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烧伤患者的护理烧伤患者的护理 1 1 内内 容容 提提 要要 烧伤深度、面积、程度的判断烧伤深度、面积、程度的判断 烧伤病人的现场救护、急诊处理烧伤病人的现场救护、急诊处理 烧伤病人的补液原则烧伤病人的补液原则 烧伤病人的护理措施烧伤病人的护理措施 2 2 烧伤 是指由热力所引起的组织损伤的统 称，包括由火焰、热力、光源、化学腐蚀 剂、放射线等因素所致的损伤。因电、化 学物质所致的损伤特性不同，所以通常意 义的烧伤多指单纯因热力，如火焰、热液 、热蒸汽、热金属物体等所致的组织损伤 3 3 一、烧伤分类 1.按烧伤深度分类：目前普遍采用的是三度 四分法，根据烧伤深度分为度、浅度 、深度、度。 2.按烧伤程度分类： 轻度烧伤：总面积在9%以下的度烧伤 。 中度烧伤：总面积在10%29%之间的 度烧伤，或度烧伤面积不足10%。 重度烧伤：烧伤总面积达30%49%；或 度烧伤面积达10%19%；或面积不足上 述比例，但有下列情况之一者：发生休克 等严重并发症；吸入性损伤；复合伤。 特重烧伤：烧伤总面积在50%以上，或 度烧伤面积在20%以上。 4 4 5 5 烧伤面积的估计 6 6 烧伤面积的估计 手掌法 烧伤面积的估计手掌法 伤员本人五指并拢的手伤员本人五指并拢的手 掌面积为体表总面积的掌面积为体表总面积的1%1%。 适用于小面积烧伤的评估或适用于小面积烧伤的评估或 作为九分法的补充。作为九分法的补充。 7 7 一般将烧伤临床过程分三期 1、急性渗出期 烧伤后的体液渗出可自伤 后数分钟开始，23小时最快，8小时达高 峰，1236小时减缓，48小时后开始趋于稳 定并开始回吸收。因此，烧伤后48小时内 ，最大的危险是发生低血容量性休克，故 又称此期为休克期。 2、急性感染期 深度烧伤形成的凝固性坏 死及焦痂，至伤后23周可进入广泛的组织 溶解期，此阶段为并发全身性感染的另一 高峰期。如创面处理不当或病人抗感染能 力极低的情况下，大量致病菌可侵入邻近 的非烧伤组织引起侵入性感染，创面表面 晦暗、污秽、腐烂、出现褐色、绿色坏死 斑，并有臭味，即使细菌未侵入血液，也 可致死，称烧伤创面脓毒症。 3、修复期 8 8 【临床表现】 1、症状 （1）疼痛：烧伤后病人出现剧烈的疼痛。 （2）休克：严重烧伤后不久心输出量即明 显下降，表现为面色苍白、呼吸急促、脉 搏细数、皮肤湿冷、尿量减少等低血容量 性休克的症状。 （3）发热：大面积烧伤病人可出现体温升 高等反应。 2、体征 9 9 不同深度烧伤体征 深 度 局 部 体 征 局部感觉 预 后 （红斑 ）仅伤及表皮，局部红肿、干燥，无水 疱 灼痛感 35天愈合，不留瘢 痕 浅 伤及真皮浅层，水疱大、壁薄、创面 基地潮红、湿润、肿胀，皮温稍高 感觉过敏 2周可愈合，不留瘢 痕 深 伤及真皮深层，水疱较小，皮温稍低 ，创面呈浅红或红白相间，可见网状 栓塞血管 感觉迟钝 34周愈合，留有瘢 痕 伤及皮肤全层，甚至可达皮下、肌肉 、骨等。创面无水疱、无弹性，蜡白 或焦黄，可见树枝状栓赛血管，皮温 低 消失 无上皮再生的来源， 形成瘢痕和挛缩，导 致肢体畸形或功能障 碍 1010 烧伤休克的早期诊断 1 神志方面的变化 早期多为烦躁不安 ，原因a创面疼痛刺激，b主要为中枢神经 系统缺氧所致，病情加重则转为反应迟钝 ，神志恍惚，甚至昏迷 。 2 口渴 为烧伤休克早期常见的表现之 一，一般需在体液回吸收阶段逐渐缓解。 3 血压的变化 低血压是诊断烧伤休克的 一个重要指标，但不是早期指标。早期血 压可维持在正常范围或略有增高，以舒张 压增高较明显，突出变化是脉压变小。如 不能得到充分的液体复苏，血压可明显降 低。 4 心率增快 心率的变化可 作为诊断烧伤 休克的早期指标之一。 1111 5 尿量减少 是烧伤休克的早期表现。单 位时间尿量的变化能客观的反映休克存在 的严重程度，也是判断复苏效果较为敏感 的指标之一。 