异位妊娠的查房PPT课件.ppt

异位妊娠 1 查房内容 异位妊娠相关知识 病例介绍 护理计划 小结 2 3 正常妊娠 4 【概念】 当受精卵在子宫体腔以外着床，称为异位妊娠 ，习称宫外孕（extrauterine pregnancy） 5 01 输卵管妊娠(tupal pregnancy) 03 腹腔妊娠(abdominal pregnancy) 卵巢妊娠ovarian pregnancy) 0 4 阔韧带妊娠（broad ligament pregnancy） 05 宫颈妊娠（cervical pregnancy ） 异位妊娠包括 ： 02 6 腹腔妊娠 阔韧带妊娠 卵巢妊娠 宫颈妊娠 间质部妊娠 峡部妊娠 壶腹部妊娠 伞部妊娠 输卵管妊娠7 异位妊娠与宫外孕稍有差异 宫外孕包括： 子宫以外的妊娠，宫颈妊娠不包括在 内。 子宫残角妊娠 （pregnancy in rudimentary horn） 8 异位妊娠发生 率 异位妊娠是妇产科常见的急 腹症之一，若不及时诊断和积极抢 救，会危及生命。而且现在异位妊 娠与正常妊娠之比，发生率呈上升 趋势，国内由1970年1：167322 升高到1989年1：5693。以输卵 管妊娠为最常见，占95%左右 9 异位妊娠发生 率 输卵管妊娠占异位妊娠的95%， 壶腹部多见，占78%， 峡部占25%， 间质部、伞部少见。 10 1、输卵管炎症（输卵管粘膜炎、输卵管周围炎 ） 2、输卵管手术所致解剖和生理的改变 3、输卵管发育不良或功能异常 4、助孕生殖技术 5、放置宫内节育器，避孕失败发生率较大 6、其他 输卵管因周围肿瘤（子宫肌瘤、卵巢 肿瘤）子宫内膜异位症 【病因】 11 【病理】 输卵管妊娠的特点 管腔狭小，肌层薄，不利于胚胎的生长 发育，常有以下结局： 流产 破裂 陈旧性宫外孕 继发腹腔妊娠 子宫的变化 12 1、输卵管妊娠流产 (tubal abortion) 多见于输卵管 壶腹部妊娠、812 周妊娠时。 输卵管妊娠的特点 13 2、输卵管妊娠破裂 (rupture of tubal pregnancy) 峡部妊娠、孕6周左 右 壶腹部 8周 间质部多在孕1216 周左右破裂，类似于子 宫破裂，短时间内大量 出血而休克 输卵管妊娠的特点 14 3、陈旧性宫外孕 输卵管妊娠流产或破 裂后，长期反复内出血 ，形成的包块不消散， 血肿变硬并黏连，临床 上称陈旧性宫外孕。 4、继发性腹腔妊娠 胚胎排入腹腔或阔韧 带内，偶尔有存活，若 存活的胚胎的绒毛组织 重新种植而获得营养， 可继续生长发育形成继 发腹腔妊娠 输卵管妊娠的特点 15 子宫 的变 化 宫体略大、软、子宫内 膜呈过度分泌期变化。 16 症状 体征 辅助检查 诊断 17 一、症状 1、停经 2、腹痛伴出现肛门坠胀感 3、阴道流血 4、晕厥与休克 5、腹部包块 【临床表现】 18 停经史 （68周），约有2030%的病人问不出停经 史。 腹痛 主要症状。如输卵管妊娠未流产或破裂时，多 为一侧下腹隐痛或酸胀感；流产或破裂时，突发一侧 下腹部撕裂样痛，伴恶心、呕吐；血液积聚于子宫直 肠陷凹时，出现肛门坠胀感；如出血后局限，则表现 为一侧下腹痛；如出血增多，可扩散至全腹，刺激膈 肌可引起肩胛部放射性痛及胸部疼痛。 阴道流血 胚胎死亡后常有不规则阴道流血 晕厥与休克 因腹腔内急性出血及剧烈腹痛引起 腹部包块 血肿较久，与周围组织器官粘连形成 症状 19 一般情况：腹腔内出血多时，患者呈贫血貌，脉快而 细弱，血压下降甚至休克。