小儿腹腔感染诊治PPT课件.ppt

小儿腹腔感染的抗菌药物治疗小儿腹腔感染的抗菌药物治疗 1 内容提要内容提要 n n 腹腔感染的分类腹腔感染的分类 n n 腹腔感染的治疗原则腹腔感染的治疗原则 n n 腹腔感染抗菌药物的应用腹腔感染抗菌药物的应用 n n 小儿患者的抗菌药物应用小儿患者的抗菌药物应用 2 腹腔感染腹腔感染 腹膜炎腹膜炎 腹膜炎腹膜炎 腹腔感染腹腔感染 3 急性化脓性腹膜炎（腹腔感染）急性化脓性腹膜炎（腹腔感染） n n 急性弥漫性腹膜炎急性弥漫性腹膜炎 n n 急性局限性腹膜炎急性局限性腹膜炎 n n 腹腔脓肿腹腔脓肿 n n 膈下脓肿膈下脓肿 n n 盆腔脓肿盆腔脓肿 n n 肠袢间脓肿肠袢间脓肿 4 细菌性腹膜炎分类细菌性腹膜炎分类 n n 原发性腹膜炎（自发性细菌性腹膜炎）：原发性腹膜炎（自发性细菌性腹膜炎）： 多发生于多发生于3 39 9岁儿童，女童稍多，常患有岁儿童，女童稍多，常患有 较严重慢性疾病较严重慢性疾病 n n 继发性腹膜炎：占绝大部分，常见于急性继发性腹膜炎：占绝大部分，常见于急性 阑尾炎，梅克尔憩室炎，结肠憩室炎，坏阑尾炎，梅克尔憩室炎，结肠憩室炎，坏 死性肠炎死性肠炎 n n 第三型腹膜炎第三型腹膜炎 5 腹腔感染腹腔感染(IAI)(IAI)中的新概念中的新概念 n n 第三型腹膜炎第三型腹膜炎 n n 复杂腹腔感染复杂腹腔感染 n n 严重腹腔感染严重腹腔感染 n n 以感染获得地点划分以感染获得地点划分 n n 社区获得性腹腔感染社区获得性腹腔感染 n n 医院获得性腹腔感染医院获得性腹腔感染 6 第三型腹膜炎第三型腹膜炎 n n 继发性腹膜炎（也有少数原发性腹膜继发性腹膜炎（也有少数原发性腹膜 炎）经规范治疗后症状仍持续或炎）经规范治疗后症状仍持续或4848小小 时后症状复发，迁延不愈时后症状复发，迁延不愈 n n 特点特点: : n n 属医院获得性感染属医院获得性感染 n n 临床（包括探查）难得发现明确感染灶临床（包括探查）难得发现明确感染灶 n n 多为耐药菌，可有少见细菌如金葡菌，多为耐药菌，可有少见细菌如金葡菌， 念珠菌念珠菌 n n 可能与肠道菌群易位有关可能与肠道菌群易位有关 7 复杂腹腔感染复杂腹腔感染(cIAI)(cIAI) n n 单纯腹腔感染：手术可可完全请除病灶，单纯腹腔感染：手术可可完全请除病灶， 仅需预防性使用抗菌药物仅需预防性使用抗菌药物 n n 复杂腹腔感染：感染超越受累器官进入腹复杂腹腔感染：感染超越受累器官进入腹 腔，例如消化道穿孔、重症胰腺炎合并感腔，例如消化道穿孔、重症胰腺炎合并感 染染 外科处理不能完全清除感染源，需使用抗外科处理不能完全清除感染源，需使用抗 感染药物进一步治疗感染药物进一步治疗 8 严重腹腔感染严重腹腔感染 n n 伴有脓毒症、严重脓毒症或脓毒伴有脓毒症、严重脓毒症或脓毒 性休克的腹腔感染性休克的腹腔感染 9 脓毒症（脓毒症（SepsisSepsis）感染感染+SIRS+SIRS 10 实践证明：实践证明： SIRSSIRS诊断标准过于宽松，缺乏特异性诊断标准过于宽松，缺乏特异性 脓毒症诊断（脓毒症诊断（SIRSSIRS 感染）过于简单、感染）过于简单、 笼统笼统 11 有鉴于此，美国、欧洲有鉴于此，美国、欧洲5 