6 消化道症状 恶心和呕吐 主要是中枢 神经系统缺氧所致，呕吐量大时应警惕急 性胃扩张或麻痹性肠梗阻的可能。 7 末梢循环变化 正常皮肤色泽苍白， 皮温降低，表浅静脉萎陷，严重时皮肤、 粘膜发绀，甚至出现花斑，甲床及皮肤毛 细血管充盈时间延长。 8 电解质和酸碱平衡紊乱 体液渗出导致脱 水、低蛋白血症和低钠血症；低灌流导致 的乏氧代谢增加引起代谢性酸中毒和高钾 血症；合并吸入性损伤或肺爆震伤者，可 存在呼吸性碱中毒和低氧血症。 1212 烧伤患者的护理 护理评估 （一）健康史 1. 受伤史 烧伤原因、热源种类、受热时间、温度、 现场情况、有无合并伤等 （二）身体状况 2. 伤情判断 呼吸功能评估 血容量评估 烧伤面积和深度 伤情分类 1313 护理评估 （三）心理社会状况 认知程度 心理承受程度 家属心理状态 (四)辅助检查 血RT，尿RT，血生化检查，x线胸片 1414 烧伤休克 特点 1.烧伤病人休克为低血容量性休克，与急性 失血性休克不同。烧伤病人的体液丢失和 有效循环血量的减少是逐渐发生的，且有 一定的规律性。体液渗出以伤后68小时 为最高峰，48小时后开始回吸收。 2.体液丢失的主要成分是蛋白、电解质，因 此有明显的电解质紊乱和血浆渗透压改变 ，主要表现为低钠、低蛋白血症。 3.代酸与呼碱并存。 4.烧伤病人发生休克的时间和程度与烧伤面 积和深度有关。 5.烧伤病人休克重，极易诱发内脏并发症， 如不能平稳度过休克期极易发生肾功能障 碍和败血症，对预后有很大影响。 1515 (一)现场急救 、 迅速脱离致热源 、抢救生命 首先处理窒息、心跳骤停、大出血、开放 性气胸等危急情况。火焰烧伤或现场有烟 雾、爆炸粉尘应警惕吸入性损伤，保持呼 吸道通畅:必要时气管插管/切开。 、预防休克 现场输液 口服淡盐水(开水200ml+食盐1g)或烧伤饮 料(开水100ml+食盐0.3g+碳酸氢钠0.15g+ 苯巴比妥0.005g)，不可饮白开水 1616 、保护创面 保护创面，避免再污染或损伤 脱去污染的衣服（必要时剪开） 用清洁的布料初期包扎或覆盖创面 避免用有色药物涂抹 5、转送病人 宜尽早转运 严重病人，待病情平稳后再转送 1717 (二)液体疗法 1. 补液的护理 o补多少？（液体用量） o补什么？（液体种类） o如何补？（液体的安排） o补液原则 o调节输液量和速度的指标 1818 早期补液方案 伤后第一个24小时：每1%烧伤面积(II、III 度)每千克体重应补充晶体液和胶体液共 1.5ml(儿童1.8ml、婴儿2.0ml)，另加每日 基础需水量2000ml。 伤后第一个24小时体重（kg） （、 ）面积（） 1. 5ml （小儿1.8ml，婴 儿为2ml） + 2000ml(儿童约80ml/kg体重， 婴幼儿约100ml/kg体重) 伤后第二个24小时补液量：第一个24小时 实际输入晶体液和胶体液的1/2加每日基础 需水量 1919 液体种类 晶体液： 平衡盐溶液：首选，能纠酸又避免高氯血 症 其次：生理盐水 胶体液： 血浆、白蛋白：首选，以纠正低蛋白血症 全血：用于深度烧伤伴有贫血时 右旋糖酐、代血浆：用量不宜超过1000ml 2020 液体的安排 晶体和胶体的比例为2:1（中度、重度烧伤 ） 伤情严重者为1:1（特重度烧伤） 由于烧伤后前8h体液外渗最快，应输入胶 体液和晶体液总量的1/2，其余的1/2在后 16h内均匀输入，基础需水量应在24h内均 匀输入。 2121 补液原则 先晶后胶、先盐后糖、先快后慢、液种交 替、见尿补钾。 2222 调节输液量和速度的指标 尿量：成人 30 ml小时，小儿 1 ml Kg/小时 （老年人、心血管病人、呼吸道烧伤或合并颅脑 损伤者， 20 ml小时即可） 心率：成人120次分，儿童140次/分 血压：收缩压90mmhg，脉压20mmHg 病人安静，外周静脉充盈良好，毛细血管充盈 反应良好，四肢温暖，CVP正常 以上情况说明血容量已基本恢复 2323 常见护理诊断问题常见护理诊断问题 1 1有窒息的危险有窒息的危险 与头面部、呼吸道或胸部与头面部、呼吸道或胸部 等部位烧伤有关。