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社区慢性病管理探索 1 1 主要内容 1传统的卫生保健方式 2双向转诊的流程及建立社区临床信息系统 3初级保健团队的建设与疾病管理策略和步骤 4医生培训与病人的自我管理 5随访管理及评价 2 2 卫生部部长陈竺 n我国的卫生事业模式要转换，要从大病晚期治疗 为主向预防为主转变。 n每个人都要建立起对自己的健康负责任的意识。 最好不要有病，有了病早期诊断，早期阻断，小 病不要变成大病。 n13亿人的健康，不能光靠看病吃药解决，加强预 防和保护环境是根本。 n每35年增加一个寿命年，目前中国人的平均寿 命已达到74岁以上 3 3 传统的卫生保健 （阶段式的卫生保健） 预防与治疗脱节 , 不强调预防 卫生保健的资源 主要放在疾病治疗上， 缺乏 长远考虑。医务人员开展预防 无激励机制 各医疗部门脱节，各自独立，没有整体的联系， 双向转诊困难 无共享的信息系统 缺乏家庭康复和护理 ,病人得不到连续性服务 4 4 传统的卫生保健 （阶段式的卫生保健） 医疗保险的支付方式 不包括家庭保健、预防性服务（如病人教育 ） 不包括慢病的长期护理保健 按服务项目付费，造成过度消费 5 5 疾病管理发展背景 利用管理 诊断检查利用的管理 医院管理 急诊管理 药品管理 6 6 发展疾病管理的要素 建立各部门的协作 医疗保险机构 双向转诊通路 信息系统 医生培训 贯彻实施指南 病例管理 病人的健康教育 初级保健团队建设 7 7 慢性病的分类（一） 按照国际疾病系统分类法标准将慢性病分为： 1、精神行为障碍：老年痴呆、精神分裂症、神经 衰弱、神经症（焦虑、抑郁、强迫） 2、呼吸系统疾病：慢性支气管炎、肺气肿、慢性 阻塞性肺病（COPD） 3、循环系统疾病：高血压、冠心病、脑血管疾病 、心肌梗塞、肺心病等 4、消化系统疾病：慢性胃炎、消化性溃疡、胰腺 炎、胆石症、胆囊炎、脂肪肝、肝硬化 8 8 慢性病分类（二） 5、内分泌、营养代谢疾病：血脂异常、糖尿病、 痛风、肥胖、营养缺乏 6、肌肉骨骼系统和结缔组织疾病：骨关节病、骨 质疏松症等 7、恶性肿瘤：肺癌、肝癌、胃癌、食管癌、结肠 癌、子宫癌、前列腺癌、白血病等 9 9 慢性病防治策略 以公共卫生观念为主导，贯彻预防为主 的方针 全人群干预和高危人群干预相结合 （ 分层管理） 以健康促进为手段进行综合防治 （行为干预药物） 2005年3月20日中国CDC防治慢病专辑 1010 社区管理的主要慢性病 高血压 糖尿病 冠心病 脑卒中 慢性阻塞性肺病 肿瘤 1111 慢性病防治关键 一般人群 高危人群 三个环节 三个人群 高危人群 患病人群 控制 危险险因素 早诊诊早治 规规范管理 1212 处处于 低危险险 状态态 健健 康康 疾疾 病病 进进入 疾病危 险险状态态 发发生 早期 改变变 出现现 临临床 症状 不 同 的 预预 后 疾 病 疾病管理 健康管理 科学基础 1313 健康信息 知己健康 管理软件 建档 健康计 划 记录 膳食 复 诊 运动 膳食 分析 运动 膳食 处方 调整膳食 适量运动 首诊 管理流程 1414 主要内容 1传统的卫生保健方式 2双向转诊的流程及建立社区临床信息系统 3初级保健团队的建设与疾病管理策略和步骤 4医生培训与病人的自我管理 5随访管理及评价 1515 Integrated Health Care delivery System 一体化的卫生保健服务体系 社区卫生服务站 Primary Health Station 社区健康教育 