小儿再发性腹痛PPT课件.ppt

xxx 同学们好同学们好 1 xxx 小儿再发性腹痛小儿再发性腹痛 2 再发性腹痛的定义再发性腹痛的定义: : 再发性腹痛（再发性腹痛（RAPRAP）是指病程）是指病程3 3个月以个月以 上（亦有定为上（亦有定为11个月或者个月或者22个月）的发个月）的发 作性腹痛，病程中至少作性腹痛，病程中至少3 3次以上腹痛发作次以上腹痛发作 。 3 xxx 流行病学流行病学 RAPRAP占腹痛患儿的占腹痛患儿的50%50%以上以上 发病以发病以5 5岁以上多见岁以上多见 尤其学龄期儿童尤其学龄期儿童 女孩多于男孩女孩多于男孩 4 xxx 腹痛发病机理腹痛发病机理: : 腹痛与腹痛部位躯体感觉神经和植物神经受剌激有关腹痛与腹痛部位躯体感觉神经和植物神经受剌激有关 分为分为 躯体性腹痛躯体性腹痛 内脏性腹痛内脏性腹痛 感应性腹痛（牵涉痛）感应性腹痛（牵涉痛） 5 xxx 躯体性腹痛：躯体性腹痛： 痛觉信号（腹壁、腹膜壁层、肠系膜根部）痛觉信号（腹壁、腹膜壁层、肠系膜根部） 体神经体神经脊神经根脊神经根相应脊神经节段。相应脊神经节段。 特点：特点： 定位准确定位准确 程度剧烈，可有局部腹肌紧张程度剧烈，可有局部腹肌紧张 腹痛可因咳嗽、体位改变加重腹痛可因咳嗽、体位改变加重 6 xxx 内脏性腹痛：内脏性腹痛： 内脏平滑肌强烈收缩或血管痉挛阻塞，刺激内脏内脏平滑肌强烈收缩或血管痉挛阻塞，刺激内脏 感受器感受器冲动经交感神经冲动经交感神经脊髓脊髓中枢神经系统中枢神经系统 特点：特点： 定位不确切定位不确切 疼痛感觉模糊、表现为钝痛、绞痛、不适、疼痛感觉模糊、表现为钝痛、绞痛、不适、 灼痛灼痛 常伴自主神经症状如恶心、呕吐、出汗常伴自主神经症状如恶心、呕吐、出汗 常见于内脏痉挛或阻塞常见于内脏痉挛或阻塞 7 xxx 感应性腹痛（牵涉痛）：感应性腹痛（牵涉痛）： 内脏病变使痛觉神经纤维受刺激，冲内脏病变使痛觉神经纤维受刺激，冲 动传导至相应体表感应区的脊髓节段动传导至相应体表感应区的脊髓节段 引起体表感应性腹痛引起体表感应性腹痛 特点：特点： 定位较明确定位较明确 痛觉较尖锐痛觉较尖锐 伴皮肤感觉过敏和腹肌紧张伴皮肤感觉过敏和腹肌紧张 8 xxx 不同脏器体表感应区：不同脏器体表感应区： 胃胃上腹部上腹部 肝、胆肝、胆右上腹部右上腹部 小肠小肠脐部脐部 结肠、膀胱结肠、膀胱下腹部下腹部 肾、输尿管肾、输尿管腰部、腹股沟部腰部、腹股沟部 9 xxx 病因病因 器质性器质性RAPRAP 功能性功能性RAPRAP 10 xxx 器质性器质性RAPRAP： 国外报道只占国外报道只占10%10%， 国内报道小儿国内报道小儿RAPRAP多为器质性疾多为器质性疾 病所致，病所致， RAPRAP与幽门螺旋菌感染密切相关与幽门螺旋菌感染密切相关 。 11 xxx 引起引起RAPRAP的器质性疾病常见有：的器质性疾病常见有： 寄生虫感染寄生虫感染 上消化道炎症及消化性溃疡 上消化道炎症及消化性溃疡 乳糖不耐受 乳糖不耐受 泌尿生殖系统疾病 泌尿生殖系统疾病 炎症性肠病 炎症性肠病 胆管及胆囊疾病 胆管及胆囊疾病 腹型癫癎（植物神经性癫癎） 腹型癫癎（植物神经性癫癎） 过敏性紫癜 过敏性紫癜 12 xxx 其它可见于：其它可见于： 美克尔憩室美克尔憩室 肠系膜上动脉综合征肠系膜上动脉综合征 风湿热风湿热 地中海贫血地中海贫血 卟啉病卟啉病 腹腔结核病腹腔结核病 13 xxx 功能性功能性RAPRAP： 1 1、心理精神因素：、心理精神因素：生活困苦、生活困苦、 家庭不和、学习受挫折或课业家庭不和、学习受挫折或课业 负担过重，导致劳累、紧张、负担过重，导致劳累、紧张、 多虑、恐惧等。