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文档简介

胸痛的诊断与鉴别诊断 1 定义 l胸痛(chest pain):原发于胸部或由躯体其它 部位放射到胸部的疼痛,其原因多样,程度不一 ,且不一定与疾病的部位和严重程度相一致 l缺血性胸痛:由于冠状动脉病变使血流减少或中 断所导致的胸痛 2 胸痛的病因 l胸壁病变 l胸腔脏器病变 l腹部脏器病变 3 l皮肤及皮下软组织炎症 l带状疱疹 l流行性胸痛 l肋间神经炎 l肋间神经肿瘤 l肋软骨炎(Tietze病) 胸壁病变 4 l心绞痛 l急性心肌梗死 l主动脉夹层 l急性心包炎 l心脏神经官能症 胸腔脏器病变 l 急性胸膜炎 l 自发性气胸 l 急性肺栓塞 l 纵隔肿瘤 l 食管疾患 5 l膈下脓肿 l肝脏病变 l胆石症 l急性胰腺炎 l脾梗死 腹腔脏器病变 6 临床分型 l心血管性胸痛 l非心血管性胸痛 7 冠状动脉疾病 l心绞痛 l急性心肌梗死 l冠状动脉疾病 lX综合征 l冠状动脉瘤 l心肌桥 l结缔组织疾病的冠状动脉损害 8 心脏瓣膜病 l主动脉狭窄 l主动脉关闭不全 l二尖瓣狭窄 l二尖瓣脱垂 9 心肌疾病 l肥厚型心肌病 l限制型心肌病 l心肌炎 10 心包 l急性心包炎 l缩窄性心包炎 l心包肿瘤 11 大血管 l主动脉夹层 l主动脉瘤 l梅毒性主动脉炎 l主动脉瘤破裂 l肺动脉栓赛 12 冠状动脉栓塞或血栓形成 l定义 l原因:心内膜炎、二尖瓣脱垂、附壁血栓、心 脏粘液瘤、心脏相关手术 13 X综合征 l病理:小冠状动脉纤维肌性增生,又称为微血 管性心绞痛 l诊断要点: l 1、 心绞痛发作特点,静息时心电图多正常 ,但运动试验可阳性 l 2、冠状动脉造影无器质性狭窄 l 3、麦角新碱激发试验阴性 l 4、核素心肌显影心肌灌注异常 14 结缔组织病的冠脉损害 l结缔组织病的病史和症状 l有特定的结缔组织的体征 l实验室检测及病理活检 l冠脉造影 15 急诊常见的高危胸痛 l高危心源性疼痛:急性冠脉综合 征 l高危非心源性疼痛:主动脉夹层 、肺栓塞、张力性气胸、心包填 塞、食道穿孔 16 急性胸痛诊断思路 l病史、体格检查、辅助检查( ECG、胸片、酶学等) l区分胸痛系心源性(冠状动脉) 或非心源性 l判断危险度:迅速识别高危险性 的胸痛,立即进入紧急处理流程 。 17 有助于胸痛的诊断和鉴别诊断 l疼痛的部位 l疼痛的性质 l疼痛的时间及影响因素、缓解因素 l疼痛的伴随症状 l既往史 18 胸痛的部位 n心绞痛与急性心肌梗死的疼痛常位于胸骨后或 心前区,且放射到左肩和左上臂内侧; n食管疾患、隔疝、纵隔肿瘤的疼痛也位于胸骨 后; n自发性气胸、急性胸膜炎、肺栓塞等常呈患侧 的剧烈胸痛; l带状疱疹呈多数小水疱群,沿神经分布,不越 过中线,有明显的痛感。 19 胸痛的性质 l心绞痛或心肌梗死常呈压榨样痛并常伴有压 迫感或窒息感; l主动脉夹层侵蚀胸壁时呈锥痛; l肋间神经痛呈阵发性的灼痛或刺痛; l肌痛则常呈酸痛; l食管炎、膈疝常呈灼痛或灼热感; l原发性肺癌、纵隔肿瘤可有胸部闷痛。 20 影响胸痛的因素 l心绞痛常于用力或精神紧张时诱发,呈阵发性,含 服硝酸甘油片迅速缓解;心肌梗死常呈持续性剧痛 ,虽含服硝酸甘油片仍不缓解 l胸膜炎、自发性气胸、心包炎的胸痛常因咳嗽或深 呼吸而加剧 l胸壁疾病所致的胸痛常于局部压迫或胸廓活动时加 剧,局部麻醉后痛即缓解;食管疾病的胸痛常于吞 咽食物时发作或加剧 l心脏神经官能症所致胸痛则常因运动反而好转 21 胸痛的伴随症状 l胸痛常伴咳嗽:气管、支气管、胸膜疾病所致。 