Community Health Education 社区护理与康复 Community nursing care & rehabilitation Medical Center 医院 全科 专科 共享信息系统 Information system 质量控制系统(CQI) 1616 建立各部门的协作形成 一体化的卫生保健服务体系 社区卫生服务中心 社区卫生服务站 三级医院 CDC 医疗保险机构 合作基础 ：共享风险、共享收益和共享信息1717 三级医院和社区卫生服务站、中心 双向转诊 由社区转三级医院 全科转专科、住院、急诊 由三级医院转社区 医疗保险的运行机制 信息系统 临床信息系统 是基础 疾病管理信息系统 评价、制定保健计划 注意信息系统应能共用，节省人力和经费 1818 建立转诊通路 1919 社区高血压病例管理初诊流程图 2020 社区高血压病例管理流程图 2项重点工作: 随访和转诊 3个管理步骤: 评估、分类、处理 4种紧急程度: 绿、黄、 橙、红 5个关键点:病史 、血压值(血糖值) 、危险症状和体征 、并发症、药物毒副作用 2121 确定转诊标准 社区初诊高血压转出条件： 1.合并严重的临床情况或靶器官的损害； 2.患者年龄小于30岁且血压水平达3级； 3.怀疑继发性高血压的患者； 4.妊娠和哺乳期妇女； 5.可能有“白大衣高血压”的存在，需明确诊断者 ； 6.因诊断需要到上级医院进一步检查。 2222 社区糖尿病病例管理初诊流程图 2323 社区糖尿病病例管理流程 2424 糖尿病患者转诊标准 一、原则 1.确保患者的安全和有效治疗； 2.尽量减轻患者的经济负担； 3.最大限度的发挥基层医生和专科医生各 自的优势及二者的协同作用。 2525 糖尿病患者转诊标准 二、转出：指社区卫生服务机构转向综合医院。 符合下列条件之一的患者，应由社区卫生服务机构转出，及时转到综合医院进行诊断 和治疗。 1、出现低血糖、糖尿病酮症、糖尿病高渗昏迷、乳酸酸中毒等急性并发症的，此类患 者应作紧急处理后尽快转诊； 2、在随访过程中出现新的靶器官损害；如： （1）心、血管病变引起的冠心病（心肌梗塞）、缺血性或出血性脑血管病，以及下肢疼 痛，感觉异常和间歇性跛行、肢端坏疽； （2）肾损害引起的微量白蛋白尿、水肿、高血压； （3）视力模糊； 3下肢或上下肢感觉异常或疼痛。如袜子、手套状，以及麻木、针刺、灼热感，或隐 痛、刺痛或烧灼样痛，夜间及寒冷季节加重； 4妊娠和哺乳期妇女； 5有慢性并发症，需要调整治疗方案的患者； 6在没有合并症的情况下，规律药物治疗3个月，血糖降低效果不满意； 7患者服降糖药后出现不能解释或处理的不良反应； 8血糖波动很大，临床处理困难者； 9糖尿病伴发感染。 10血糖控制平稳的患者，再度出现血糖升高并难以控制； 11、病情稳定的患者，按照随访的要求到医院做相关的检查和治疗； 2626 糖尿病患者转诊标准 三、转回：指综合医院转向社区卫生服务机构 。 综合医院应判断同时符合下列情况的患者，填写 综合医院糖尿病患者转诊单，转回社区卫生服务 机构，由社区医生对患者进行长期随访和管理。 1、诊断明确； 2、治疗方案确定； 3、血糖和伴随的临床情况已经控制稳定 2727 社区随诊高血压转出条件 1.按治疗方案用药23个月，血压仍不能达标； 2.血压控制平稳的患者，再度出现血压升高并难以控 制者； 3.血压波动较大，临床处理有困难者； 4.随访过程中发现新的严重临床情况或靶器官损害； 5.患者服降压药后出现不能解释或难以处理的不良反 应或合并症。 