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重大手术报告审批制度 1 为加强我院手术管理，降 低手术风险，保证医疗质量 ，制定本制度。 2 一、重大手术界定及手术权限 二、重大手术审批权限 三、重大手术管理 四、重大手术报告审批流程 五、科室需要报告审批的手术目录 3 重大手术界定 重大手术指技术难度大、手术过程复杂、 风险度大的各种手术。包括资格准入手术 、高度风险手术、科研新技术手术及其它 特殊手术。 4 重大手术界定 副主任医师及以上职称手术医师方可主持 重大手术，包括一般新技术、新项目手术 或经主管部门批准的高风险科研项目手术 。对资格准入手术，除必须符合上述规定 外，手术主持人还必须是已获得相应专项 手术的准入资格者，但手术医师的手术权 限均不可超出我院的手术权限。 5 重大手术手术权限 重大手术审批权限是指对拟施行的重大手 术（包括不同情况、不同类别手术）的审 批权限。 6 重大手术手术权限 1、资格准入手术：资格准入手术是指按省 卫生厅的规定，需要专项手术资格认证或 授权的手术。已取得相应类别手术资格准 入的手术医师，才具有主持资格准入手术 的权限。资格准入手术均由手术科室主任 签发手术通知单。 7 重大手术手术权限 2、高度风险手术：高度风险手术是指认定 为存在高度风险的手术，如患者年龄超过 70岁、基础病较多、病情较严重、特殊体 质、致残手术、紧急手术无人签署知情同 意书者。须经科内病例讨论，必要时由医 务部组织院内病例讨论。科主任签字同意 报医务部或主管院长审批同意并备案后， 手术科室科主任负责签发手术通知单。 8 重大手术手术权限 3、科研、新技术手术：科研、新技术手术 ，须经科内讨论，科主任申请，在医务部 履行审批程序，经医院学术委员会同意后 ，由医务部或主管院长审批同意并备案后 方可开展，手术科室主任签发手术通知单 。 9 重大手术手术权限 4、其他特殊手术：可能导致毁容或致残的 、已经或预期可能医患纠纷的、因术后并 发症需再次手术的以及外院医师会诊主持 的手术，均须经科内病例讨论，科主任签 字同意后报医务部，由医务部或主管院长 审批同意并备案后，手术科室主任签发手 术通知单。 10 重大手术手术权限 5、超权限手术：由临床科室提出申请，经 医院学术委员会同意后，报省卫生厅批准 后方可开展。 11 重大手术管理 1、重大手术须在科室内进行术前讨论(情况 特殊时可请院内外专家会诊)，由科主任或( 副)主任医师主持，必要时医务部组织。术 前讨论由手术医师、麻醉师、护士长及有 关人员参加，讨论内容记录于专用记录本 ，整理后以专页存入病历，并将讨论意见 记录在术前小结中。 12 重大手术管理 2、科研项目或新技术手术必须征得患者或 委托人同意并签署手术知情同意书。 13 重大手术管理 3、手术科室严格执行术前讨论制度、 围手术期管理制度和新技术准入制 度，主管医生填写重大手术审批表 一式两份，科室主任签字确认后报医务部 或主管院长审批并备案。 14 重大手术管理 4、急诊重大手术，原则上由科主任或副主 任医师以上医师组织会诊后决定，安排有 相应手术权限的医师参与手术，并及时报 告医务部或医疗总值班，必要时报主管院 长。术后24小时内补办急诊重大手术审批 手续。 15 重大手术管理 5、在急诊手术、探查性手术中，如必须施 行超医院手术权限的手术，在不影响病人 安全的前提下，应邀请上级医院会诊后方 可进行，术毕一周内补办书面手续。 16 重大手术管理 6、医务部等职能部门定期对重大手术报告 审批工作进行监督管理，分析存在问题， 提出整改意见及建议，持续改进医疗质量 。 17 医务部备案 医务部或主管院长审 批签字 科主任审批签字 经治医师填写重大手术审 批表 重大手术、疑难手术、截肢手术 组织术 前讨论 、分析病情、明确诊断，制 定治疗方案及手术方案，完善术前等 重 大 手 术 审 批 流 程 18 临床科室需要报告审批的手术目录 一、资格准入手术：由卫生行政部门进行 资格审查，获得资格准入的二类以上手术 。 二、科研、新技术手术：临床科室本年度 及上一年度在省科技厅、市科技局立项的 科研手术。 19 临床科室需要报告审批的手术目录 三、可能导致毁容或致残的各类手术。 四、因术后并发症或意外需再次手术的患 者。 五、因技术等原因外请专家来院开展的手 术。 20 泌尿外科 需要报告审批的手术目录 1、各种复杂巨大的肾上腺手术 2、涉及肾主要血管手术 3、全膀胱切除及肠道尿流分流手术 4、肾癌及前列腺癌根治术 21 泌尿外科 需要报告审批的手术目录 5、经泌尿内镜和/或腹腔镜复杂性手术 6、老年合并重要脏器疾病的经尿道前列腺 电切