多虑、恐惧等。 2 2、植物神经功能失调、植物神经功能失调 14 xxx 3 3、内脏感觉高敏性：、内脏感觉高敏性： 痛阈降低，对疼痛刺激敏感性痛阈降低，对疼痛刺激敏感性 增高增高 4 4、胃肠动力功能失调：、胃肠动力功能失调： 精神紧张体内精神紧张体内-内啡肽内啡肽活性增活性增 高，兴奋胃肠平滑肌高，兴奋胃肠平滑肌 15 xxx 临床表现临床表现 功能性功能性RAPRAP： 腹痛部位多在脐周或上腹部腹痛部位多在脐周或上腹部 腹痛多为隐痛，少数为痉挛或绞痛性腹痛多为隐痛，少数为痉挛或绞痛性 每次不超过每次不超过1 1小时小时 无相关器质性病变的表现无相关器质性病变的表现 16 xxx 发作时可伴有功能性或自主神发作时可伴有功能性或自主神 经症状，如恶心、呕吐、苍白、经症状，如恶心、呕吐、苍白、 出汗、出汗、 四肢凉、面色潮红、心四肢凉、面色潮红、心 悸、头痛、悸、头痛、 血压轻度增高血压轻度增高 患儿性格抑郁、情绪紧张，患儿性格抑郁、情绪紧张， 易激动、敏感、胆小、具有易激动、敏感、胆小、具有 神经质型神经质型 腹痛间歇期吃、玩如常腹痛间歇期吃、玩如常 17 xxx 器质性器质性RAPRAP： 腹痛部位固定、多偏离腹中线腹痛部位固定、多偏离腹中线 每次腹痛持续时间长每次腹痛持续时间长 常有夜间痛醒常有夜间痛醒 有固定压痛点有固定压痛点 18 伴随原发病表现伴随原发病表现 如反复发热、呕吐胆汁、呕血如反复发热、呕吐胆汁、呕血 、便血、贫血、黄疸、消痩等、便血、贫血、黄疸、消痩等 。 19 xxx 诊断思路诊断思路 腹痛腹痛 病史病史 RAP ? RAP ? 体检体检 血、尿、便常规血、尿、便常规 其它疾病伴随症状其它疾病伴随症状 按原发病处理按原发病处理 功能性功能性RAP RAP 器质性器质性RAPRAP 解释、心理治疗解释、心理治疗 1212周周 胃镜、胃肠钡剂造影、胃镜、胃肠钡剂造影、B B超、超、CTCT 腹痛无缓解腹痛无缓解 阴性阴性 阳性阳性 解痉剂促胃动力药解痉剂促胃动力药 器质性器质性RAPRAP 2 2周周 病因治疗病因治疗 腹痛缓解腹痛缓解 继续观察治疗继续观察治疗 功能性功能性RAPRAP 症状不减轻症状不减轻 腹痛持续数小时腹痛持续数小时 腹痛部位固定腹痛部位固定 有固定压痛点有固定压痛点 20 RAPRAP伴下列表现提示有器质性疾病：伴下列表现提示有器质性疾病： 1 1、体重下降、体重下降 2 2、厌食、厌食 3 3、疼痛部位于局限、疼痛部位于局限 4 4、排便习惯改变、少尿、排便习惯改变、少尿 5 5、血液学异常、尿检异常、血液学异常、尿检异常 6 6、发热、发热 7 7、明显家族病史、明显家族病史 8 8、在睡眠中痛醒、在睡眠中痛醒 21 xxx 治疗治疗 功能性功能性RAPRAP 解除患儿和家长的心理负担。解除患儿和家长的心理负担。功能功能 性性RAPRAP除与生理因素外，与心理、环除与生理因素外，与心理、环 境因素有关。要了解患儿性格特点、境因素有关。