重症肺炎临床诊断和处理 PPT课件.ppt

重症肺炎的临床处理 1 社区获得性肺炎：Community Acquired Pneumonia (CAP) 医院获得性肺炎：Hospital Acquired Pneumonia （HAP） 呼吸机相关肺炎：Ventilator-Associated Pneumonia (VAP) 美国NNIS定义：VAP：病人必须是经气管切开或气管 插管接受支持或控制通气 机械通气时间48hr以上或停止机械通气或去除人工 气道48hr之内出现的肺炎 2 定义 目前尚无明确定义 过去中毒休克性肺炎 目前重症肺炎被普遍采用 l更全面， l更符合临床实际：重症肺炎并发呼吸衰竭较休 克更常见 3 诊诊断标标准 1993年ATS关于SCAP的诊断标准： 1. 呼吸频率：30次/min； 2. PaO260mmHg、氧合指数( PaO2/ FiO2) 250， 需要进行机械通气治疗 3. 血压90/60mmHg； 4. 胸片：双侧或多个肺叶受累，或入院48小时内 病变 进展50%； 5. 少尿，尿量20ml/hr或80ml/4hr，或发生 急性肾功能衰竭需要透析治疗 6.需要使用血管活性药物超过4hr 4 诊诊断标标准 1996年ATS关于SHAP的诊断标准： l 1，需要住ICU l 2-6条同 SCAP SVAP的诊断标准： l 1, 需要机械通气治疗 l 2-6条同SCAP 其中2-5条最重要，也比较容易客观衡量 5 病理生理 严重的 低血 容量 隐匿或 明显 的脓 毒血 症 通气血 流比 例失 调 严重而持久的低氧 血症 低血压 血清乳酸增加 DIC 6 重症肺炎导致呼吸衰竭的 界定 受基础疾病的影响 ERS：合并COPD的SCAP患者氧合指数 （PaO2/FiO2）应当200 此标准亦适用于SHAP 7 影响重症肺炎患者严重程度的因素 年龄65岁：年迈是重症肺炎患者死亡的 重要预期因素 居住在护理之家或养老院 8 影响重症肺炎患者严重程度的因素 患有基础疾病或相关因素：46-75%有各种伴随疾 病 wCOPD wDM w慢性心、肾功能不全 w吸入或易致吸入因素 w近1年内有CAP住院史 w精神状态改变 w脾切除术后状态 w慢性酗酒或营养不良 w恶性肿瘤 w免疫抑制性疾病或使用皮质激素治疗者 9 影响重症肺炎患者严重程度的因素 体征异常 lRR30次/分 l脉搏120次/分 l血压90/60mmHg l体温400C或350C l意识障碍 l存在肺外感染病灶如：败血症、脑膜炎 10 影响重症肺炎患者严重程度的因素 实验室和影像学异常 lWBC20109/L或4 109/L或中性粒细胞计数 1109/L l呼吸空气时PaO2/FiO2 300或PaCO2 50mmHg l血肌酐（Cr） 106mol/L或血尿素氮（BUN） 7.1mmol/L lHb 90g/L或HCT 30% l血清蛋白2.5g/L l败血症或DIC的证据：血培养阳性、代谢性酸中毒、凝血 活酶时间（PT）或部分凝血活酶时间（PTT）延长、血小 板减少 lCHEST-X ray检查：病变累及一个肺叶以上、出现空洞 、病灶迅速扩散或出现胸腔积液 11 影响重症肺炎患者严重程度的因素 治疗对预后的影响 l最初的治疗反应不佳 l出现与肺炎无关的并发症 l需要机械通气治疗的患者，加用PEEP和较高 浓度的吸氧 12 重症CAP患者6周死亡率中的相关 危险因素 年龄65岁 合并恶性肿瘤 无胸膜疼痛 精神神志改变 生命体征异常：收缩压小于90mmHg或心率 120次/分 高危的病原体感染：金黄色葡萄球菌、革兰氏阴性 菌感染 吸入性或阻塞性肺炎 13 影响重症肺炎患者严重性的 危险因素 SHAP 气管插管或气管切开 鼻插管：经鼻插管防碍鼻窦引流，易导致感染 甚至败血症 机械通气 鼻胃管留置 