胸痛的诊断ppt课件.ppt

胸痛的诊断与鉴别诊断 1 定义 l胸痛（chest pain）：原发于胸部或由躯体其它 部位放射到胸部的疼痛，其原因多样，程度不一 ，且不一定与疾病的部位和严重程度相一致 l缺血性胸痛：由于冠状动脉病变使血流减少或中 断所导致的胸痛 2 胸痛的病因 l胸壁病变 l胸腔脏器病变 l腹部脏器病变 3 l皮肤及皮下软组织炎症 l带状疱疹 l流行性胸痛 l肋间神经炎 l肋间神经肿瘤 l肋软骨炎（Tietze病） 胸壁病变 4 l心绞痛 l急性心肌梗死 l主动脉夹层 l急性心包炎 l心脏神经官能症 胸腔脏器病变 l 急性胸膜炎 l 自发性气胸 l 急性肺栓塞 l 纵隔肿瘤 l 食管疾患 5 l膈下脓肿 l肝脏病变 l胆石症 l急性胰腺炎 l脾梗死 腹腔脏器病变 6 临床分型 l心血管性胸痛 l非心血管性胸痛 7 冠状动脉疾病 l心绞痛 l急性心肌梗死 l冠状动脉疾病 lX综合征 l冠状动脉瘤 l心肌桥 l结缔组织疾病的冠状动脉损害 8 心脏瓣膜病 l主动脉狭窄 l主动脉关闭不全 l二尖瓣狭窄 l二尖瓣脱垂 9 心肌疾病 l肥厚型心肌病 l限制型心肌病 l心肌炎 10 心包 l急性心包炎 l缩窄性心包炎 l心包肿瘤 11 大血管 l主动脉夹层 l主动脉瘤 l梅毒性主动脉炎 l主动脉瘤破裂 l肺动脉栓赛 12 冠状动脉栓塞或血栓形成 l定义 l原因：心内膜炎、二尖瓣脱垂、附壁血栓、心 脏粘液瘤、心脏相关手术 13 X综合征 l病理：小冠状动脉纤维肌性增生，又称为微血 管性心绞痛 l诊断要点： l 1、 心绞痛发作特点，静息时心电图多正常 ，但运动试验可阳性 l 2、冠状动脉造影无器质性狭窄 l 3、麦角新碱激发试验阴性 l 4、核素心肌显影心肌灌注异常 14 结缔组织病的冠脉损害 l结缔组织病的病史和症状 l有特定的结缔组织的体征 l实验室检测及病理活检 l冠脉造影 15 急诊常见的高危胸痛 l高危心源性疼痛：急性冠脉综合 征 l高危非心源性疼痛：主动脉夹层 、肺栓塞、张力性气胸、心包填 塞、食道穿孔 16 急性胸痛诊断思路 l病史、体格检查、辅助检查（ ECG、胸片、酶学等） l区分胸痛系心源性（冠状动脉） 或非心源性 l判断危险度：迅速识别高危险性 的胸痛，立即进入紧急处理流程 。 17 有助于胸痛的诊断和鉴别诊断 l疼痛的部位 l疼痛的性质 l疼痛的时间及影响因素、缓解因素 l疼痛的伴随症状 l既往史 18 胸痛的部位 n心绞痛与急性心肌梗死的疼痛常位于胸骨后或 心前区，且放射到左肩和左上臂内侧； n食管疾患、隔疝、纵隔肿瘤的疼痛也位于胸骨 后； n自发性气胸、急性胸膜炎、肺栓塞等常呈患侧 的剧烈胸痛; l带状疱疹呈多数小水疱群，沿神经分布，不越 过中线，有明显的痛感。 19 胸痛的性质 l心绞痛或心肌梗死常呈压榨样痛并常伴有压 迫感或窒息感； l主动脉夹层侵蚀胸壁时呈锥痛； l肋间神经痛呈阵发性的灼痛或刺痛； l肌痛则常呈酸痛； l食管炎、膈疝常呈灼痛或灼热感； l原发性肺癌、纵隔肿瘤可有胸部闷痛。 20 影响胸痛的因素 l心绞痛常于用力或精神紧张时诱发，呈阵发性，含 服硝酸甘油片迅速缓解；心肌梗死常呈持续性剧痛 ，虽含服硝酸甘油片仍不缓解 l胸膜炎、自发性气胸、心包炎的胸痛常因咳嗽或深 呼吸而加剧 l胸壁疾病所致的胸痛常于局部压迫或胸廓活动时加 剧，局部麻醉后痛即缓解；食管疾病的胸痛常于吞 咽食物时发作或加剧 l心脏神经官能症所致胸痛则常因运动反而好转 21 胸痛的伴随症状 l胸痛常伴咳嗽：气管、支气管、胸膜疾病所致。 l胸痛常伴吞咽困难：食管、纵隔疾病所致的； l胸痛常伴有咯血：肺结核、肺栓塞、原发性肺癌。 