血培养ppt课件.ppt

血培养对菌血症诊断和管理的 临床重要价值 1 病史及检查检查 患者林，女，73岁岁，发热发热 伴头晕头晕 、恶恶心2月，2013 年4月8日入院；右上腹轻压轻压 痛，Murphy征（+），肝 区扣痛（+）；CT示先天性胆管扩张扩张 症。 25/4，胆囊切除、胆总总管囊肿肿切除，肝总总管空肠肠吻合 术术； 26/4，发热发热 ，体温38.5，腹胀胀腹痛，超声提示腹腔 积积液 28/4，开腹探查术查术 ，未见见吻合口瘘，无出血，腹水约约 1000ml，考虑为虑为 腹腔感染，腹腔冲洗引流术术，置左右 肝下、盆腔引流管；术术后入ICU； 诊诊断为为腹腔感染，感染性休克，舒普深抗感染 2 诊诊治经过经过 29/4，发热发热 ，体温38.8； WBC：6.73109/L，N：90.2%，PCT： 8.02ng/mL； 更换换抗生素为为泰能加稳稳可信； 1/5，血流动动力学稳稳定，体温下降，脱机，拔除气管插管 ； 2/5，呼吸困难难，SpO2下降，再次插管，呼吸机辅辅助通气 3-5/5，体温37.0-38.0，去甲肾肾上腺素 0.2g/kg/min，PCT：0.3ng/L； 6/5，高热热，体温38.5-39.0，行气管切开术术； 7/5，体温38.6，伴寒战战，HR：160bpm，去甲肾肾上 腺素0.3g/kg/min； 3 化验检查验检查 28/429/430/41/52/53/54/55/56/57/5 WBC6.896.735.114.297.4810.4 5 8.747.517.7410.5 4 PCT7.098.021.100.480.330.389.55 CR951.749.1 0 44.1 0 67145 4 诊诊治经过经过 8/5，外周血培养报报警G-杆菌生长长； 8/5，导导管血培养报报警G-杆菌生长长； 拔除颈颈内静脉导导管，尖端送培养； 9/5，血培养回报为绿脓报为绿脓 杆菌 停用泰能，改为哌为哌 拉西林/他唑唑巴坦+左氧氟沙星 10/5，体温36.9，PCT：2.28ng/mL，停用去甲 肾肾上腺素，脱呼吸机； 5 Definitions SIRS：systemic inflammatory response syndrome, two or more symptoms： T 38.3oC，or 90/min Respiratory rate 30/min White blood cell 12,000； 10% SEPSIS：infectionSIRS Severe sepsis：sepsisdamage of organ function Septic shock：hypoinfusion 6 SevereSevere SepsisSepsis Bone RC, et al. Chest 1992;101:1644-55. Trauma Infection Sepsis Other Pancreatitis Burns SIRS VIREMIA PARASITEMIA BACTEREMIA FUNGEMIA SYSTEMIC INFLAMMATORY RESPONSE (SIRS) 7 Blood Culture: gold standard for Diagnosis of Septicemia Septicemia is a very serious problem. Organisms in the blood reach every organ within 3 minutes. Organisms or their products in the blood causing disease Of those who die from septicemia, one-fourth die with 10 or fewer microbes per cc circulating in their blood, despite proper treatment with antibiotics. 8 荟荟萃分析：PCT的敏感性和特异性 2013， Lance Infect Dis，May 9 荟荟萃分析：PCT的敏感 性和特异性 2013， Lance Infect Dis，May 10 PCT诊断Sepsis的价值 2013， Lance Infect Dis，May 11 PCT: 在粒缺发热 患者中 2013, Modern Chemotherapy 12 现状是什么？ 13 微生物学结果对BSI管理的 重要性 菌血症的类型： CID，2009，48:S283 14 血培养送检指征（须100%送检率） （1）发热38.5 C伴下列一项 A. 寒战； B. 肺炎； C. 留置深静脉导管超过5天； D. 白细胞1.8万/mm3； E. 感染性心内膜炎； F.收缩压低于90mmHg； G. 无其他原因可以解释的感染。 （2）发热39.5 C须抽血培养 15 16 指南中强调：血培养至少送 2套 在发热开始的24 h内进行血培养。 尽力保证在抗感染治疗前获得首份血培养标本。 同时经2个独立部位抽取血标本，此结果比单一部位的血培养更有临 床意义。除外新生儿外，不建议只进行单套血培养（级）。 