人工气道管理.ppt

机械通气的气道管理 滕州市中心人民医院ICU 李正艳 . . 机械通气的气道管理 良好的气道管理 机械通气成功的关键 机械通气与呼吸道的连接机械通气与呼吸道的连接 有创通气有创通气: : 建立人工气道建立人工气道 气管插管（气管插管（经口插管，经鼻插管） 气管切开气管切开 无创通气：面罩或鼻罩无创通气：面罩或鼻罩 机械通气的气道管理 人工气道的位置管理 (Securing artificial airway) 气囊的管理 (Cuff caring) 气道温湿化 (Humidification artificial airway) 胸部理疗 (chest physiotherapy) 分泌物吸引(Suction) 感染（VAP）的预防 人工气道的位置管理 1、插管后立即听诊双肺呼吸音是否相同，观 察胸廓运动是否对称，以防插管滑入支气 管内,造成单侧肺气肿或肺不张;或者插管脱 出气管 2、拍胸片，插管位置应位于左 右支气管分叉即隆突上 23处。 人工气道的位置管理 3，记录插管外露长度并作醒目标记，经 常检查,严格交接班。 经口插管者应从门齿测量, 经鼻插管者应从 外鼻孔测量 , 成人 OETT 222cm NETT 272cm 儿童/婴幼儿 OETT 12age/4cm ； NETT 15age/4cm 人工气道的位置管理 4、妥善固定气管导管，双固定，或用固定 支架,防止患者自行拔管，清醒的患者，应 做好心理护理，躁动患者及时应 用镇静剂 并用约束带固定手脚。 需长时间人工气道时，应及时改为 鼻腔插管或气管切开。 人工气道的位置管理 5、体位 头部位置稍后仰,每12小时侧卧 、平卧交替变换体位, 呼吸机管道不要牵拉 过紧，应使管道随病人而变动， 或将呼吸机管道暂时脱开后翻身， 以免导管被呼吸机管道牵 拉脱出。 人工气道的位置管理 6. 选择合适的专用牙垫，应比导管略粗， 避免病人咬扁导管或咬伤舌头，影响气道 通畅。 人工气道的位置管理 7、气管切开时固定寸带松紧要适宜，以一 指为宜。每班检查，及时予以调整。 注意颈部血气肿吸收和全身水肿消失后 寸带变松，患者剧烈咳嗽、活动时， 极易使导管脱出气管。 人工气道的脱管及处理 气管导管自气道内脱出 是人工气道护理的严重并发症， 处理不及时会危及病人生命， 特别是无自主呼吸而应用机械通气 或窦道未形成期间， 更应引起高度重视， 人工气道的脱管及处理 导管自气管内脱出或滑出气道后，病人会突然发 出声音，出现呼吸困难、紫绀、氧和下降、 心律失常、血压下降、双肺 呼吸音减弱或消失。如导管滑至气管切 开处皮下组织，机械通气时，颈面部迅 速皮下气肿，同时呼吸机气 道峰压增高发出报警声。 人工气道的脱管及处理 导管脱出后应立即做以下处理： (1)无自主呼吸者立即将导管拔除，给面 罩加压人工呼吸术。气管切开口用 油纱封住, 有自主呼吸者给氧气吸入， 密切观察病情和SO2变化。 人工气道的脱管及处理 (2)给紧急口腔气管插管，插管深度应超过 气管切开切口处。 3)气管切开患者，如局部已形成窦道，重新 置管较容易，若窦道未形成，可用弯血管 钳于切口处插入气管并撑开气管，将导管 重新置入。 