体温一般不高，出血时间 长，因腹腔内血液吸收可发热，但不超过38C。 腹部检查：一侧下腹可有压痛和反跳痛，腹肌紧张不 明显，出血多时可有移动浊音（叩诊）。 盆腔检查：子宫稍大而软，内出血多时子宫有漂浮感 ；但输卵管妊娠未流产或破裂时，在子宫侧方可触及 小包块及轻压痛，流产或破裂后，因内出血，有后穹 隆饱满及触痛，宫颈举摆痛；因一侧出血，形成血性 包块。 二、体征 20 妊娠试验：只要胚胎存活或滋养细胞有活力时，血 HCG升高，尿HCG阳性，较灵敏且假阴性少。但只 能考虑为妊娠，不能确定宫内或宫外。 超声检查：子宫稍大但宫腔内无妊娠囊，在宫旁有胎 芽或胎心即可确诊；如输卵管妊娠流产或破裂后则在 宫旁可见一低回声区；内出血多时子宫直肠陷凹和腹 腔有液性暗区。 阴道后穹隆穿刺：抽出暗红色不凝固血。只能说明有 腹腔内出血、未抽出血不能排除腹腔内出血 故以上辅助检查应结合临床症状及体征，并将辅助检 查结果加以综合分析才能确诊。 三、辅助检查 21 后穹隆穿刺： 腹腔镜检查： 三、辅助检查 22 具有不典型症状及体征的异位妊娠最需鉴别 流产：临床上早期异位妊娠最易与流产相混肴，有时尚 需与宫内妊娠相鉴别。 黄体破裂：因急腹症及腹腔内出血易混肴。 急性出血性输卵管炎及急性附件炎、急性盆腔炎 卵巢囊肿蒂扭转 急性阑尾炎 其它急腹症：如急性胃肠炎等 鉴别诊断 23 有无停经史 腹痛性质 阴道流血情况 是否发热 休克的有无及特点 盆腔检查情况 Hb是否下降，WBC是否升高 -HCG是否阳性 彩超或B超结果 后穹隆穿刺结果 如何鉴别 24 一、手术治疗： （一）手术方式有三种 1、根治手术：适用于内出血并发休克的急症患者、手术切除输 卵管 2、保守手术：适用于有生育要求年轻妇女、伞部妊娠可将妊娠 产物挤出、壶腹部行输卵管切开，峡部行病变阶段切除及断端吻合 。 3、腹腔镜 （二）手术治疗中注意的问题 1、积极纠正休克 2、迅速开腹找到出血部位迅速止血 处理 25 二、非手术治疗：输卵管妊娠在流产或破裂前，或虽然已流产或破 裂但胚胎已死亡，包块已局限，已无明显内出血，在监测血-HCG 的同时进行非手术治疗 三、药物治疗 1、指征：（1）无药物治疗禁忌症；（2）输卵管妊娠未发生破 裂或流产；（3）输卵管妊娠包块直径 4cm；（4）血 HCG2000U/L；（5）无明显内出血。 2、治疗机制：抑制滋养细胞增生，破坏绒毛，使胚胎组织坏死 脱落、吸收，免于手术。 处理 26 四、介入治疗 五、米非司酮 六、防治感染 保持会阴清洁，每天擦洗会阴，更换会阴垫 注意床边隔离，用物严格无菌 指导高蛋白、高维生素饮食 遵医嘱静脉营养，纠正贫血，应用抗生素 处理 27 非手术治疗方案 MTX（氨甲蝶呤）：0.4mg/（ kgd），肌注，5天为一个疗 程。 用药后4天和7天复查 HCG，下降 15，应重复 剂量治疗。 中西医结合活血化淤治疗 期待疗法： 疼痛轻微，出血少，随诊可靠 无输卵管破裂的指征 血HCG低于1000U/L，且继续下降 输卵管包块3cm或为探及包块 无腹腔内出血 宫颈妊娠及残角子宫妊娠 3 2 1 28 异位妊娠相关知识 病例介绍 护理计划 小结 查查房内容 29 患者资料 患者：隋艳艳、女、28岁.住院号： 11558239。停经54天，彩超示右附件区 异常回声一天。于2016-11-11 15:30来 院就诊。 