48-96 h后评估治疗效果，再次血培养不能单取1套，必须同时抽取2 套标本（级）。 但对怀疑血管内的感染，则应该间隔一段时间取不同部位的静脉穿刺 抽血，有助于诊断持续性菌血症（级）。 成人：任何时候，绝对不能只送一瓶！ Crit Care Med 2008 Vol. 36, No. 4；CLSI指南；英国指南 16 Cockerill, CID 2004Cockerill, CID 2004 血培养套数与阳性检检出率（） 65 80 96 99 17 18 为为何要送何要送厌厌氧氧血培养瓶？血培养瓶？ In In this this study, study, use use of of paired paired aerobic/anaerobic aerobic/anaerobic blood blood culture culture bottles bottles yielded yielded more more staphylococci, staphylococci, members members of of the the family family EnterobacteriaceaeEnterobacteriaceae, , and and anaerobes anaerobes when when compared compared to to paired paired aerobic aerobic blood blood culture bottles.culture bottles.50 50 it it is is recommended recommended that that routine routine blood blood cultures cultures include include paired paired aerobic/anaerobic aerobic/anaerobic blood blood culture culture bottles.bottles.50-52 50-52 When When less less than than the the recommended recommended volume volume of of blood blood is is drawn drawn for for culture, culture, the the blood blood should should be be inoculated inoculated into into the the aerobic aerobic vial vial first; first; any any remaining remaining blood blood should then be inoculated into the anaerobic vial. should then be inoculated into the anaerobic vial. 这些研究中，使用“配对需氧/厌氧血培养瓶”比用“两个需氧血培 养瓶”复现出更多的金葡、肠杆菌科细菌和厌氧菌。 推荐常规血培养包括配对的需氧/厌氧血培养瓶。 当抽得的血少于推荐血量时，应该首先接种需氧瓶；剩余血液 接种厌氧瓶。 CLSI 2007 M47-A 18 时间时间诉诉、查查体诊诊断和处处理WBC（ x109/L)/粒 细细胞比例 Hb （g/L) PLt （ 109/L) AST （ U/L) Tbil/Ib il 2012- 11.2 9PM T38.5， HR 110 、肝区肾 区无叩痛 血培养（需 氧、厌氧） ；优力新； 吸氧；B超 20.1/ 914/7 5.4 11. 3 5AM 喘憋、高 热、酱油 尿、肺呼 吸音粗 无创通气、 激素、各项 检查、泰能 40.83/ 86% 561781547180.4/ 157.4 11.3 6AM 7am 气管插管、血压下降、 肾上腺素、多巴胺持续 泵入 40.13/不能 分类 45173 病例启示：血培养的重要性 58y，F，糖尿病、高血压；发热1d，百服宁无效。390C，畏寒、寒战、两肋痛 19 革兰染色：阳性杆菌 菌落呈双溶血环 “产气荚膜梭菌” （Clostridium perfrigens） 文献报道：死亡率70% ； 从入院到死亡：336h 20 厌氧瓶平均报阳时间快于需氧瓶 h 21 2012年8月-2013年4月连续连续 400例血培养阳性报报阳情况 厌厌氧瓶、需氧瓶互相补补充：提高检检出率 22 23 “双抽四瓶”，每瓶8-10ml，最低5ml 医嘱单标单标 示“左侧侧”、“右侧侧” 手 册 宣 讲讲 23 24 血培养的时机 体温高峰、寒战时采集最好。但是错过了没关系 体温峰值采血，并不显著增加阳性率 对粒缺菌血症患者，超过1/3可以在症状出现前 的标本中分离出病原 AEIOP建议，不必考虑体温峰值，经验治疗前 15min采集标本 J Clin Microbiol. 2008;46(4):1381-5. Ann Oncol. 2007，18(11):1870-4.Pediatr Rep. 2011， 3(1):e4. 24 至少两套血培养 1. CVC；外周血 2. 