人工气道气囊的管理 人工气道气囊的管理 气囊的作用： 封闭气道固定气管套管，保证潮气 量 防止误吸 人工气道气囊的管理 气囊的种类: 低容高压;高容低压;等压气囊 气囊对气管壁的压力取决于: 气囊的基础容量,气囊壁厚度, 气囊材料的顺应性 人工气道气囊的管理 气囊定时放气是不需要的, （1）气囊放气后，1h内气囊压迫区的粘膜毛细 血管血流也难以恢复。510min放气就不可能恢 复局部血流。 （2）机械通气时气囊放气易导致肺泡通气不足。 但非常规性的放气和调整，仍十分必要 (3)高容低压气囊不易造成气管粘膜损伤 最佳充气量 长期机械通气者，气囊的压力保持在 18.5mmHg(25cmH2O)以下,低于毛细血管灌注压 8岁以下儿童用无气囊的的气管导管，以降低对气 管内壁的损害。 最佳气囊充气量（8-10ml ） 指捏法判断:硬度如口唇 鼻尖 额骨 最小闭合技术和最小漏气技术 人工气道气囊的管理 最小闭合技术：即气囊充气后，吸气时恰好无气 体漏出。 方法：将听诊器置于患者气管处，边向气管内注 气边听漏气声，直到听不到漏气声，然后抽出 0.5ml气体时，又可听到少量漏气声，再注气，直 到吸气时听不到漏气声为止 此方法可在一定程度上减少气囊对气管壁的损伤 ，不易发生误吸，不影潮气量。 放气囊指征When? 评价气囊的漏气情况 清除气囊上分泌物 评价气管的扩张情况 允许病人发声 放气囊的方法 How ? 充分吸引气道和口腔分泌物 两人配合:1降低床头 简易呼吸器 吸气相放气 2一人放气 一人同时进行气管内吸引 放气囊的方法 How ? 作用原理：患者吸气末时，用力挤压简易 呼吸器，在肺充气膨胀的同时放气囊，患 者呼气，借助于胸廓的弹性回缩，产生较 大且快的气流，将滞留物冲到气囊上，阻 止气囊上分泌物返流入气道，再经口、鼻 腔吸出。 人工气道气囊的管理 注意 患者进食时或口鼻腔冲洗时，应将气囊充 分充气，并让患者半卧，以免误吸或 食物向气道内返流。松气囊或拔管前 一定要充分吸净口鼻腔分泌物。 （三）气道温湿化 1、湿化生理 气道湿化和防护机制 气道温湿化 气道湿化的重要性 如果吸入气体湿化不 足,粘稠的痰液更易积聚于支气管内,严重妨 碍通气功能,使氧疗效减低,同时可导致吸入 气体在肺内分布不均,通气/血流比例失调, 加重缺氧。有实验证明,肺部感染率随气道 湿化程度的降低而升高。故有效的气道湿 化是保证呼吸道通畅、预防肺部感染的一 项重要措施。 人工气道常用的湿化方法 1.蒸汽加湿和雾化加湿（呼吸机） 2.超声雾化和氧气雾化 3.吸湿性冷凝湿化器 或温湿交换器（人工鼻） 4.气管内直接滴注 蒸汽加湿 机理： 通过水加温后产生蒸汽，混进吸入 气中，达到加温加湿的作用。 呼吸机有加热湿化蒸发器和 加热导线型湿化器 两种湿化系统 蒸汽加湿 加热导线型湿化器 （MR850呼吸机湿化 器 ）通过螺旋加热导线加温加湿，减少冷 凝水，体温探头显示温度和湿度， 自动加水，减少污染机会 效果：吸入22 、50%的室内空 气， 湿化后达37 、100% 雾化加湿 呼吸机吸气管路中连接一雾化器 机理：利用射流原理将水滴撞击成微小颗 粒，悬浮在吸入气流中输入呼吸道， 达到湿化的目的。以压缩气体为动力， 喷出的气体由于减压和蒸发效应， 其温度明显降低， 无气道加温的作用。 雾化加湿 雾化气流来源于所调潮气量以外的部分， 在雾化时实际供给病人的潮气量大于所 调的潮气量，长时间应用可造成过度 通气。所以，在应用雾化吸入时要适 当减少预调的潮气量。