患者已婚性生活正常，平素月经规 则，LMP2016-09-17，停经后自测尿TT阳 性，无腹痛，无阴道出血，于11-07市妇 幼保健院彩超示内膜厚宫腔内未见明显 胚囊声像，未予重视，今再次复查彩超 示内膜厚2.4cm,右附件区混合结节回声 ：宫外孕？查血HCG 24613mIU/ml,拟“ 异位妊娠”收入院。 月经史中等量，无血块，痛经。生育史 ：1-0-2-1.，无产后出血，产褥感染史 ，有流产刮宫史，末次流产时间2015年 。 30 患者资料 辅助检查:妇科彩超(2016-11-11本院):子 宫大小约9.5cmx7.6cmX6.8cm,肌层回声 尚均匀,内膜共厚约2.4cm,宫腔内未见明 显异常回声.右侧卵巢大小约 3.3cmx2.9cm.左侧卵巢大小约 3.4cmx2.2cm，盆腔未见明显积液. 尿妊娠试验:阴性. 31 患者资料 入院查体：T:36.7 P:82次/分 R19次/ 分 BP:120/80mmhg 神志清楚，予完善 辅助检查及术前准备，于2016-11-11 17 ：30在腰麻下行右侧输卵管切开取胚术 。术后六小时流质，第二天后普食，留 置尿管术后24小时后拔除，遵医嘱给予 抗炎补液治疗，现患者恢复良好。根据 患者病情制定如下护理计划： 32 异位妊娠相关知识 病例介绍 护理计划 小结 查查房内容 33 日期 护理诊断 与相关因 素 目标护理措施评价签名 2016 11-11 15:30 焦虑-与疾 病突发对生 命的威胁 患者情绪稳 定,主动积 极配合术前 准备 1）安慰病人，鼓励患者表达内心想法，给予针 对性疏导。 2)适当向病人介绍周围环境、主管医师、负责护 士，使其尽快消除陌生感。 3）对病史提供不确切的病人应使用其消除害羞 、恐惧心理，启发其提供真实病史，如性交史、 停经史等。 4）对未婚有性交史的青年女病人，应避免语言 的不良刺激，并为保守秘密。 5）在妇查、穿刺等检查治疗时，要注意遮挡病 人，同时要让必异性回避。 11-11 17:30 患者情绪 稳定能积 极配合术 前准备 吕娜娜 11-11 15:30 有腹腔内出 血的潜在危 险-与妊娠 包块因震动 和按压破裂 患者避免了 发生失血性 休克 1)绝对卧床休息，取平卧位。 2)避免随意搬动病人及按压病人下腹部。 3)严密观察病人有无突然腹痛、阴道流血、尿频 、便意、肛门坠胀感等症状。 4)严密观察血压、脉搏变化。 5)注意病人神志、表情的变化，观察有无休克的 早期症状 11-11 17:30 患者生命 体征平稳 未发生异 位妊娠破 裂现象 吕娜娜 34 日期 护理诊断与 相关因素 目标护理措施评价签名 11-11 17:30 潜在生命体 征的改变 与手术创 伤有关 患者术后生命体征 得到及时监测，生 命体征平稳。 1）遵医嘱术后给予测血压、脉搏、呼吸30 分钟/次至平稳，发现异常及时通知医生 2）观察病人面色、意识、肢体温度及末梢 循环情况 3)保持呼吸道通畅，予头偏向一侧，预防 窒息 4)注意观察腹部切口敷料有无渗血情况 5)遵医嘱予止血药、能量、电解质，维持 有效循环，防休克 11-12 08:00 患者生命 体征平稳 吕娜娜 11-11 17:30 有血容量不 足的可能 与术中失血 有关 患者避免了继续丢 失血容量，不发生 血容不足 1)根据病情，调整输液速度和输入液体。 2)及时补充水电解质，维持水电解质的平 衡。 3)测血压、脉搏，每30分钟1 次至平稳， 注意尿的颜色、量的变化，并详细作 好记录 4）术后6小时给予流质，第二天逐渐过渡 普食，注意饮食的调养，食物注重色 香味及合理搭配，以增加病人食欲。 