抗酸药物或H2受体抑制药物的应用 胸部和上腹部手术等 14 肺炎的诊诊断和评评估措施 基本评估 lCHEST X-ray： 明确肺炎诊断， 发现关联的肺部疾病， 推测病原菌， 估计疾病严重程度 作为评估治疗反应的基础 15 肺炎的诊诊断和评评估措施 试验试验 室检查检查 l痰涂片革兰氏染色，(卡氏肺孢子虫作吉姆萨染色)常规细 菌培养 l生化检查：空腹血糖、血清钠水平、肝肾功能 lHIV血清学检查 l血气分析 l治疗前血培养（2次） l对某些患者作耐酸染色，检查结核分枝杆菌 l军团菌检查：尤其是对内酰胺类抗生素治疗无效的重症 肺炎 l肺炎支原体和衣原体相关检查 l有胸腔积液的患者作胸腔穿刺，作胸水常规、培养，细胞 计数和涂片检查 16 重症肺炎的诊诊断和评评估措施 获获取气道分泌物的其他方法： l从气管插管、气管切开套管吸出 l诱导诱导 痰（作结结核分枝杆菌或卡氏肺孢孢子虫病的 检查检查 ） l支气管镜镜（推荐用于不能咯出痰液的患者作结结 核分枝杆菌检查检查 、卡氏肺孢孢子虫检查检查 以及某些 诊诊断不明确的病例） l支气管肺泡灌洗液或保护护性毛刷作定量培养 17 有创诊创诊 断技术术的应应用指征 特殊宿主的肺炎 疑及特殊病原体感染而呼吸道标本很难发现 者 已经用多种抗生素治疗无效者 需要与非感染性肺病鉴别者 18 病原学诊诊断 赞成方 l有助于选择针对特异病 原菌的抗生素，使抗生 素治疗更加有、安全、 经济 l重症肺炎高危病原体、 多重耐药和特殊病原体 多，尤其是有基础疾病 和在免疫抑制状态 l可确定有流行病学意义 的病原体，如军团病， SARS病毒 反对方 lCAP病原体相对单 纯 l积极而多项联合的 病原学诊断技术， 阳性率仅有50%， 因病原学诊断而延 误治疗超过8小时， 将明显影响预后 l有时痰培养的细菌 并不是真正的致病 菌 19 检测结检测结 果诊诊断意义义的判断 确定 l血或胸水培养的病原菌 l经纤维支气管镜或人工气道吸引的标本培养到 病原菌浓度105cfu/ml（半定量培养+） 支气管肺泡灌洗液标本104cfu/ml（+） 防污染毛刷标本103cfu/ml（+） l呼吸道标本培养到肺炎支原体或血清抗体滴度 呈4倍或4倍以上增高 l学清嗜肺军团菌直接荧光抗体阳性且滴度4倍升 高 20 检测结果诊断意义的判断 有意义： l合格痰标本培养优势菌中度以上生长（+ ） l合格痰标本少量生长，但与涂片镜检结果一致 l入院3天内多次痰培养为相同细菌 l血清肺炎衣原体抗体滴度增高1：32 l血清嗜肺军团菌试管凝集试验抗体滴度一次升 高达1：320，间接荧光试验1：256或呈4倍 增长达1：128 21 检测结检测结 果诊诊断意义义的判断 无意义： l痰培养到属于上呼吸道正常菌群的细菌 l痰培养为多种致病菌少量生长（+） 22 重症肺炎的常见见病原学 SCAP：肺炎链球菌、 流感杆菌、金黄色葡萄 球菌、军团菌、革兰氏 阴性菌（绿脓杆菌、卡 他莫拉氏菌等）、肺炎 支原体、肺炎衣原体、 卡氏肺孢子虫、结核分 枝杆菌、病毒、厌氧菌 等 SCAP病原体分布的规 律： l仍以肺炎链球菌为主 l老年人特别是吸烟者流 感嗜血杆菌比例增加， 其他G_杆菌亦多见 l军团菌可以是相当常见 的病原体 l有慢性肺部疾病者G_杆 菌包括铜绿假单孢菌增 加 l免疫抑制宿主特殊病原 体比例明显增加 23 SHAP常见见病原体 院内感染的常见核心病原体：肠杆菌属 需氧G _杆菌：铜绿假单孢菌 不动杆菌 金黄色葡萄球菌：尤其耐甲氧西林的金葡 24 SVAP常见见病原体 同SHAP 嗜麦芽窄食假单胞菌 25 重症肺炎的经验经验 性抗菌治疗疗 方案的选择应该根据 l病人的年龄、基础疾病以及免疫状态 l病原体的流行病学分布 l所在地区耐药情况 l临床病情 l肝肾功能 26 致病菌 l 菌量大 毒力强 来势凶猛 l耐药菌株多 