2828 冠心病的转诊标准 1首次发生心绞痛 2无典型胸痛发作，但心电图ST-T有动态异常改变 3首次发现的陈旧性心肌梗死 4可疑心肌梗死 5不稳定心绞痛 6有新近发生的心力衰竭 7正在恶化的慢性心力衰竭 2929 冠心病的转诊标准 8需要调整治疗方案者 心律失常治疗药物的调整 经强化药物治疗但仍有一般活动明显受限 需要药物治疗的危险因素控制不理想 需要介入治疗 需要外科搭桥手术治疗 抗凝治疗药物调整 9需要作进一步检查者 需要做运动试验、核素成像检查 、超声心动图检查、多层螺旋CT或冠状动脉造影检查等 。 10. 病情稳定的患者，定期到专科的常规随访 11. 病人要求转诊 3030 社区医生与全科医师的关系 支持医生 不干扰医生的医疗实践 病人有紧急情况时与医生联系 社区医生 全科医生 3131 建立社区临床信息系统 3232 建立信息系统的重要性 发展中的国家卫生保健服务缺乏电子信息系统是最大的 障碍，而社区卫生服务系统就更加缺乏。 很难获得连续的患者信息， 实行连续性卫生保健服务 很难实施综合的一体化的卫生保健服务 及时地评价真实的管理效果存在困难 浪费卫生资源 不能反映疾病的费用，医保部门难以做到监督和管理 3333 资料收集 测量临床结果 （Clinical outcome） 行为改变结果 测量费用结果（Economic outcome） 测量质量结果 （Quality outcome） 3434 主要内容 1传统的卫生保健方式 2双向转诊的流程及建立社区临床信息系统 3初级保健团队的建设与疾病管理策略和步骤 4医生培训与病人的自我管理 5随访管理及评价 3535 疾病管理： 疾病管理是通过卫生保健团队完成的 社区卫生保健团队的建设 3636 社区卫生保健团队 全科医生疾病管理者 营养师、药剂师、健康 教育者等 3737 社区团队保健 传统的概念：一个病人来到诊所经过医生、药房 人员、收款人员等， 大家面对一个病人，但相 互从不交流。 新的概念：每一个医务人员知道 1. 共享责任、信任和服务质量 2.理解各自的角色、责任和如何传递病人 3. 每个人都有共同的目标，了解保健计划和 如何提高质量 4.常规的会议和工作程序 3838 疾病管理的策略 疾病管理责任师的岗位设置 3939 疾病管理责任师的职责 制定病人的保健计划 提供最新的循证医学信息 对病人及家人提供干预 指导临床评价 与保健队伍其他人员沟通， 必要时转诊 4040 疾病管理者应具备的技能 疾病管理的知识和原则 有关疾病的基本知识 对成人开展健康教育的经验 沟通能力 与全科医生、病人家属等 计算机使用技能 临床信息系统 对多变的环境的适应能力 4141 疾病管理过程与步骤 4242 病人的筛查 筛查方式 健康档案 社区建立居民档案， 档案的基本内容包括个人一般情况 、家族史、现病史、生活方式等，并可结合当地实际情 况进行增补。 将健康档案与社区常规的诊疗信息系统连接起来，开展持 续性保健服务。 体检 体检发现属于管理范围的病人 门诊就诊 常规门诊就诊的属于管理范围的病人进行 登 记或输机。 其他途径的机会筛查 如流行病调查等 4343 病人分层 分层目的：确定随访的频率、干预的方式 和干预的强度 分层原则： 确定病人个体危险 确定病人自我保健意识 预达到的目标值 一般分3-5层 4444 常用的疾病管理干预方式 干预方式 经费 效果 电话咨询 中 中-高 邮寄文字材料 低 低-中 或上网阅读 门诊或家访 高 高 4545 临床资料收集 OLDCART O (onset): 什麽时候开始 发病的 L (Location) 什麽部位 D (Duration) 时间和间期 C (Character) 特征 A (Aggravating factor) 恶化因素 R (Relieving) 缓解因素 T (Treatment) 治疗情况 药物 药物名字 药物依从性 剂量 服药反应 药物相互作用 药物滥用 保健用药等 完成问题列表 利用信息系统 评估临床情况以指导下一步 工作 4646 制定保健计划设定目标 为患者列出需要解决的问题，优先次序逐步解决。 