5个有关学会（个有关学会（ACCPACCP、 SCCMSCCM、ESICMESICM、ATSATS、SISSIS）于）于20012001年底联合年底联合 召开会议，决定不再强调原有的召开会议，决定不再强调原有的SIRSSIRS诊断诊断 标准，并制订了脓毒症的详尽诊断标准标准，并制订了脓毒症的详尽诊断标准 脓毒症脓毒症= = 感染（确证或高度怀疑）感染（确证或高度怀疑）+ +下列某些参数下列某些参数 IIntensive Care Med, 2003,29:530-538ntensive Care Med, 2003,29:530-538 12 脓毒症诊断参数脓毒症诊断参数 项项 目目内内 容容 一般表现一般表现 发热（发热（38.8)38.8)或低温（或低温（90/min90/min；呼吸频率；呼吸频率.30/min.30/min；意识状态改变；意识状态改变 炎症参数炎症参数 白细胞计数白细胞计数12.012.0 1010 9 9 /L/L，或，或0.100.10；C-C- 反应蛋白升高（正常上限反应蛋白升高（正常上限5mg/L)5mg/L)；降钙素原（；降钙素原（ precalcitonin)precalcitonin)升高（正常上限升高（正常上限0.5ng/ml)0.5ng/ml) 血流动力血流动力 学参数学参数 低血压（收缩压低血压（收缩压40mmHg40mmHg） , ,平平 均动脉压均动脉压3.5L/min/m3.5L/min/m 2 2 ）；氧摄取率下降（混合静脉血）；氧摄取率下降（混合静脉血 氧饱和度氧饱和度70%70%） 13 组织灌注组织灌注 参数参数 毛细血管再充盈时间延长或皮肤出现花斑；尿毛细血管再充盈时间延长或皮肤出现花斑；尿 量减少；高乳酸血症（量减少；高乳酸血症（3mmol/L)3mmol/L) 代谢参数代谢参数 高糖血症（血糖高糖血症（血糖7.7mmol/L7.7mmol/L而无糖尿病史）而无糖尿病史） 器官功能器官功能 障碍参数障碍参数 低氧血症（低氧血症（PaCOPaCO 2 2 /FiO/FiO 2 2 60sAPTT60s）；高胆红素血）；高胆红素血 症（总胆红素症（总胆红素70mmol/L)70mmol/L)；腹胀、无肠鸣音；腹胀、无肠鸣音 14 严重脓毒症严重脓毒症（severe sepsis,severe sepsis,严重全身严重全身 性感染）是指脓毒症伴有某些器官功能性感染）是指脓毒症伴有某些器官功能 障碍、灌注不足（少尿、乳酸血症等）障碍、灌注不足（少尿、乳酸血症等） ，或低血压等，实际上其含义与感染性，或低血压等，实际上其含义与感染性 低血压和感染性休克十分接近低血压和感染性休克十分接近 15 感染性低血压感染性低血压（septic hypotension)septic hypotension)特指特指 全身性感染引起的低血压现象，即收缩压全身性感染引起的低血压现象，即收缩压 90mmHg90mmHg或较原来水平低或较原来水平低40mmHg40mmHg以上以上 感染性休克感染性休克（septic shock)septic shock)是指脓毒症患是指脓毒症患 者经恰当的液体复苏治疗低血压依然存在者经恰当的液体复苏治疗低血压依然存在 ，或应用血管活性药物或正性肌力药物，或应用血管活性药物或正性肌力药物 16 社区获得性腹腔感染社区获得性腹腔感染 n n 感染发生于社区，如化脓性阑尾炎，结肠感染发生于社区，如化脓性阑尾炎，结肠 憩室穿孔憩室穿孔 n n 多为革兰阴性杆菌、厌氧菌，较少耐药多为革兰阴性杆菌、厌氧菌，较少耐药 n n 多为轻中度腹腔感染多为轻中度腹腔感染 n n 如有脏器功能不全、免疫抑制的病人则归如有脏器功能不全、免疫抑制的病人则归 为重度腹腔感染为重度腹腔感染 17 医院获得性腹腔感染医院获得性腹腔感染 n n 多为术后感染，如肠吻合口瘘并腹腔感染多为术后感染，如肠吻合口瘘并腹腔感染 n n 可合并休克、脏器功能损害，多为重度腹可合并休克、脏器功能损害，多为重度腹 腔感染腔感染 n n 可为革兰阴性杆菌、肠球菌或条件致病菌可为革兰阴性杆菌、肠球菌或条件致病菌 ，多为耐药菌，如产，多为耐药菌，如产ESBLESBL的大肠埃希菌，的大肠埃希菌， 阴沟肠杆菌，铜绿假单胞菌，不动杆菌阴沟肠杆菌，铜绿假单胞菌，不动杆菌 18 n n 腹腔感染的分类腹腔感染的分类 n n 腹腔感染的治疗原则腹腔感染的治疗原则 n n 腹腔感染抗菌药物的应用腹腔感染抗菌药物的应用 n n 小儿患者的抗菌药物应用小儿患者的抗菌药物应用 19 n n 复苏（必要时）复苏（必要时） n n 处理感染源处理感染源 n n 基本手段是手术切除基本手段是手术切除 n n 坏死组织清创，通畅引流坏死组织清创，通畅引流 n n 穿刺引流（感染灶局限）穿刺引流（感染灶局限） n n 应用抗菌药物应用抗菌药物 n n 营养与免疫调控营养与免疫调控 腹腔感染的治疗原则腹腔感染的治疗原则 20 n n 腹腔感染的分类腹腔感染的分类 n n 腹腔感染的治疗原则腹腔感染的治疗原则 n n 腹腔感染抗菌药物的应用腹腔感染抗菌药物的应用 n n 小儿患者的抗菌药物应用小儿患者的抗菌药物应用 21 腹腔感染常见致病菌腹腔感染常见致病菌 n n 胃、十二指肠、近端小肠与胆道：主要是革兰阴胃、十二指肠、近端小肠与胆道：主要是革兰阴 性肠道杆菌（大肠埃希菌，克雷伯菌，肠杆菌属性肠道杆菌（大肠埃希菌，克雷伯菌，肠杆菌属 ），肠球菌），肠球菌 n n 远端小肠：革兰阴性肠道杆菌为主，专性厌氧菌远端小肠：革兰阴性肠道杆菌为主，专性厌氧菌 如脆弱类杆菌渐多如脆弱类杆菌渐多 n n 阑尾、结肠：革兰阴性肠道杆菌和专性厌氧菌阑尾、结肠：革兰阴性肠道杆菌和专性厌氧菌 n n 非发酵菌（铜绿假单胞菌，不动杆菌）在病情进非发酵菌（铜绿假单胞菌，不动杆菌）在病情进 展中也占有重要地位展中也占有重要地位 n n 原发性腹膜炎：肠道杆菌科细菌，球菌原发性腹膜炎：肠道杆菌科细菌，球菌20%20%，厌，厌 氧菌极少氧菌极少 22 用药时机用药时机 一旦诊断腹腔感染一旦诊断腹腔感染，应，应立即开始立即开始抗菌药物抗菌药物 治疗，不可犹豫观望治疗，不可犹豫观望 起始治疗的起始治疗的及时性及时性与与恰当性恰当性同样重要，对同样重要，对 预后影响极大预后影响极大 尽早收集标本（腹腔液、血液、脓液）作尽早收集标本（腹腔液、血液、脓液）作 细菌培养及药敏试验，作为调整用药的依细菌培养及药敏试验，作为调整用药的依 据据 23 恰当起始治疗的标准恰当起始治疗的标准 