等部位烧伤有关。 2 2体液不足体液不足 与烧伤后大量体液自创面丢失与烧伤后大量体液自创面丢失 、血容量减少有关。、血容量减少有关。 3 3皮肤完整性受损皮肤完整性受损 与烧伤导致组织破坏有与烧伤导致组织破坏有 关。关。 4 4自我形象紊乱自我形象紊乱 与烧伤后毁容、肢体残障与烧伤后毁容、肢体残障 及功能障碍有关。及功能障碍有关。 5 5营养失调营养失调 低于机体需要量与烧伤后机体低于机体需要量与烧伤后机体 处于高分解状态和摄处于高分解状态和摄 不足有关。不足有关。 6.6.有感染的危险有感染的危险 与皮肤屏障功能丧失、创面与皮肤屏障功能丧失、创面 污染、机体抵抗力低下有关。污染、机体抵抗力低下有关。 7 7潜在并发症潜在并发症 感染、应激性溃疡。感染、应激性溃疡。 2424 【护理目标】 1、病人呼吸平稳，无气急、发绀。 2、病人血容量恢复，平稳度过休克期；生 命体征平稳，尿量正常 。 3、病人烧伤创面得到有效处理，创面逐渐 愈合。 4、病人认同自我，情绪稳定，敢于面对伤 后的自我形象，能逐渐适应生活及现状， 能配合治疗和护理。 5、病人营养状况得到改善，体重保持相对 稳定。 6、病人未发生并发症或被及时发现并处理 。 2525 【护理措施】 1、维持有效呼吸 （1）保持呼吸道通畅 1）及时清除口鼻及呼吸道的分泌物：鼓励 病人深呼吸、用力咳嗽及咳痰；对气道分 泌物多者，定时翻身及拍背，改变体位， 以利于分泌物排出。 2)加强观察：若发现病人有刺激性咳嗽或咳 黑痰、呼吸困难、呼吸频率增快，Spo2下 降、血氧分压下降等表现，应积极做好气 管切开及气管插管的准备。 2626 （2）吸氧：中重度呼吸道烧伤病人多有不 同程度缺氧，一般用鼻导管或面罩给氧， 氧浓度为40%左右，氧流量45L/min,合并 CO中毒者可经鼻导管给高浓度氧或纯氧吸 入，有条件者积极采用高压氧疗。 （3）加强气管插管及气管切开后的护理： 1）严格无菌操作，正确进行气管内吸引。 2）给予蒸汽吸入、雾化吸入含有抗菌药物 、糜蛋白酶的液体，保持呼吸道湿润，以 控制呼吸道炎症及稀释痰液。 2727 2、补充液体、维持有效循环 （1）建立静脉输液通道：迅速建立23条 能快速输液的通道，保证各种液体及时输 入，尽早恢复有效循环血量。 （2）合理安排输液的种类及速度：遵循“先 晶后胶、先糖后盐、先快后慢”的输液原则 合理安排输液的种类及速度。 2828 （3）观察补液效果 根据尿量、心率、末梢循环、精神状态及 中心静脉压等判断补液的效果。 1）尿量：成人应维持在3050ml/h, 小儿 20ml/h，吸入性烧伤或合并颅脑伤的病人 ，每小时尿量应维持在20ml左右；若尿量 过少，说明有效循环血量不足，应加快补 液速度，反之应减慢补液速度，如为血红 蛋白尿或肌红蛋白尿时，应输入5%的碳酸 氢钠溶液，以碱化尿液，防止肾小管阻塞 而致急性肾衰竭。 2）若病人心率快，烦躁、口渴、皮肤弹性 差等，提示液体量不足，应加快补液速度 。 3）中心静脉压：有助了解循环血量及右心 功能。 2929 3.加强创面护理，促进愈合 （1）抬高肢体：肢体烧伤者，保持各关节处于功能位，适当的进行 局部肌锻炼。观察肢体末梢血运循环情况，如皮温和动脉搏动。 （2）保持敷料清洁和干燥：采用吸水性强的敷料，若敷料被渗液浸 湿、污染或有异味时应及时更换，包扎时压力均匀，达到要求的厚度 和范围。 （3）适当约束肢体：极度烦躁和意识障碍者，适当予以肢体的约束 ，以防止无意抓伤。 （4）定时翻身：用翻身床定时为病人翻身，以避免创面因长时间受 压而影响愈合。 （5）用药护理：定期做创面、血液及各种排泄物的细菌培养和药敏 试验，合理应用广谱、高效抗菌药及抗真菌药物，注意药物配伍、观 察用药效果及不良反应。 （6）病室温度：接受暴露疗法病人的病室温度应控制在2832， 相对湿度50%6