11-12 08:00 患者的血 压、脉搏 、尿量得 到及时监 测，血容 量充足 吕娜娜 35 日期 护理诊断与 相关因素 目标护理措施评价签名 11-11 17:30 切口疼痛- 与手术创伤 有关 患者卧床期间感觉 舒适，切口疼痛在 48小时内逐渐缓解 1）解释切口疼痛的原因、持续时间及缓解 方法 2）平卧6小时后取半卧位，术后及时给予 包扎腹带，减轻切口张力，以减轻疼痛。 3）指导病人有效咳嗽嘱其咳嗽时按压切口 以减轻疼痛 4）分散病人的注意力，降低疼痛的敏感性 ，如放松疗法、与人交谈、听广播音乐等 5)必要时遵医嘱应用止痛药 11-12 16:00 患者自诉 切口疼痛 缓解，疼 痛数字评 分3分 吕娜娜 11-11 17:30 自理能力缺 陷（自理能 力评分10分 ）与切口 疼痛有关 患者基本生活需要 能够得到满足 1)加强巡视，每30分钟1次，及时发现病人 需求，并给予满足 2）自理能力恢复前，协助病人翻身、进食 、更衣、入次。 3）将常用的生活用品（如痰杯、毛巾、卫 生纸等）放在病人伸手可及的地方。 4)病情好转后可鼓励病人逐渐恢复生活自 理能力。 11-14 08:00 患者基本 生活需要 能够得到 满足，现 自理能力 评分90分 吕娜娜 36 日期 护理诊断与 相关因素 目标护理措施评价签名 11-11 17:30 有尿管脱落 的危险与 留置尿管有 关 患者留置尿管期间 不发生尿管脱落 1）床头悬挂防导管脱落标识，并讲解悬 挂意义 2）按时巡视病房，观察导管在位情况 3）指导病人及家属如何床上翻身活动， 防止扭曲牵拉 4、妥善固定尿管（二次固定），尿管各 接头衔接紧密。 11-13 15:00 患者留置 尿管期间 未发生尿 管脱落 吕娜娜 11-11 17:30 术后康复知 识缺乏 与不了解相 关知识有关 患者及家属术后一 日内对术后康复知 识了解 1、告诉患者及家属术后禁食水六小时后 流质饮食，后根据肠功能恢复情况过度 到普食，嘱其加强营养，多食高蛋白、 高维生素易消化饮食，以增强抵抗力， 促进身体恢复 2、术后六小时可在床上翻身活动，12小 时后予半卧位，指导家属予肢体按摩， 协助其活动 3、术后第一天指导并协助患者床上慢慢 坐起，待呼吸平稳再站立，床边适量走 动 11-12 08:00 患者及家 属了解术 后康复知 识并积极 配合 吕娜娜 37 日期 护理诊断与 相关因素 目标护理措施评价签名 11-11 17:30 有泌尿系统 的感染的危 险与留 置尿管有关 患者保留导尿期间无 泌尿系感染 1）讲解留置尿管的目的及意义. 2)要妥善固定导尿管，防止脱出、扭曲 、定时更换引流带袋 3）保持会阴部清洁，每日会阴擦洗2次 4）保持尿管通畅，及时倾倒尿液，防止 逆行性感染，观察尿液的颜色量及性质 ，发现异常及时处理。 5）嘱多饮水，每天输液量加饮水量在 2500-3000ml。 11-13 15:00 患者尿管 已拔除， 自解淡黄 色小便约 300ml， 无尿急、 尿频、尿 痛现象。 吕娜娜 11-11 17:30 有切口感染 的危险 与手术切口 渗血渗液有 关 患者住院期间切口无 感染 1)及时观察切口有无渗血、渗液，及时 更换敷料 2)换药时要严格执行无菌技术操作原则 ，预防切口感染 3)遵医嘱应用抗生素并观察疗效及副作 用 4)鼓励病人进食高蛋白、高营养高维生 素饮食，增强体质，促进组织修复 5)密切观察体温变化，发现异