与病人共同探讨制定 目标要具有可行性 目标要十分具体、清楚， 可操作。 一次不要设定太多的目标，最好一次一个目标。 4747 执行保健计划指导要具体 指导行为改变从小量开始 咨询指导要具体化 4848 保健计划的书写 当病人提出问题时，要根据疾病管理者的经验和专业知识回答， 记录可是叙述性的也可以用SOAP的格式。 S (subjective)主观的： 69岁的糖尿病患者，3周以来多次有 早晨轻度头痛、饥俄，无胸痛、气短、口齿不清、头晕和糊涂 。他没改变药物和服法，以前没有过类似的发作，最近开始逛 商店散步。 O (Objective) 客观的：发生不适时病人在家里自测血糖为 68mg/dl. A(Assessment) 评价： 可能为低血糖反应 P(Plan) 计划： 继续在不适时监测血糖，与医生联系调整胰岛 素剂量，指导病人改变活动方式，发生低血糖应该怎麽办，如 还有问题可随时打电话。 4949 制定疾病管理工作指南 疾病管理工作指南通常是按照症状和体征， 事先设计好表格，以处理的轻重缓急分类而 制定的。 例如题目可包括“小儿发热”、“成人胸痛 ”等，处理方式可分为家庭自我处理、 诊所 处理和急诊处理。 5050 主要内容 1传统的卫生保健方式 2双向转诊的流程及建立社区临床信息系统 3初级保健团队的建设与疾病管理策略和步骤 4医生培训与病人的自我管理 5随访管理及评价 5151 医生培训-贯彻临床指南 贯彻临床指南的重要性 1.信息具有权威性 2.专家的集体论证达成一致的建议 3.病人管理的建议 4.澄清临床上有意义的争论问题 5252 实践指南 发展帮助临床实践的工具 技术操作规范 基层医生用的指南精简本 建立临床路径 临床路径是保障医疗质量、 减低费用的重要措施。 由医疗小组共同完成（医生 、护士、边缘医学等多种职 业人员）； 规范化的程序图； 患者、家属和医务人员共同 参与。 5353 提高病人的自我管理能力 提高病人的依从性 提高病人的自我管理能力 病人的行为矫正能力 5454 提高病人的自我管理能力 病人对自己血糖监测的能力 病人对自己血糖评估的能力 病人对药物作用及付作用的简单了解 病人加强药物依从性的能力 病人掌握行为矫正的基本技能 选择食物、进行体育锻炼的能力 戒烟、戒酒、减重、压力管理的技能 寻求健康知识的能力 就医的能力 病人的自信心 5555 慢性疾病不坚持治疗率 发达国家 50% 发展中国家 更低 5656 依从性差的四个因素 卫生保健利益相关者的参与和承诺 卫生保健队伍、系统 疾病的治疗 疾病的特点 与病人有关的因素 5757 主要内容 1传统的卫生保健方式 2双向转诊的流程及建立社区临床信息系统 3初级保健团队的建设与疾病管理策略和步骤 4医生培训与病人的自我管理 5随访管理及评价 5858 管理间隔 至少1个月2次至少2个月1次至少1年2次 管理方式 电话或见面电话或见面电话1次，邮寄资料1次 指导非药物治疗 每次就诊和/或随访交流每次就诊和/或随访交流每次就诊和/或随访交流 药物治疗随访 每次就诊和/或随访交流每次就诊和/或随访交流每次就诊和/或随访交流 血压测量 每次就诊 每次就诊每次就诊