l胸痛常伴有深吸气或打喷嚏加重：胸椎病变 l胸痛常伴有高血压和 (或) 冠心病史：心绞痛、心肌梗死 l胸痛常伴有呼吸困难：肺炎、气胸、胸膜炎、肺栓塞、过度换 气综合征等 l胸痛常伴有特定体位缓解：心包炎坐位及前倾位；二尖瓣脱 垂平卧位；食管裂孔疝立位 l胸痛伴起病急剧，胸痛迅速达高峰，往往提示胸腔脏 器破裂，如主动脉夹层、气胸、纵隔气肿等 l胸痛伴血流动力学异常低血压及静脉怒张则提示 致命性胸痛（心包填塞、急性心梗、巨大肺栓塞、主 动脉夹层） 22 既往史 l有无类似胸痛发作史或其他系统病史 l常为确立诊断提供重要线索！ 23 主动脉夹层 定义： 主动脉夹层是血液渗入主动脉壁中层，形 成的夹层血肿并沿着主动脉壁延伸剥离的严 重心血管急症。 急诊常见疾病的胸痛特点 24 Debakey 分型： I型： AD起源于升主动脉并累及腹主动脉； II型： AD局限于升主动脉 III型：AD起源于胸降主动脉，向下未累及腹主动脉者 称为 IIIA，累及腹主动脉者称IIIB Stanford分型： A型：无论夹层起源于哪一部位，只要累及升 主动脉者称为A型； B型：夹层起源于胸降主动脉且未累及升主动 脉者称为B型。 Stanford A型相当于Debakey I型和II 型，Stanford B型相当于Debakey III型 病理分型： 25 l本病多见于40岁以上的男性，多有高血压和动脉 粥样硬化病史。 l突发性撕裂样或刀割样胸痛，向胸前及背部放射 ，随夹层血肿波及范围可延至腹部、下肢、臂及 颈部，极为剧烈，疼痛的高峰一般较急性心梗的 高峰早，止痛药常无效。 l虽有休克征象，但血压仍较高，即使血压一度下 降但在2448小时内又复上升至很高。 主要表现 26 头臂或锁骨下动脉上肢血压差异 冠脉急性心梗 肠系膜上动脉腹痛、腹泻肠坏死、消化道出血 肾动脉高血压、血尿、晚期肾衰 椎动脉对侧偏瘫、同侧失明 颈动脉或无名动脉偏瘫、昏迷头晕 支气管受压咳嗽、哮喘、呼吸困难 食道迷走神经受压吞咽困难 破入心包心包积血、心包填塞、猝死 破入胸腔胸腔积血、左侧多见 破入食道呕血 可伴有其他系统的表现：脏器供血不足、夹层形 成的压迫症状、夹层血肿向外膜破裂穿孔三大症 群 27 主动脉夹层动脉瘤的诊断 l超声心动图 该检查是目前临床上开展较多的 无创性检查，能够显示出瘤体的部位、大小、 范围、搏动以及并发症。 lX线 胸部X线平片后前位和侧位显示胸部动脉 瘤阴影 lCT检查能显示瘤体的部位、大小及范围。检 查一般可在10min内完成是CT检查的优势 l核磁共振 该检查是目前快速诊断夹层动脉瘤 的重要检查手段。 28 张力性气胸 定义： 胸壁、肺、支气管或食管上的创口呈单向活瓣， 与胸膜腔相交通，吸气时活瓣开放，空气进入胸 膜腔，呼气时活瓣关闭，空气不能从胸膜腔排出 ，因此随着呼吸，伤侧胸膜腔内压力不断增高， 以致超过大气压，形成张力性气胸。 急诊常见疾病的胸痛特点 29 伤侧肺组织高度受压缩，并将纵隔推向健侧， 使健侧肺亦受压缩，从而使通气面积减少和产生 肺内分流，引起严重呼吸功能不全和低氧血症。 同时，纵隔移位使心脏大血管扭曲，再加上胸腔 压力增高以及常伴有的纵隔气肿压迫心脏及大静 脉和肺血管（心包外心脏压塞），造成回心静脉 血流受阻，心排出量减少，引起严重的循环功能 障碍甚至休克。 病理生理 30 严重呼吸困难、紫绀，伤侧胸部叩诊为高度 鼓音，听诊呼吸音消失。脉搏细弱，血压下降， 气管显著向健侧偏移，伤侧胸壁饱满，肋间隙变 平，呼吸动度明显减弱。并可发现胸部、颈部和 上腹部有皮下气肿，扪之有捻发音，严重时皮下 气肿可扩展至面部、腹部、阴囊及四肢。 临床表现： 31 显示胸腔大量积气，肺萎缩成小团，纵 隔明显向健侧移位，以及纵隔内、胸大肌 内和皮下有气肿表现。 