主要用于 药物治疗雾化 氧气雾化 利用射流原理将药液撞击成微小雾粒， 13um，流速0.20.3 ml/min，氧气流量 68升/分。雾化量10升/时，满足生理需要 。药液直接雾化，一人一用便于消毒隔离 。 超声雾化 是利用超声波将雾化剂击散为雾滴，5um,无法加 温 目前观点 小雾量、短时间、间歇雾化法 每24h雾化510min。 不宜接于呼吸机，可用于停机时 人工气道的雾化。 气管内直接滴注 争议很多 气管内滴入是一种传统的气道湿化方法， 许多研究从不同角度证明了气管内滴注生 理盐水对病人不但没有明显的有利作用， 而且有着不可忽略的有害作用和潜在的危 险。 气管内直接滴注 间断推注湿化法 持续滴注湿化法 适用于停机时人工气道的湿化 吸湿性冷凝湿化器（HCH） HCH俗称人工鼻，连于气管套管外部，通 过吸收呼出气的热度和水分（呼出气温度 通常大于35度，湿度可达100%），在下次 吸气时释放 。24小时更换一次， 勿长时间应用， 积水过多导致 气道阻力增加及被痰液污染 后细菌繁殖。 细菌过滤器 气道湿化液的选择 1, 0.45%的盐水加敏感抗生素、地塞米松、 糜蛋白酶等。 2, 无菌蒸馏水 3, 1.5%SB（蒸馏水150ml+5%SB50ml） 4, 0.4 5%盐水 湿化量及湿化适度标准的确定 一般湿化液200500毫升/日, 痰液的粘稠程度和引流是否通畅是衡量湿 化是否合适的可靠指标, 吸痰时要 根据痰液的黏稠度调整气道湿化。 湿化效果的判断（国际标准） 湿化满意： 痰液稀薄，能顺利吸出或 咳出；导管内无痰栓；听诊无干鸣音或 大量痰鸣音；呼吸道通畅，病人安静。 湿化过度 痰液过度稀薄，需不断吸引 ；听诊气道内痰鸣音多；病人不断咳嗽 ，烦躁不安、人机对抗；可出现缺氧性 紫绀，SPO2下降及心率血压改变。 湿化不足： 痰液粘稠，不易吸出或咳 出；听诊气道内有干鸣音；导管内可形 成痰痂；病人可出现突然的吸气性呼吸 困难、烦躁 、紫绀、SPO2下降等。气道 湿化不良容易引起出血、感染。 湿化效果的判断（国际标准） 湿化量及湿化适度标准 痰液的分度： 度分法 度(稀痰):如米汤或泡沫样,吸痰后,玻璃接头壁上 无痰液滞留。提示要适当减少气道湿化 度(中度黏痰):痰液外观较度黏稠, 吸痰后有少量痰液滞留在玻璃接头内壁 易被水冲洗干净。此表示气道 气道湿化较满意 湿化量及湿化适度标准的确定 度(重度黏痰):痰液外观明显黏稠,常呈黄色,吸痰 管常因负压过大而塌陷,玻璃接头内壁上滞留大量 痰液,且不易被水冲净 提示气道湿化严重不足,或伴有机体脱水 需加强气道湿化,必要时加大输液量。 护士应根据痰液的稀稠 找出每日湿化的最佳量。 （四）胸肺物理治疗 采用规范的护理程序,通过对胸肺情况 评估, 雾化吸入,扣背,振肺,咳嗽运动,体位 引流,吸痰等物理措施来保证机体维持正常 的肺通气和肺换气的一种临床护理方法. 由经培训的物理理疗师完成 胸肺物理治疗 胸肺物理治疗 叩拍法 (percussion) 原理：一般认为叩拍力可通过胸壁传到气道， 将支气管壁上的分泌物松解，然后随病人咳嗽 排出体外或吸出。 传统方法：患者侧卧,护士手呈空心掌,从肺 底由外向内、由下向上拍背,左右侧卧位各1次 目前方法 : 肋缘下双手交替扣击操作 , 每侧5-10分钟左右 频率12次每秒。