2个独立部位外周血 40kg：1%的总血量 CID，2011 25 利用血培养优优化血液病患者的诊诊 疗疗 26 Epidemiology Up to 60% febrile neutropenia episodes = infection (microbiological or clinical) 20% patients with ANC 500 cells/l)或ANCs 为100 - 500 cells/l 延误 与增加的死亡率不相关 提示： 具有严重中性粒细胞减少症的患者更容易受攻击，需要根据病原微生物结结 果尽早开展有效抗感染治疗疗。 Delay of Active Antimicrobial Therapy and Mortality among Patients with Bacteremia: Impact of Severe Neutropenia; Antimicrob Agents Chemother. 2008 Sep;52(9):3188-94 32 周一、三、五 CVC 一套血培养 33 监测监测 血培养，在出现临现临 床症状之前， 优优化血流感染的诊疗诊疗 Annals of Oncology 18: 18701874, 2007 方法： 100名中性粒细胞减少症患者每周 采集3次血培养进行监测 性血培养 ； 在开始发热时 采集作为诊 断性血 培养，进行比较。 34 监测监测 血培养，在出现临现临 床症状之前， 优优化血流感染的诊疗诊疗 Annals of Oncology 18: 18701874, 2007 超过1/3的BSI病原在出现临 床症状前通过监测 性血 培养被检出。 监测 阳性血培养调整临床治疗（如 采用特定的抗生素治疗，CVC拔除），较短 的退 烧时间 （1.5 d VS 3.5 d，P=0.004） 35 方法及结论 ： n为期3年，215名患者共采集3812瓶血培养，4.9%为 阳性。 n监测 性血培养（每天采集）可以对24%患者判断血流 感染 n75%患者在检出病原微生物时尚未出现发热 n主要的风险 人群是经历缓 解的诱导 化学疗法的急性 淋巴细胞白血病人 n培养出的病原菌最主要为凝固酶阴性葡萄球菌、肠球 菌、大肠埃希氏菌、铜绿 假单胞菌. 对对接受皮质类质类 固醇治疗疗的血液病患者进进行血培养监测监测 ， 可检测检测 到血流感染的高发发生率 High incidence of bloodstream infection detected by surveillance blood cultures in hematology patients on corticosteroid therapy; Support Care Cancer. 2012 Nov;20(11):3013-7 36 37 导导管血：两瓶 外周血：两瓶 导导管拨拨出后：导导管尖端无菌小 瓶 做培养 37 血管内导导管相关感染的诊诊断推荐意见见（2009 ） 推荐 推荐强度及质质 量 静脉内导管培养 一般推荐 1 怀疑CRBSI而拔除导管时，需进行导管培养； 导管培养不作为常规 检查项 目 A-II 2不推荐对导 管末端进行肉汤定性培养A-II 3需对CVCs导管末端进行培养，而非皮下部分B-III 4如果培养含有抗感染药物的导管末端，应该 在培养基中添加特定抑制 剂 A-II 5 导管末端5cm部分半定量培养(roll-plate法) 菌落计数15cfu，定量肉汤 培养(sonication法)菌落计数100cfu视为 非导管定植 A-I 6 可疑导管相关感染，并且导管置入部位有渗出物，推荐使用无菌拭子 蘸取渗出物进行革兰染色和培养 B-III 短期导管，包括动脉导管 7对于短期导管末端培养，推荐roll plate法进行常规的临床微生物学分 析 A-II 8怀疑肺动脉导管感染时，应对 引导器末端进行培养A-II Leonard A. Mermel, et al. Clinical Infectious Diseases. 2009;49:1-45. 38 推荐推荐强度及质质量 长期留置导管 9 导管插入端和接口部位培养出相同微生物，如果都0.5%)，不建议使用聚维酮碘；消毒液要充分接触皮肤，充分干燥，以减 少血液培养的污染机会 A-I 14 如果经导管抽取血液标本，则需对接口处进行消毒，建议用酒精或碘酊或酒精氯 己定(0.5%)，消毒液要充分接触皮肤，充分干燥，以减少血液培养的污染机会 A-I 15 疑似CRBSI时应该 在抗微生物治疗前留取配对血液标本，即从导管和外周静脉各抽 取血液标本进行培养，并且在培养瓶上做好标记，以标明抽取位置 A-II 16无法从外周静脉抽取血液时，推荐从不同导管腔中抽取两瓶或两瓶以上标本B-III 尚不清楚此时是否应该从所有导管腔内抽取标本C-III Leonard A. Mermel, et al. Clinical Infectious Diseases. 2009;49:1-45. 