要了解患儿性格特点、 家庭和学习环境，向家长患儿说明病家庭和学习环境，向家长患儿说明病 情，解除忧虑、恐惧的心理，防止精情，解除忧虑、恐惧的心理，防止精 神紧张；鼓励患儿坚持正常学习和活神紧张；鼓励患儿坚持正常学习和活 动；腹痛发作时可平卧，腹部轻按柔动；腹痛发作时可平卧，腹部轻按柔 22 xxx 建立良好的饮食排便习惯，建立良好的饮食排便习惯， 每天养成定时排便习惯，如有每天养成定时排便习惯，如有 便秘应增加纤维素食物，少吃便秘应增加纤维素食物，少吃 产气食物，必要时用开塞露或产气食物，必要时用开塞露或 甘油栓排便。甘油栓排便。 23 xxx 药物治疗，药物治疗，可根据情况适当可根据情况适当 应用解痉剂、促胃肠动力剂、应用解痉剂、促胃肠动力剂、 调节植物神经功能药物，如颠调节植物神经功能药物，如颠 茄、抗胆碱药、西沙必利、吗茄、抗胆碱药、西沙必利、吗 丁啉、谷维素等。丁啉、谷维素等。 建立定期随访制度，建立定期随访制度，随着时随着时 间推移发现或排除患儿器质性间推移发现或排除患儿器质性 病变。病变。 24 xxx 器质性器质性RAPRAP 应针对病因治疗应针对病因治疗 25 RAPRAP与幽门螺杆菌（与幽门螺杆菌（ HP HP）感染的关系）感染的关系 26 xxx 幽门螺杆菌幽门螺杆菌 27 xxx 一份一份123123例儿童非功能性例儿童非功能性RAPRAP 胃镜及幽门螺杆菌检测结果：胃镜及幽门螺杆菌检测结果： 慢性胃炎（慢性胃炎（CGCG）占）占67.5%67.5%、 消化性溃疡（消化性溃疡（PUPU）占）占17.9%17.9%、 HPHP阳性率阳性率57.7%57.7%。 28 各种研究资料提示各种研究资料提示 : : 慢性胃炎及消化性溃疡是器质性慢性胃炎及消化性溃疡是器质性 RAPRAP的主要原因之一的主要原因之一 29 xxx CGCG、PUPU、与、与HPHP感染密切相关感染密切相关 ： CGCG、PUPU的的HpHp检出率高检出率高 胃粘膜上的胃粘膜上的Hp Hp 与其炎症程度呈正相关与其炎症程度呈正相关 HpHp被清除后炎症明显改善被清除后炎症明显改善 抗抗HpHp治疗能使溃疡愈合治疗能使溃疡愈合 HpHp阳性阳性PUPU明显比明显比HpHp阴性者易复发阴性者易复发 30 xxx 因此对再发性腹痛患儿排因此对再发性腹痛患儿排 除或明确诊断除或明确诊断CGCG、PUPU及及 HpHp感染是十分必要的。感染是十分必要的。 一旦确诊一旦确诊CGCG或或PUPU及及HpHp感感 染应予积极彻底的治疗染应予积极彻底的治疗 31 xxx CGCG、PUPU的诊断的诊断 1 1、临床表现：、临床表现：无特异性无特异性 慢性胃炎：慢性胃炎： 常表现为常表现为腹痛腹痛、厌食、恶心、厌食、恶心 、呕吐、嗳气等症状，偶可、呕吐、嗳气等症状，偶可 引起上消化道出血。引起上消化道出血。 32 xxx 消化性溃疡：消化性溃疡： 主要表现为主要表现为腹痛腹痛、厌、厌 食、呕吐、呕血、黑食、呕吐、呕血、黑 便，年长儿可见返酸便，年长儿可见返酸 、嗳气、嗳气 33 xxx 胃镜检查胃镜检查 34 xxx 2 2胃镜检查胃镜检查 慢性胃炎：慢性胃炎： 粘液斑、充血、水肿、出粘液斑、充血、水肿、出 血斑点、微小结节形成、血斑点、微小结节形成、 糜烂。糜烂。 