23次/日 胸肺物理治疗 挤压振动法 原理及方法 当患者呼气时，医者用双手挤压其胸廓并振颤 使粘着在气管壁上的痰液脱落，并使病人充分 呼气，加速呼气流速。从而可将末梢支气管内 的痰液冲向大气管内，促使痰液排出。 振颤频率为35次s； 对清醒和COPD病人效果好。 胸肺物理治疗 叩拍振颤仪 （G5振动排痰机） 机理:”抖开”肺泡” 利用物理定向扣击对胸肺产生两种作用 力.一种是垂直力，帮助支气管肺泡粘膜 表面粘液及代谢物起松动，另一种水平 力，促使已液化的支气管肺泡粘液按一 定的方向排出体外,从而降低气道阻力, 增大呼吸面积 叩拍振颤仪 （G5振动排痰机） 方法:患者半卧、侧卧或仰卧位, 叩击顺 序为背部脊柱胸骨。每侧叩击时间5 -10min/次,3-4次/，频率102030圈 /s（CPS）。注意叩击柄上箭头始终向着 气管,并在痰多的部位稍作停留。 研究表明:振动排痰可改善氧合 , 提高肺泡Cst 胸肺物理治疗 充气法(膨肺法):简易呼吸器,1/3VT,慢捏 慢放3次,停3秒,快速放开,吸痰,反复6次; 注意BP;两人;一人同时震动排痰. 体位引流法 深呼吸运动 有效咳嗽 （五）分泌物吸引的管理 气管内吸引 新观点 定时听诊,按需吸痰 密闭吸痰 无菌吸痰 气管内吸引 新观点 定时听诊,按需吸痰 密闭吸痰 无菌吸痰 安全、适时、有效吸痰安全、适时、有效吸痰 气管内吸引的管理 1 评估吸痰时机： (1) 床旁听到或肺部听诊有痰鸣音 (2)患者咳嗽或有呼吸窘迫 (3)呼吸机气道压力监测持续报警 (4)氧分压或氧饱和度突然降低 （5）清醒病人自诉有痰 (6)胸肺物理治疗和雾化吸入 后 气管内吸引的管理 吸痰前后应听诊双肺呼吸音，确保吸 痰效果。听诊双肺呼吸音应作为ICU护 士的基本功。 气管内吸引的管理 2 安全吸痰 （1）预充氧 吸痰前后给予吸纯氧23 min,或加大氧 流量或简易呼吸器膨肺 ( 2)开放式和密闭式吸痰 (3)控制吸引负压 (4)吸痰管的选择 (5)插管深度,勿过深 (6) 吸痰时间和方法 吸痰时根据痰液的粘稠度调整气管内滴 药的量。 吸痰时应动作轻快，吸引负压不得超过 6.67Kpa 吸痰时应注意吸痰管是否插入顺利，遇 有阻力应分析原因，不可粗暴操作。 吸痰注意事项 吸痰时除要求无菌操作，正规手法外增 加一条听“吸痰声音”，声音较响时的位 置痰多粘稠，应稍停顿，充分吸引 。 撕裂声：气管内有干燥分泌物 水泡声：分泌物稀薄且较多 仆仆声：分泌物成片状 吸痰注意事项 吸痰方法的改进 吸痰的手法：吸痰时应由浅入深，带负 压边吸边插入，避免将外部气道的较污 染的痰液带入气道深部造成污染，或将 气道的痰痂带入气道内，避免了在进入 气道后松开关闭负压的一刹那负压过大 造成气道粘膜的损伤。 吸痰深度的改进 吸痰管插入的深度以不刺激气管隆突为宜 ，避免盲目插管反复刺激气管隆突处造成 隆突处的损伤、出血。 提倡在纤支镜下有效的吸痰。 气管内吸引的管理 严格无菌操作. “待气管如血管”, 吸痰戴无菌手套 ，吸痰管一次性应用 先气道后口腔，气道护理用物专人专用 吸痰时严密观察氧和, SO2低于85%时,立即 停止吸痰,及时吸氧或接呼吸机， SO2回升至90%后再吸。 