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医疗质量缺陷管理经验分享医疗质量缺陷管理经验分享 1 医院图片 2 集团化大型综合医院管理 质量与安全是医院的生命线， 是医院建设和发展永恒的主题 一总八分，集团化大型综合医院； 51个临床科室， 个医技科室； 医师 人，卫技 人； 开放床位3000张。 3 医疗质 量是永远存在缺陷 的 4 什么是医疗质 量缺陷？ 医务人员在医疗活动中，由于主观或客观原因 违反医疗相关法律、法规、规章及医院制度，造 成一定的不足，产生或可能产生一定的不良后果 ，均称为医疗质量缺陷。 5 医疗质 量缺陷的危害 医疗质量低下，病患忠诚度下降 安全不能保证，医疗纠纷频发 病历缺陷过多，医院举证不能 诊疗水平较低，业务发 展受阻 信息资料失真，影响科研教学 6 如何提高质量，降低缺陷？ 7 军队 靠演习 8 教育靠考试 9 医疗靠检查 10 如何将运动式的检查变为 常态化的日常管理活动？ 11 缺陷管理思路交通红绿 灯 12 缺陷管理思路交通红绿 灯 13 重庆三峡中心医院的经验 14 制定缺陷管理办法的依据 卫生部三级综合医院评审标 准实 施细则 （2011年版）、十三项医疗核心 制度和中国医院协会患者安全 目标等文件要求，落实“质量、安 全、服务、管理、绩效”主题，持续 改进医疗质量，有效降低医疗风险 ，杜绝医疗事故，减少医疗纠纷 及 赔偿，明确医疗缺陷责任。 15 医疗质 量缺陷管理办法编制过程 2010年8月2013年3月，医务部组织编 写医疗质量 缺陷考核细则及实施办法，反复多次讨论、征求意见， 前后7次修改，3次上院办公会。 2013年4月17日正式下发重庆三峡中心医院关于印发医 疗质量缺陷考核细则（2013年试行版）； 2013年4月27日在三恩厅召开医疗质量缺陷考核细则 解读培训会，全院科室主任、分院综合办主任共计200余 人参会； 印发医疗质量缺陷考核细则口袋书，临床医生、医技 人员人手一册； 培训各分院质控工作人员； 2013年5月1日，正式实施。 16 第一章 医疗文书质量缺陷扣分标准 12条 第二章 处方书写质量缺陷扣分标准 12条 第三章 合理用药缺陷扣分标准 7 条 第四章 临床诊疗行为缺陷扣分标准 32条 第五章 医技科室质量缺陷扣分标准 14条 第六章 其他 7 条 病历质量评分标准 18项100条 抗菌药物临床应用考核细则 25条 考核细则 概况 17 缺陷等级、分值、绩效关联 一般缺陷：1分 轻微缺陷：0.5分 较大缺陷：25分 单项否决指标：10分 重大缺陷：20分 质量缺陷每扣1分，扣发当月绩效50元 18 细则截图1：一般缺陷 19 细则截图2：单项否决 20 细则截图3：重大缺陷扣20分条款 21 处 罚 每人每年50分； 医务部每月通报科室及个人扣分情况； 个人扣至30分时，发出书面警告； 个人扣至50分时，暂停执业到医务部培训学习1周； 个人扣至100分时，暂停执业到医务部培训学习1月； 暂停执业后经培训考核合格，方可恢复执业权 ； 一线医师当月扣分的10%作为二线医师扣分； 科室当月总扣分超过50分，扣正主任2分，副主任1分； 暂停执业期间停发绩效工资，科室不得要求增加人员。 22 检查实 施人员 医务部质量管理人员 医疗质量督查室专家 各分院质量管理人员 卫生行政部门领导 和专 家 23 缺陷记录 来源 医务部、医疗质量督查室的日常检查及网上监控 ； 医疗质量与安全管理委员会的例行检查、专项督 查； 上级卫生行政部门的质量检查； 病人投诉及其他渠道经查证 属实的医疗缺陷等。 24 入院记录、病程记录未及时完成 责任人：XXX 25 入院记录未在24小时内完成（已过40小时） 责任人：XXX 26 手术记录 未在24小时内完成（已超过6天） 责任人：XXX 27 伪造病历（提前书写病程记录、上级医师查房记录） 责任人：XXX 28 拷贝行为导致的严重错误 责任人：XXX 29 实施流程 检查取证（尽量为照片资料 ） 专人整理缺陷内容，建立档案 下发整改通知和处罚通知 当事科室、当事人无异议 医务部每月统计处罚结 果报分管院长审批 绩效管理中心扣发绩效 医务部定期公示处罚情 况 当事科室、当事人有异议 3日内提交书面申诉 医务部组织专 家听证 处罚正确处罚不当，撤 销 30 31 32 33 2013年5月9月实施情况 下发整改通知 份； 全院累计下发处罚 通知149份； 全院累计扣分1350.5分： 一线医师扣分1259.5分，二线医师扣分91分； 累计扣分超过50分的科室9个；科室主任被告诫 谈话 3次，累计17人次； 累计扣分超过30分的个人7人；个人告诫谈话 4 次， 累计43人次。 暂停执业5人。 34 扣分趋势 35 缺陷构成 36 取得效果 本细则得到临床科室主任的认可和大力支持；本细则得到临床科室主任的认可和大力支持； 临床医生逐步接受并适应本管理模式；临床医生逐步接受并适应本管理模式； 运行运行5 5个月无当事人及当事科室提出听证的案例；个月无当事人及当事科室提出听证的案例； 临床医生质量意识增强，诊疗行为更加规范；临床医生质量意识增强，诊疗行为更加规范； 病历质量明显提高，复制粘贴现象减少、归档不及病历质量明显提高，复制粘贴现象减少、归档不及 时、病历召回修改情况减少；时、病历召回修改情况减少； 临床用药趋于合理。临床用药趋于合理。 37 总院、分院处罚力度、标准掌握不一致； 甲级病历细微缺陷扣分影响医生积极性； 对临床医生处罚前的提醒不够； 科室管理不到位致一线扣分，如外科管床太多、 值班当天收治病人过多导致病历无法及时完成 ； 二线医生对一线医生病历书写质量的指导、检 查、修改力度不够，致一线扣分； 缺陷处罚主要集中在临床科室，医技科室处罚 较少。 38 存在的问题 总院、分院处罚力度、标准掌握不一致； 甲级病历细微缺陷扣分影响医生积极性； 对临床医生处罚前的提醒不够； 科室管理不到位致一线扣分，如外科管床太多、 值班当天收治病人过多导致病历无法