l胸痛常伴吞咽困难:食管、纵隔疾病所致的; l胸痛常伴有咯血:肺结核、肺栓塞、原发性肺癌。 l胸痛常伴有深吸气或打喷嚏加重:胸椎病变 l胸痛常伴有高血压和 (或) 冠心病史:心绞痛、心肌梗死 l胸痛常伴有呼吸困难:肺炎、气胸、胸膜炎、肺栓塞、过度换 气综合征等 l胸痛常伴有特定体位缓解:心包炎坐位及前倾位;二尖瓣脱 垂平卧位;食管裂孔疝立位 l胸痛伴起病急剧,胸痛迅速达高峰,往往提示胸腔脏 器破裂,如主动脉夹层、气胸、纵隔气肿等 l胸痛伴血流动力学异常低血压及静脉怒张则提示 致命性胸痛(心包填塞、急性心梗、巨大肺栓塞、主 动脉夹层) 22 既往史 l有无类似胸痛发作史或其他系统病史 l常为确立诊断提供重要线索! 23 主动脉夹层 定义: 主动脉夹层是血液渗入主动脉壁中层,形 成的夹层血肿并沿着主动脉壁延伸剥离的严 重心血管急症。 急诊常见疾病的胸痛特点 24 Debakey 分型: I型: AD起源于升主动脉并累及腹主动脉; II型: AD局限于升主动脉 III型:AD起源于胸降主动脉,向下未累及腹主动脉者 称为 IIIA,累及腹主动脉者称IIIB Stanford分型: A型:无论夹层起源于哪一部位,只要累及升 主动脉者称为A型; B型:夹层起源于胸降主动脉且未累及升主动 脉者称为B型。 Stanford A型相当于Debakey I型和II 型,Stanford B型相当于Debakey III型 病理分型: 25 l本病多见于40岁以上的男性,多有高血压和动脉 粥样硬化病史。 l突发性撕裂样或刀割样胸痛,向胸前及背部放射 ,随夹层血肿波及范围可延至腹部、下肢、臂及 颈部,极为剧烈,疼痛的高峰一般较急性心梗的 高峰早,止痛药常无效。 l虽有休克征象,但血压仍较高,即使血压一度下 降但在2448小时内又复上升至很高。 主要表现 26 头臂或锁骨下动脉上肢血压差异 冠脉急性心梗 肠系膜上动脉腹痛、腹泻肠坏死、消化道出血 肾动脉高血压、血尿、晚期肾衰 椎动脉对侧偏瘫、同侧失明 颈动脉或无名动脉偏瘫、昏迷头晕 支气管受压咳嗽、哮喘、呼吸困难 食道迷走神经受压吞咽困难 破入心包心包积血、心包填塞、猝死 破入胸腔胸腔积血、左侧多见 破入食道呕血 可伴有其他系统的表现:脏器供血不足、夹层形 成的压迫症状、夹层血肿向外膜破裂穿孔三大症 群 27 主动脉夹层动脉瘤的诊断 l超声心动图 该检查是目前临床上开展较多的 无创性检查,能够显示出瘤体的部位、大小、 范围、搏动以及并发症。 lX线 胸部X线平片后前位和侧位显示胸部动脉 瘤阴影 lCT检查能显示瘤体的部位、大小及范围。检 查一般可在10min内完成是CT检查的优势 l核磁共振 该检查是目前快速诊断夹层动脉瘤 的重要检查手段。 28 张力性气胸 定义: 胸壁、肺、支气管或食管上的创口呈单向活瓣, 与胸膜腔相交通,吸气时活瓣开放,空气进入胸 膜腔,呼气时活瓣关闭,空气不能从胸膜腔排出 ,因此随着呼吸,伤侧胸膜腔内压力不断增高, 以致超过大气压,形成张力性气胸。 急诊常见疾病的胸痛特点 29 伤侧肺组织高度受压缩,并将纵隔推向健侧, 使健侧肺亦受压缩,从而使通气面积减少和产生 肺内分流,引起严重呼吸功能不全和低氧血症。 同时,纵隔移位使心脏大血管扭曲,再加上胸腔 压力增高以及常伴有的纵隔气肿压迫心脏及大静 脉和肺血管(心包外心脏压塞),造成回心静脉 血流受阻,心排出量减少,引起严重的循环功能 障碍甚至休克。 病理生理 30 严重呼吸困难、紫绀,伤侧胸部叩诊为高度 鼓音,听诊呼吸音消失。脉搏细弱,血压下降, 气管显著向健侧偏移,伤侧胸壁饱满,肋间隙变 平,呼吸动度明显减弱。并可发现胸部、颈部和 上腹部有皮下气肿,扪之有捻发音,严重时皮下 气肿可扩展至面部、腹部、阴囊及四肢。 