表1非预充氧与预充氧吸痰对PaO2和SaO2的影响 与吸痰前比较，P0.05 吸痰前 吸痰后 PaO2（ KPa） SaO2（% ） PaO2（KPa ） SaO2（% ） 非预 充氧 组 14.115.38 97.541.63 9.052.791） 91.326.291） 预充 氧组 30.4112.63 99.510.80 23559.451，2 ） 99.036.291， 2） 表2 非预充氧与预充氧吸痰对PaCO2和pHa的影响 1）与吸痰前比较，P0.05 吸痰前 吸痰后 PaCO2（ KPa） pHa PaCO2（ KPa） pHa 非预充氧 组 3.820.85 7.450.06 4.391.22 1） 7.420.06 1） 预充氧组 4.070.90 7.440.05 4.201.19 7.420.05 1） 表3 非预充氧与预充氧吸痰对PvO2和SvO2的影响 1）与吸痰前比较，P0.05，2）与非预充氧组吸痰前比较P 0.05 吸痰前 吸痰后 PvO2（ KPa） SvO2（% ） PvO2（ KPa） SvO2（%） 非预充 氧组 4.260. 78 62.708.1 4 3.980.741 ） 56.068.681 ） 预充氧 组 4.841. 25 69.928.7 7 4.661.041 ） 64.849.771 ） 吸痰后5min对PaO2和SaO2以及PvO2和SvO2的影响 吸痰后5min吸痰后5min PaO2（ KPa） SaO2（% ） PvO2（KPa ） SvO2（% ） 非预充氧 组 12.835.28 96.682.23 4.210.95 60.698.21 预充氧组 30.2713.76 99.510.68 5.091.20 70.509.86 EVAC-封闭吸痰系统 保护帽保护帽 通路转向阀通路转向阀 滴注滴注/ /灌洗接口（即灌洗接口（即 将安装单向阀）将安装单向阀） 双向旋转弯管接双向旋转弯管接 头头 保护套保护套 带深度标记的双密度可带深度标记的双密度可 更换吸痰管更换吸痰管 带安全盖的负压吸引带安全盖的负压吸引 控制阀控制阀 包装中还有包装中还有: : 9 cm 9 cm 连接管连接管 支气管镜检查专用支气管镜检查专用 帽帽 导管封帽导管封帽 强调吸痰前洗手戴手套 手部清洁手部清洁是预防医院获得性肺炎较简易而有效的措施。是预防医院获得性肺炎较简易而有效的措施。 （七）人工气道感染的管理和 V的预防 感染的管理和的预防 70% 的机械通气病人上机 2天即发生 VAP。 ICU病人50% 死于 VAP或死亡原因与VAP 有关;由误吸引起肺炎为1077%,并 常在气管切开后72内发生。 平卧是引起误吸的最危险因素 感染的管理和的预防 对机械通气患者提倡半卧位姿势。 鼻饲时，头部应抬高3040至少保持1h。用小号 胃管少量持续喂养或将胃管置入空肠，可减少胃 内容物的反流 应用螺旋鼻胃肠管，液囊鼻胃肠管，PEG（内镜 下胃造瘘） 每7-15天更换胃管，据报道，胃管留置7天以上， 医院获得性鼻窦炎（NS）发生率90%。而NS与 VAPVAP存在明显相关性，NS是VAPVAP 的重要危险因 素之一。 感染的管理和的预防 2、充分吸引口咽部及气囊上方的滞留物， 0.01ml口咽分泌物含有106108个细菌,是 进入下呼吸道的 重要感染源, 清除气囊上滞留物的方法： 可冲洗气管导管的应用，q6h冲洗一次, 探讨对VAP发生率的