培养出来的所有病原细菌，至少对一种所培养出来的所有病原细菌，至少对一种所 用抗菌药物敏感用抗菌药物敏感 没有细菌学资料时，所用抗菌药物应能同没有细菌学资料时，所用抗菌药物应能同 时覆盖前时覆盖前3 3种最常见的病原菌（例如种最常见的病原菌（例如G G - - 肠道肠道 杆菌、铜绿假单胞菌和厌氧类杆菌）杆菌、铜绿假单胞菌和厌氧类杆菌） 用药剂量要足够用药剂量要足够 24 社区获得腹腔感染抗菌药物经验治疗社区获得腹腔感染抗菌药物经验治疗 n n 轻、中度腹腔感染轻、中度腹腔感染 n n 头孢头孢3 3代（头孢曲松，头孢噻肟等）代（头孢曲松，头孢噻肟等） n n 头孢头孢4 4代（头孢吡肟）代（头孢吡肟） n n 青霉素类（哌拉西林）青霉素类（哌拉西林） 联合用药：联合用药： n n 均可加用甲硝唑均可加用甲硝唑 原发性腹膜炎：头孢原发性腹膜炎：头孢3 3代（头孢噻肟，头孢代（头孢噻肟，头孢 曲松）曲松） 25 社区获得腹腔感染抗菌药物经验治疗社区获得腹腔感染抗菌药物经验治疗 n n 重度腹腔感染重度腹腔感染 n n 单一用药：单一用药： n n - -内酰胺类内酰胺类/ / - -内酰胺酶抑制剂：头孢哌酮内酰胺酶抑制剂：头孢哌酮/ / 舒巴坦，哌拉西林舒巴坦，哌拉西林/ /三唑巴坦三唑巴坦 n n 碳青霉烯类：亚胺培南，美罗培南碳青霉烯类：亚胺培南，美罗培南 n n 联合用药：联合用药： n n 头孢菌素类：第三代或第四代头孢菌素甲头孢菌素类：第三代或第四代头孢菌素甲 哨唑哨唑 n n 单环类：氨曲南单环类：氨曲南+ +甲硝唑（或克林霉素）甲硝唑（或克林霉素） 26 高危病人起始经验治疗策略高危病人起始经验治疗策略 n n 高危病人的识别：高危病人的识别： 感染伴有明显脓毒症状、尤其是血流动力学感染伴有明显脓毒症状、尤其是血流动力学 不稳定或伴有器官功能障碍者不稳定或伴有器官功能障碍者 策略：策略： 贯彻贯彻“ “全面覆盖，重拳出击，一步到位全面覆盖，重拳出击，一步到位” ”的方的方 针；不宜常规逐步升级针；不宜常规逐步升级 27 经强有力的治疗感染病情得到控制后，可以进行经强有力的治疗感染病情得到控制后，可以进行 降阶梯治疗降阶梯治疗(De-escalation Therapy)(De-escalation Therapy) 参考细菌培养及药敏结果，仔细分析病情，审时参考细菌培养及药敏结果，仔细分析病情，审时 度势，适当调低用药档次，减少用药品种，或用度势，适当调低用药档次，减少用药品种，或用 口服制剂代替静脉给药口服制剂代替静脉给药 能用窄谱药的尽量不用广谱药，能用普通药的尽能用窄谱药的尽量不用广谱药，能用普通药的尽 量不用贵重药，能单药治疗的不联合用药量不用贵重药，能单药治疗的不联合用药 28 疗程疗程 n n 腹腔感染症状完全消除腹腔感染症状完全消除 n n 体温正常体温正常3 3天天 n n WBCWBC正常正常 n n 胃肠道功能恢复胃肠道功能恢复 n n 在使用抗菌药物在使用抗菌药物5 57 7天后天后, ,感染症状仍存在或感染症状仍存在或 复发，应进一步调查，以调整抗菌药物复发，应进一步调查，以调整抗菌药物 n n CTCT或或B B超寻找残余或第二感染灶超寻找残余或第二感染灶 n n 