较佳。由于易引起变态反 应，宜先做皮肤实验；其次，易出现治疗耐受，限制了其临床应用。 4光辉霉素(mithromycin，普卡霉素：plicamycin) 一方面抑制溶骨细胞合成 RNA，从而减少其数目和活性，降低了骨的重吸收，另一方面阻断了维生素D 和PTH的功能，对骨转移或异位激素物质引起的高钙血症患者均有效。在肿瘤 性高钙血症患者中的有效率可高达80%。用法为1520ug/kg，静脉注射，每 周1次，直到开始有效的抗肿瘤治疗。 5其它 血液透析适用于急性高钙血症并发严重肾功能衰竭患者。抗肿瘤治疗 控制骨转移灶。 65 恶性胸腔积液 胸膜是被覆于胸廓内面及肺表面 的浆膜囊,可分为内外两层.在脏 壁两层之间狭窄密闭的腔隙称胸 膜腔。正常情况下，胸膜腔有少 量液体起润滑作用，利于肺在胸 腔内的舒缩。 66 恶性胸腔积液 1病因:恶性肿瘤胸膜转移;肿瘤侵犯胸膜阻塞胸膜淋 巴管;肿瘤压迫或阻塞支气管,使同侧胸膜腔压力 下降;全身营养不良低蛋白血症;等等 2临床表现:胸痛,干咳,呼吸 困难等；查体呼吸音减弱 叩诊浊音 3诊断：X线、B超、CT等影像 学检查 67 恶性胸腔积液 3诊断：胸液可进行细胞学 检查获得病理学诊断；胸 水进行常规、生化检查判 断是渗出液或漏出液；考 虑合并感染性疾病可进行 微生物学检查。 4治疗：病因治疗 腔内注药（化疗药或生物 制剂） 68 恶性心包积液 p病因：恶性肿瘤转移，发生率5%-12%；其中60%- 75%是肺癌和乳腺癌。 p临床表现：液体积聚在心包，导致压力升高，影 响舒张期充盈，心搏出量减少。 69 临床表现 p 症状： 轻症可无症状，故易被忽视，但一般多 呈如下的表现。 心包积液压迫症状： 心包填塞时，因腔静脉瘀血 可出现上腹胀痛、呕吐、下肢浮肿等，肺瘀血时可引 起呼吸困难。动脉血压显著下降时可见面色苍白、烦 躁不安等休克症状。大量心包积液压迫气管可产生激 惹性咳嗽，如压迫肺或支气管可使呼吸困难加重。喉 返神经、膈神经受压时可分别出现声音嘶哑、呃噎症 状，食管受压则可有吞咽困难。 70 体征 心包积液量超过300ml或积液发生较迅速时，可出现下列体征： 1心包积液本身体征 心浊音界向两侧迅速扩大，并可随体位改变，如坐 位时下界增宽，平卧时心底部第二、三肋间增宽，心尖搏动位于心浊音界内减 弱或消失。心音遥远，心率增快。有时在胸骨左缘第三、四肋间隙听到舒张早 期附加音，亦称心包叩击音，与第一、二心音构成三音心律，此因心室舒张受 限，进入心室血流突然受阻，形成旋涡冲击心室壁所产生。 2心包填塞征 急性心包填塞时，心搏出量明显下降，心率加快，脉搏细 弱，动脉收缩压下降，脉压减少，严重者可出现休克。慢性心包填塞时，静脉 淤血征象明显，可有颈静脉怒张而搏动不显，且在吸气期更明显（Kussmaul征 ），肝颈静脉回流征阳性，肝脏肿大伴压痛及腹水，下肢浮肿；可发现奇脉， 即吸气时脉搏减弱或消失，呼气时脉搏增强或重视，听诊血压时，可发现呼气 期收缩压较吸气期高出1.33kpa以上。 3左肺受压征 心包积液多从横膈上的心包腔先开始积聚，而后充满胸骨 后的心包腔大量心包积液时，膨胀的心包腔可压迫肺及支气管，体检时可发现 左肓胛的内下方有一浊音区，并伴有语颤增强及支气管性呼吸音，亦称Ewart 氏征。 71 诊断 p心脏超声波检查是最有效且简便的方法 p胸部CT及MRI可以提示心包厚度和原发肿瘤 pB超下心包穿刺术,心包液细胞学检查可以明确细胞学诊断 ,并可以迅速缓解症状 72 治疗 1、减症治疗：心包穿刺抽液、心包腔内置管引流术, 快速 缓解症状，抢救生命。 2、全身抗肿瘤治疗，减少液体输入量。 3、局部治疗：腔内用药，化疗药、生物制剂、硬化剂。 73 高尿酸血症 p病因：尿酸产物增加和/或排除减少。在白血病 、恶性淋巴瘤、骨髓增殖性疾病中最常见。 p临床表现：腰酸或四肢酸痛 p诊断：血尿酸超过357mol/L p治疗：1、水化、碱化尿液； 2、黄嘌呤氧化剂抑制剂； 3、促尿酸排泄的药： 4、腹膜或血液透析 74 肿瘤溶解综合征 肿瘤溶解综合征（tumor lysis syndrome，TLS） 是大量肿瘤细胞迅速死亡、细胞内成分释放入血液循环， 导致包括高尿酸血症、高钾血症、高磷血症和低钙血症等 代谢紊乱，最终发生急性少尿性肾衰竭的一组临床综合征 。 发病机制：在肿瘤治疗过程中，瘤组织被迅速破坏，核酸 分解增加，体内嘌呤剧增。由于嘌呤代谢紊乱，或肾脏排 泄尿酸减少，均可引起高尿酸血症，导致急性高尿酸血症 肾病。恶性淋巴瘤和白血病患者，因细胞分裂增殖旺盛， 核酸分解增多，偶尔也可自发发生。 75 肿瘤溶解综合症的临床特点 （一）症状体征 TLS常无症状，仅在进行特征性试验室检查异常时 才偶然发现。部分TLS患者可伴有恶心、呕吐、嗜睡、虚弱 、麻痹、尿液混浊、肾绞痛和尿酸水平升高导致的关节不适 等表现。 （二）诊断 当肿瘤患者在化、放疗过程中突然尿量减少（ 416mol/L，尿常规中发现尿酸盐结晶，或血清钙降 低25%、血清钾大于6mmol