X线表现： 32 急性心肌梗死 l胸痛的性质和部位与心绞痛相似，但较剧烈而持久 ，持续时间达数小时至数日，休息或含服硝酸甘油 不能缓解。 l常伴有发热、恶心、呕吐、面色苍白、呼吸困难、 心律不齐、血压降低、心力衰竭等。 l心电图和酶学检查有相应的特异性演变。 急诊常见疾病的胸痛特点 33 n疼痛部位在胸骨上、中段，少数在心前区或剑突下 ，放射于左胸、左背、左肩、左上臂前内侧直达无 名指及小指；亦可放射到颈、咽、下颌及乳突。疼 痛性质为紧缩压榨感，闷胀窒息感、刺痛、锐痛、 灼痛甚至刀割样疼痛，偶有濒死样恐惧，迫使患者 立即停止活动。 l疼痛持续时间约15分钟，休息或含服硝酸甘油后 13分钟内可缓解症状。 l疼痛常因用力、劳累、饱食、情绪激动而诱发。 l发作时心电图检查可见ST段压低和T波改变。 l心肌酶学无改变 急诊常见疾病的胸痛特点 心绞痛 34 l美国心脏病学会和美国心脏协会（ACC）曾经指 出，下述关于胸痛的描述，并不是心肌缺血的特征： l（）胸膜疼痛：一般为鋭痛、刀割样痛，并随着呼吸咳 嗽而加重。 l（）中下腹部局部疼痛。 l（）胸痛仅限于一个手指尖范围，而且是在心尖之上。 l（）胸痛可由于动作或触诊胸壁、上臂而反复出现。 l（）持续数小时不缓解的胸痛。 l（）持续几秒钟或更短时间的胸痛。 l（）放射到下肢的胸痛。 35 l体循环静脉或右心内血栓栓子脱落进入肺循环，堵塞肺动脉 或其分支者称肺栓塞；由于肺栓塞或肺血栓形成，引起肺组 织缺氧坏死者称肺梗死。 l常有诱因：心脏病、职业、长期卧床、新近手术或外伤 l肺总动脉的一支堵塞，可胸痛、昏厥、休克而猝死。 l仅肺动脉一分支堵塞，则症状轻重随血管堵塞的大小而不同 ，主要表现为突发性胸痛、呼吸困难与紫绀。疼痛可为刺痛 、绞痛，部位在胸骨后，向肩部放射，随呼吸加剧，同时伴 有发热、咳嗽、咯血，白细胞增高与转氨酶GOT升高。检查 病变部位有浊音，并可听到胸膜摩擦音。 肺栓塞 急诊常见疾病的胸痛特点 36 lD二聚体初步筛选 lECG SIQ3T3少见，V1- ST-T改变 l血气分析 lX线摄片见梗死部位呈楔形致密影，底边近胸 膜，尖端向肺门，亦可为圆形或多发性小片状 影。 l选择性肺动脉造影和放射性核素肺扫描可确定 诊断。 肺栓塞诊断 急诊常见疾病的胸痛特点 37 l病人多为青年及中年人，女性较多见。其与典型心绞痛的区 别要点是： l本病的胸痛主要为短暂的 (几秒钟) 刺痛或较久的 (数小时) 隐痛。病人有时觉气闷或呼吸不畅，喜喘一、二口大气，或 作叹息性呼吸，但无闷痛或较明显的压迫感。 l胸痛部位多在心尖、乳房下，或常有变动、一点痛。 l症状多出现于疲劳过后，而不在劳动或兴奋的当时，作轻度 体力活动后反感舒适； l硝酸甘油无效，或在10多分钟才“见效 l患者易激动，可伴有头痛、眩晕、心悸、疲乏等神经衰弱症 状。 lECG正常 l应在除外器质性胸痛的基础上诊断! 心脏神经官能症 急诊常见疾病的胸痛特点 38 多由感染所致，其中以结核性最为常见。在胸膜炎的早期为 干性(纤维蛋白性) 胸膜炎。 l临床特点为：胸部出现尖锐刺痛或撕裂痛，疼痛多位于患 侧胸廓的腋前线及腋中线附近，深呼吸或咳嗽时加剧。可 伴有咳嗽、呼吸浅快。体征有患侧呼吸运动受限、胸膜摩 擦感和胸膜摩擦音。 l当出现渗出性胸膜炎时，胸痛不如干性时剧烈，疼痛随渗出液的增加 而逐渐不明显，代之以胸腔积液体征。 l膈胸膜炎可引起下胸疼痛，常向肩部、心前区或腹部放射，可伴有腹 壁紧张及压痛而被误诊为腹部疾患。 急性胸膜炎 急诊常见疾病的胸痛特点 39 如食管炎、食管裂孔疝、弥漫性食管痉挛、食 管肿瘤、食管憩室等，所引起的胸痛的共同 特点是： 疼痛常位于胸骨后； 疼痛多在吞咽时发作或使之加剧； 常伴有吞咽困难。 