35 xxx 粘膜红斑粘膜红斑 36 xxx 粘膜粗糙不平粘膜粗糙不平 37 xxx 粘膜糜烂粘膜糜烂 38 xxx 粘膜出血粘膜出血 39 xxx 消化性溃疡：消化性溃疡： 粘膜局限性溃破粘膜局限性溃破 呈圆形、椭圆形、线性、呈圆形、椭圆形、线性、 不规则形或霜斑样，底部不规则形或霜斑样，底部 平坦，边缘整齐，为平坦，边缘整齐，为白白 苔或灰白苔苔或灰白苔所覆盖。所覆盖。 40 xxx 胃窦溃疡胃窦溃疡 41 xxx 十二指肠球部溃疡十二指肠球部溃疡 正常十二指肠正常十二指肠 42 xxx 3 3HPHP的诊断的诊断 1 1）非侵入性检查）非侵入性检查 13 13C C或 或14 14C C尿素呼气试验 尿素呼气试验 灵敏度高、特异性强，可直接灵敏度高、特异性强，可直接 反映目前反映目前HPHP感染，是非侵入性感染，是非侵入性 的的“ “金标准金标准” ”。 检查时要求空腹、近检查时要求空腹、近2-42-4周未服周未服 用抗生素。用抗生素。 43 xxx 血清学检查：血清学检查： ELISAELISA方法检测血清中方法检测血清中 HPHP抗体抗体IgGIgG， 阳性说明过去或目前有阳性说明过去或目前有 HPHP感染。感染。 44 xxx 2 2）侵入性检查）侵入性检查 细菌培养细菌培养 胃粘膜活检，是诊断的胃粘膜活检，是诊断的“ “ 金标准金标准” ”并提供药敏，但并提供药敏，但 培养难度大，费用高。培养难度大，费用高。 45 xxx 尿素酶试验：尿素酶试验： 快速、简便、实用、较准确快速、简便、实用、较准确 PCRPCR方法：方法： 取胃液、胃粘膜标本，取胃液、胃粘膜标本， 多用于科研多用于科研 46 xxx 慢性胃炎、消化性溃疡的治疗慢性胃炎、消化性溃疡的治疗 1 1、一般治疗、一般治疗 注意饮食：注意饮食： 规律、定时、适当、易消化，避免过硬、过冷、规律、定时、适当、易消化，避免过硬、过冷、 过酸、粗糙的食物和酒类以及含咖啡因的饮料，过酸、粗糙的食物和酒类以及含咖啡因的饮料， 改变睡前进食的习惯。尽量不用或少用对胃有刺改变睡前进食的习惯。尽量不用或少用对胃有刺 激性的药物如非甾醇类抗炎药（激性的药物如非甾醇类抗炎药（NSAIDNSAID）和肾上）和肾上 腺皮质激素等药物腺皮质激素等药物 避免精神紧张避免精神紧张 47 xxx 2 2、 药物治疗药物治疗 1 1） 消化性溃疡药物治疗消化性溃疡药物治疗 GoodwinGoodwin提出的提出的“ “漏屋顶漏屋顶” ”假设假设 胃粘膜屏障胃粘膜屏障屋顶、屋顶、 下雨下雨胃酸、胃酸、 HpHp破坏胃粘膜破坏胃粘膜漏屋顶漏屋顶 屋内积水屋内积水（HH + + ）溃疡溃疡 48 xxx （1 1）抑制胃酸的治疗：）抑制胃酸的治疗： 是消除侵袭因素的主要途径是消除侵袭因素的主要途径 最常用的是最常用的是HH 2 2 受体拮抗剂受体拮抗剂 49 xxx H2H2受体拮抗剂（受体拮抗剂（H2RAH2RA） 药名药名 剂量剂量mg/kg.dmg/kg.d 用法用法 疗程疗程 雷尼替丁雷尼替丁 35 35 每每12h12h用用1 1次服用次服用 4848周周 或睡前或睡前1 1次次 西米替丁西米替丁 1015 1015 每每12h12h用用1 1次次 4848周周 或睡前或睡前1 1次次 法莫替丁法莫替丁 0.9 0.9 睡前睡前1 1次服用次服用 2424周周 小儿首选小儿首选雷尼替丁雷尼替丁 50 xxx 质子泵抑制剂（质子泵抑制剂（PPIPPI）：）： 奥美拉唑奥美拉唑（omeperazoleomeperazole ）商品名）商品名洛塞克洛塞克 （loseclosec） 0.60.8mg/kg0.60.8mg/kg，每天清晨顿，每天清晨顿 服，疗程服，疗程2-42-4周。