血管内导导管相关感染的诊诊断推荐意见见 39 推荐推荐强度及质质量 17CRBSI确诊要求：1次经皮血培养及导管末端培养获得同一病原菌 A-I 或2份血样(1份来自导管接口，1份来自外周静脉)培养符合CRBSI定量血培养或DTP 标准 A-II 或来自2个导管腔的2份定量血培养，其中1个导管腔的血培养计数至少是另1个导管 腔血培养计数的3倍及以上，提示可能存在CRBSI B-II 此时符合DTP诊断标准的血液培养结果的解释尚无定论C-III 18 定量血液培养时，导管血液培养结果是静脉血液培养结果的三倍或三倍以上可以确 诊CRBSI A-II 19 对于DTP，导管血液培养阳性报警时间比静脉血液培养阳性报警时间早2小时或以 上可以确诊CRBSI A-II 20 定量血液培养和/或DTP标本留取应该在启动抗微生物治疗前进行，且每瓶中的血 液标本量应该相同 A-II 21停止CRBSI的抗菌治疗后，推荐常规进行血培养的证据不足C-III Leonard A. Mermel, et al. Clinical Infectious Diseases. 2009;49:1-45. 血管内导导管相关感染的诊诊断推荐意见见 40 多科、多人、多次的临临床沟通培 训训 41 42 2012-2014年北京大学人民医院血培养增长情况 床位数：1500 43 临临床宣讲讲后“质质”的提高 44 Epidemiology Changing etiology of bacteremia IATG-EORTC 1973-2000 trials of febrile neutropenia Gram positive dominant since mid 1980s 1) More intensive chemoTx 2) In-dwelling catheters Cutaneous-IV portal 3) Selective antiBx pressure Fluoroquinolones Co-trimoxazole 4) Antacids Promote oro- oesophageal colonisation with GPC Viscoli et al, Clin Inf Dis;40:S240-5Viscoli et al, Clin Inf Dis;40:S240-5 Gram negative resurgence 45 Common Microbes Gram-positive Staph. aureus Staphylococcus epidermidis Enterococcus faecalis/faecium Corynebacterium species Gram-negative Escherichia coli Klebsiella species Pseudomonas aeruginosa FUNGI Candida- Non albicans emerging Aspergillus in HSCT 46 47 儿科血培养推荐 新生儿： 1个儿童瓶 0.5 1.5ml 813kg： 1个儿童瓶 35ml 1327kg：2个儿童瓶 5ml/瓶 2736kg：2个成人瓶 8ml/瓶 36kg: 双抽4瓶 8ml/瓶 48 BSI感染的来源 49 病例2 64岁，女性，2005年8月因反复发热（过去3年每周3次以上 体温39.5 ）门诊入院 既往史： 吸烟、COPD、外周动脉疾病，行主髂动脉旁路移植手 术 右腿未知原因脓肿 初步诊诊断：血培养（8套中的1个）报警：5天 咽峡炎链球菌 入院后检查检查 ： 腹部超声、经食管超声心动图：未见异常 血培养：前五天阴性，出院前一日血培养咽峡炎链球菌阳性 治疗疗：青霉素G，10mIU，3次/日，静注，4周 患者痊愈，血培养阴性 Seifert H. CID, 2009,48:S238-45 50 单击添加 经食管超声心动图、脊椎骨扫描和MRT、 全身CT和白细胞扫描 未见心瓣 膜赘生物 或IE体征 未见脊柱 脊髓炎 未见隐匿 性脓肿 影像学检查 -寻找感染原发病灶 鉴于未找到病因，出院延迟 痊愈背后的潜在危险？ Seifert H. CID, 2009,48:S238-45 51 某些病例，BSI和潜在原发灶诊断 需要2-3套以上血培养 感染来源：主髂动脉旁路移植物相 关慢性感染 病因：十二指肠后压迫性溃疡，导 致十二指肠瘘 人造血管替换，未见其他并发症 移植物感染 ：黄绿色 正电子发射 层扫描图 血管手术 Seifert H. CID, 2009,48:S238-45 52 血液分离的细细菌应鉴应鉴 定到种， 即使最初显显示可能为污为污 染 Seifert H. CID, 2009,48:S238-45 充分认识病原菌，能够拓宽治疗方案，提供诊断和预后线索 53 病例3 男性，64岁 既往史： 心肌梗死2次 严重的充血性心力衰竭，行双 侧冠状动脉旁路移植手术 心脏移植（植入式心脏复律除 颤器） 症状：呼吸困难、干咳、低 热 初步诊诊断： 支气管肺泡灌洗：无致病菌， 正常菌群（真菌和分枝杆菌 ） 胸片：右下肺局限性密度影肺癌？ Seifert H. CID, 2009,48:S238-45 54 手术术， 抗菌药药物 患者治愈 血培养： 初次：类白喉杆菌（皮肤污染） 第二次：马红球菌 （免疫缺陷宿主的条件致病菌） 最终诊终诊 断：细菌性肺炎 治疗疗：红霉素，3个月，治愈 微生物结果条件致病菌感染诊断关键 肺内肿块基本吸收 Seifert H. CI