食管的胸痛和劳力无关！ 食管疾病 急诊常见疾病的胸痛特点 40 不明原因胸痛，发病2小时，心电图、胸片、血常规、心肌酶学等未查 及明显异常 流行性胸痛（Bornholm病）是B组C病毒感染所致,夏秋多发，国内曾报 道散发病例。本病突出症状为突发胸、腹部肌痛。疼痛轻重不一，呈 刺痛、刀割痛、烧灼感、压榨样、绞痛等，咳嗽、翻身等加剧，胸痛 严重时可感觉“透不过气”。疼痛另一特点是转移性：出现于胸、腹、 颈、肩、腰、四肢，最后转移到膈肌部位。肌肉压痛阳性。 患者有高热和其他病毒感染的全身表现！ 流行性胸痛 急诊常见疾病的胸痛特点 41 凡病人表现面色苍白、出汗、紫绀、呼吸困难 及生命指征异常，不论其为何种病因，均属危 及状态。 危重症指征 42 胸痛特征 l提示ACS的胸痛特征： l胸痛为压迫性、紧缩性、烧灼感、刀割样、或沉 重感 l无法解释的上腹痛或腹胀 l放射至牙齿、颈部、下颌、肩部、背部或左臂或 双上臂 l“烧心”，胸部不适伴恶心或呕吐 l伴持续性气短或呼吸困难 l伴无力，眩晕，头晕或意志丧失 l伴大汗 43 l须注意，女性、糖尿病患者和老年患者有时症状 不典型。分诊护士应对有上述胸痛症状的患者立 即给予心电图检查。 l非胸痛的特征： l胸痛为鋭痛，与呼吸或咳嗽有关 l疼痛部位多变不固定 l胸痛与转动身体或按压身体局部有关 l持续时间很短的胸痛（秒） l非典性胸痛不能完全出外。传统的危险关 系因素预测急性缺血的价值有限，其价值低于临 床症状、心电图发现或心肌标志物 44 急性胸痛提示严重疾病，呼叫EMS EMS: 。12导联心电图，12导联无线心电传输系统 。吸氧，监测血压 。建立静脉通路 。嚼服阿司匹林300mg，明确ACS嚼服氯吡格雷300mg 是否濒死 是：心肺复苏否： 急诊室： 。吸氧 。心电、血压监护 。12导联心电图 。抽血气分析、心肌标志物、血常规、肾功能、凝血象 ST段抬高或新发LBBB 按照STEMI救治 流程操作 症状提示为ACS 否：非ACS胸痛是：ACS救治流程 45 非ACS胸痛 是 否：胸痛中心 观察6-8小时 .病毒性感染:带状疱疹 .骨骼肌肉疾病：肋间神经炎等 .呼吸系统疾病：胸膜炎 .胃肠道疾病：胃食管返流 .精神障碍：惊恐发作 高血压伴休克、撕 裂样疼痛、双上肢 血压相差20mmhg 以上或下肢较上肢 血压低10mmhg以上 呼吸困难，顽 固性低氧血症 ，低血压，右 室负荷重表现 ，晕厥 呼吸困难，一 侧呼吸音减弱 或消失，胸片 提示气胸 症状、体征 提示心包填 塞 是：心脏超声 筛查，主动脉 CT,或MRI 降压、控制 心率、手术 ，收入院 是：心脏超声 筛查，动脉CT 或肺灌注显像 抗凝血，评 估溶栓指征 是：胸腔闭 式引流 收入院 请相关科室 会诊 转诊或出院 是：超声心 动图提示大 量心包积液 心包穿刺引 流，收入CCU 46 疑似ACS 胸痛5分钟或含服硝酸甘油1片无效：呼叫EMS或 直接急诊就诊 EMS和急诊室首先处理如下： 1.备12导联心电图和12导联无线心电传输系统 2.10分钟完成心电图，心肌标志物检查 3.监测血压、心率 4.吸氧 5.建立静脉通路 6.嚼服阿司匹林300mg，明确ACS嚼服氯吡格雷300mg ST段抬高/新发LBBB,心肌标志物阳性确诊STEMI 否：ST段下移或T波倒置，持续胸痛、 肌钙蛋白阳性或血流动力学异常，确 诊UA/NSTEMI,按UA/NSTEMI处理47 确诊STEMI 预计D2B时间90Mins，建 议就近选择医院 预计D2B时间90Mins，首 选能做PCI医院 不能做PCI医