周。 51 xxx 抗胆碱能制剂：抗胆碱能制剂： 抗胆碱能制剂如阿托品、丙胺太林（普鲁抗胆碱能制剂如阿托品、丙胺太林（普鲁 本辛）因副作用大，疗效有限，一般不推本辛）因副作用大，疗效有限，一般不推 荐应用。荐应用。 中和胃酸的药物：中和胃酸的药物： 比较常用的是氢氧化铝凝胶、复方氢氧化比较常用的是氢氧化铝凝胶、复方氢氧化 铝片（胃舒平）、铝碳酸镁（胃达喜）、铝片（胃舒平）、铝碳酸镁（胃达喜）、 复方碳酸钙等，饭后复方碳酸钙等，饭后1h1h服用。片剂易嚼（服用。片剂易嚼（ 或研）碎后服用。或研）碎后服用。 G G受体阻滞剂：受体阻滞剂： 丙谷胺，主要用于溃疡病后期，作为其他丙谷胺，主要用于溃疡病后期，作为其他 制酸药（尤其质子泵抑制剂）停药后的维制酸药（尤其质子泵抑制剂）停药后的维 持治疗，可抑制胃酸反跳，增进溃疡愈合持治疗，可抑制胃酸反跳，增进溃疡愈合 质量，防止复发。质量，防止复发。 52 xxx （2 2）强化粘膜防御能力：）强化粘膜防御能力： 硫糖铝：硫糖铝： 每日每日1025mg/kg1025mg/kg，分，分4 4次，疗次，疗 程程4848周。主要优点是安全，偶尔周。主要优点是安全，偶尔 可引起便秘、恶心。该药分子中可引起便秘、恶心。该药分子中 含铝，长期服用，尤其当肾功能含铝，长期服用，尤其当肾功能 不全时会引起铝中毒。不全时会引起铝中毒。 53 xxx 枸橼酸铋钾：枸橼酸铋钾： 剂量为每日剂量为每日68mg/kg68mg/kg，分，分 3 3次，治疗次，治疗4646周。长期、大剂周。长期、大剂 量应用铋剂、尤其合并肾功能量应用铋剂、尤其合并肾功能 衰竭时可导致神经系统不可逆衰竭时可导致神经系统不可逆 转损害。小儿应用时应谨慎，转损害。小儿应用时应谨慎， 严格掌握剂量和疗程。最好有严格掌握剂量和疗程。最好有 血铋监测。血铋监测。 54 xxx 呋喃唑酮：呋喃唑酮： 剂量为每日剂量为每日35mg/kg35mg/kg，分，分 2323次服，疗程次服，疗程2 2周。常可有恶周。常可有恶 心、呕吐、皮疹、末梢神经炎心、呕吐、皮疹、末梢神经炎 等副作用，从而影响其使用。等副作用，从而影响其使用。 55 xxx （3 3）抗）抗HpHp治疗：治疗： 常用治疗常用治疗HpHp的抗菌药物的抗菌药物 药名药名 剂量剂量 疗程疗程 枸橼酸铋钾枸橼酸铋钾 68 4668 46周周 羟氨苄青霉素羟氨苄青霉素 3050 483050 48周周 呋喃唑酮呋喃唑酮 35 235 2周周 甲硝唑甲硝唑 1520 21520 2周周 克拉霉素克拉霉素 1520 21520 2周周 56 xxx 两个基本概念两个基本概念 清除：清除： 指疗程结束时指疗程结束时HpHp消失。消失。 根除：根除： 指停药后一个月指停药后一个月HpHp仍保仍保 持阴性。持阴性。 57 xxx 单用一种药物不能取得较高的单用一种药物不能取得较高的 根治率，常需联合用药（根治率，常需联合用药（二联二联 、三联、三联）以达根除目的。）以达根除目的。 H2RAH2RA和和PPIPPI与抗生素联用可提与抗生素联用可提 高抗生素活性高抗生素活性。 58 xxx Hp Hp 根除治疗方案：根除治疗方案