27 经验 性抗菌治疗方案 SCAP l大环内酯类 + 具有抗单胞菌活性的三代头孢或 其抗假单胞菌药物 lATS建议：在最初3天内加用氨基糖甙类药物 l美国感染性学会：大环内酯类或氟喹诺酮类（ 氧氟沙星、左氧氟沙星）+头孢塞肟/头孢曲松 或内酰胺类联合内酰胺酶抑制剂的复合制剂 l更换选择 如果当地存在头孢塞肟/头孢曲松高耐药率，则改为万 古霉素 如果青霉素过敏则改为氟诺喹 酮类联合克林霉素 28 经验经验 性抗菌治疗疗方案 SCAP l更换选择 如果当地存在头孢塞肟/头孢曲松高耐药率，则改为万 古霉素 如果青霉素过敏则改为氟奎诺 酮类联合克林霉素 l如果怀疑吸入性肺炎 氟喹诺酮类+ 克林霉素/甲硝唑/加酶抑制剂的内酰 胺类抗生素 29 经验经验 性抗菌治疗疗方案 SHAP l氨基糖甙类或环丙沙星联合下列药物之一 抗假单胞菌类内酰胺类（包括含酶抑制剂的复 方制剂，4代头孢） 单酰胺类 碳青酶烯类 30 经验经验 性抗菌治疗疗方案 SHAP l多重耐药多见：如果抗生素覆盖面不足，可能 会影响预后 产Ampc酶：对内酰胺类以外的抗生素均敏感 l对四代头孢 碳青酶烯类 产ESBL： l碳青酶烯类敏感 l特制星敏感 MRSA：对万古霉素敏感 “猛击”原则：2-3天获得敏感抗生素后，换用相对窄 谱的抗生素 31 经验经验 性抗菌治疗疗方案 SHAP l碳青酶烯类 ：对Ampc酶和ESBL均稳定 美洛配南 泰能 32 最初的3天经验治疗后，需将临床和实验室病原学检查 结果结合起来，重新进行评估 l如果有效，则继续原有方案治疗 l如果无效，就病原体分离的结果以及诊断意义进行评 估 如果病原体检查阴性，又不可能或者并非十分必要应 用有创诊断技术时，调整抗菌治疗方案需要非常全面 慎密的考虑 原方案未能覆盖可能的病原体或未曾估计到的某些病 原体 细菌耐药 抗生素治疗不足（剂量和分配不当） 并发症（脓胸、败血症、肺外迁徙灶） 宿主免疫低下 33 对治疗反应的评估 l主观反应：3-5天内可以看到 l客观指标： 呼吸道症状 发热 外周血白细胞计数 连续X-ray检查的改善： lSCAP最初临床反应良好时，胸片仍有可能有进展， l患者的年龄和有无基础疾病是吸收速度的关键 l55%的人12内完全吸收 PaO2水平 34 对治疗反应的评估 诊断错误：可能导致肺炎样临床表现和胸 部X-ray表现的非感染性疾病 l充血性心衰 l肺栓塞 l支气管扩张症 l结节病 l肿瘤 l血管炎性疾病 35 抗生素更换的注意事项 反对从低到高的阶梯式治疗安排 如果联合治疗，在更换抗生素时，最好整体 更换 对肠杆菌而言，各种3代头孢之间存在交叉 耐药，不同品种之间相互更换没有意义 留有余地，又充分到位 36 支持治疗 一般支持：营养、补液 各脏器功能的支持 l不同脏器，功能损害的机制不同，治疗各异 l核心为呼吸支持 纠正缺氧和酸中毒防治心肾功能损害的基础 37 SCAP需要机械通气治疗的比例:58%- 88% l相关危险因素 l高危病原体：肺链、军团菌、肠道阴性杆菌、 金葡、卡氏肺孢子虫、流感病毒、结核杆菌、 呼吸道合胞病毒、疱疹病毒和伴随吸入性肺炎 的细菌 38 肺炎并发呼吸衰竭的生理学改变与ARDS相 似 l顽固性低氧血症 l肺内分流 l肺顺应性下降 39 机械通气的目标 使病变区域萎陷的肺泡重新充气 避免功能正常或接近正常的肺泡过度充气和 膨胀 既改善气体交换，又令用于肺泡充盈的压力 消耗和气压伤病发症降至最低限度 40 机械通气的原则 低吸气压（低潮气量） 适当延长吸气时间、适当使用呼气末正压（PEEP ） l确保FiO20.5，PaO260mmHg的情况下，使用最小 的PEEP 广泛单侧肺炎导致呼吸衰竭的患者 l单侧通气：需要双腔插管，不现实 l健侧卧位机械通气 原有COPD，出现CO2潴留 l改善通气，纠正酸中毒