了解体液细菌培养与药敏结果了解体液细菌培养与药敏结果 29 医院获得性腹腔感染医院获得性腹腔感染 n n 发生于腹部手术后发生于腹部手术后 n n 程度多属中重度程度多属中重度 n n 致病菌多为耐药菌，致病菌多为耐药菌， 如产如产ESBLESBL的大肠埃的大肠埃 希菌，铜绿假单胞菌，不动杆菌希菌，铜绿假单胞菌，不动杆菌 n n 专性厌氧菌和肠球菌可能参与感染专性厌氧菌和肠球菌可能参与感染 30 目标性治疗目标性治疗 n n 取得细菌培养与药敏结果后，根据治疗反应调整取得细菌培养与药敏结果后，根据治疗反应调整 抗菌药物，不可单纯对号入座抗菌药物，不可单纯对号入座 n n 克雷伯杆菌和大肠杆菌的耐药，可能为克雷伯杆菌和大肠杆菌的耐药，可能为ESBLESBL所致所致 ；避免单纯使用；避免单纯使用3 3代头孢，可使用添加代头孢，可使用添加 - -内酰胺酶内酰胺酶 抑制剂的抑制剂的 - -内酰胺酶类，如内酰胺酶类，如头孢哌酮头孢哌酮/ /舒巴坦舒巴坦 n n 阴沟肠杆菌，枸橼酸杆菌对全部阴沟肠杆菌，枸橼酸杆菌对全部3 3代头孢、头孢西代头孢、头孢西 丁或头孢美唑耐药，要想到细菌可能高产丁或头孢美唑耐药，要想到细菌可能高产AmpCAmpC 酶，可用碳青霉烯类抗生素或试用酶，可用碳青霉烯类抗生素或试用4 4代头孢代头孢 31 n n 腹腔感染的分类腹腔感染的分类 n n 腹腔感染的治疗原则腹腔感染的治疗原则 n n 腹腔感染抗菌药物的应用腹腔感染抗菌药物的应用 n n 小儿患者的抗菌药物应用小儿患者的抗菌药物应用 32 新生儿患者抗菌药物的应用新生儿患者抗菌药物的应用 n n 避免使用毒性大的抗菌药物，包括氨基糖避免使用毒性大的抗菌药物，包括氨基糖 苷类，万古霉素，去甲万古霉素；确有应苷类，万古霉素，去甲万古霉素；确有应 用指证时，必须进行血药浓度监测用指证时，必须进行血药浓度监测 n n 避免或禁用可能发生严重不良反应的抗菌避免或禁用可能发生严重不良反应的抗菌 药物，包括氯霉素，四环素类，喹诺酮类药物，包括氯霉素，四环素类，喹诺酮类 ，磺胺类，磺胺类 n n 主要经肾排出的青霉素类、头孢菌素类，主要经肾排出的青霉素类、头孢菌素类， 需减量使用需减量使用 n n 应按日龄选择用药剂量应按日龄选择用药剂量 33 新生儿腹腔感染抗菌药物静滴剂量新生儿腹腔感染抗菌药物静滴剂量 n n 头孢噻肟头孢噻肟 50mg/kg q812h50mg/kg q812h n n 头孢曲松头孢曲松 2550mg/kg q24h2550mg/kg q24h n n 头孢吡肟头孢吡肟 3050mg/kg q12h3050mg/kg q12h n n 头孢哌酮头孢哌酮/ /舒巴坦舒巴坦 40mg/kg q12h40mg/kg q12h n n 哌拉西林哌拉西林 100mg/kg q812h100mg/kg q812h n n 哌拉西林哌拉西林/ /三唑巴坦三唑巴坦 100mg/kg q812h100mg/kg q812h n n 氨曲南氨曲南 30mg/kg q68h30mg/kg q68h n n 亚胺培南亚胺培南 25mg/kg q812h25mg/kg q812h n n 美罗培南美罗培南 20mg/kg q8h20mg/kg q8h n n 克林霉素克林霉