临床表现: 31 显示胸腔大量积气,肺萎缩成小团,纵 隔明显向健侧移位,以及纵隔内、胸大肌 内和皮下有气肿表现。 X线表现: 32 急性心肌梗死 l胸痛的性质和部位与心绞痛相似,但较剧烈而持久 ,持续时间达数小时至数日,休息或含服硝酸甘油 不能缓解。 l常伴有发热、恶心、呕吐、面色苍白、呼吸困难、 心律不齐、血压降低、心力衰竭等。 l心电图和酶学检查有相应的特异性演变。 急诊常见疾病的胸痛特点 33 n疼痛部位在胸骨上、中段,少数在心前区或剑突下 ,放射于左胸、左背、左肩、左上臂前内侧直达无 名指及小指;亦可放射到颈、咽、下颌及乳突。疼 痛性质为紧缩压榨感,闷胀窒息感、刺痛、锐痛、 灼痛甚至刀割样疼痛,偶有濒死样恐惧,迫使患者 立即停止活动。 l疼痛持续时间约15分钟,休息或含服硝酸甘油后 13分钟内可缓解症状。 l疼痛常因用力、劳累、饱食、情绪激动而诱发。 l发作时心电图检查可见ST段压低和T波改变。 l心肌酶学无改变 急诊常见疾病的胸痛特点 心绞痛 34 l美国心脏病学会和美国心脏协会(ACC)曾经指 出,下述关于胸痛的描述,并不是心肌缺血的特征: l()胸膜疼痛:一般为鋭痛、刀割样痛,并随着呼吸咳 嗽而加重。 l()中下腹部局部疼痛。 l()胸痛仅限于一个手指尖范围,而且是在心尖之上。 l()胸痛可由于动作或触诊胸壁、上臂而反复出现。 l()持续数小时不缓解的胸痛。 l()持续几秒钟或更短时间的胸痛。 l()放射到下肢的胸痛。 35 l体循环静脉或右心内血栓栓子脱落进入肺循环,堵塞肺动脉 或其分支者称肺栓塞;由于肺栓塞或肺血栓形成,引起肺组 织缺氧坏死者称肺梗死。 l常有诱因:心脏病、职业、长期卧床、新近手术或外伤 l肺总动脉的一支堵塞,可胸痛、昏厥、休克而猝死。 l仅肺动脉一分支堵塞,则症状轻重随血管堵塞的大小而不同 ,主要表现为突发性胸痛、呼吸困难与紫绀。疼痛可为刺痛 、绞痛,部位在胸骨后,向肩部放射,随呼吸加剧,同时伴 有发热、咳嗽、咯血,白细胞增高与转氨酶GOT升高。检查 病变部位有浊音,并可听到胸膜摩擦音。 肺栓塞 急诊常见疾病的胸痛特点 36 lD二聚体初步筛选 lECG SIQ3T3少见,V1- ST-T改变 l血气分析 lX线摄片见梗死部位呈楔形致密影,底边近胸 膜,尖端向肺门,亦可为圆形或多发性小片状 影。 l选择性肺动脉造影和放射性核素肺扫描可确定 诊断。 肺栓塞诊断 急诊常见疾病的胸痛特点 37 l病人多为青年及中年人,女性较多见。其与典型心绞痛的区 别要点是: l本病的胸痛主要为短暂的 (几秒钟) 刺痛或较久的 (数小时) 隐痛。病人有时觉气闷或呼吸不畅,喜喘一、二口大气,或 作叹息性呼吸,但无闷痛或较明显的压迫感。 l胸痛部位多在心尖、乳房下,或常有变动、一点痛。 l症状多出现于疲劳过后,而不在劳动或兴奋的当时,作轻度 体力活动后反感舒适; l硝酸甘油无效,或在10多分钟才“见效 l患者易激动,可伴有头痛、眩晕、心悸、疲乏等神经衰弱症 状。 lECG正常 l应在除外器质性胸痛的基础上诊断! 心脏神经官能症 急诊常见疾病的胸痛特点 38 多由感染所致,其中以结核性最为常见。在胸膜炎的早期为 干性(纤维蛋白性) 胸膜炎。 l临床特点为:胸部出现尖锐刺痛或撕裂痛,疼痛多位于患 侧胸廓的腋前线及腋中线附近,深呼吸或咳嗽时加剧。可 伴有咳嗽、呼吸浅快。体征有患侧呼吸运动受限、胸膜摩 擦感和胸膜摩擦音。 l当出现渗出性胸膜炎时,胸痛不如干性时剧烈,疼痛随渗出液的增加 而逐渐不明显,代之以胸腔积液体征。 l膈胸膜炎可引起下胸疼痛,常向肩部、心前区或腹部放射,可伴有腹 壁紧张及压痛而被误诊为腹部疾患。 急性胸膜炎 急诊常见疾病的胸痛特点 39 如食管炎、食管裂孔疝、弥漫性食管痉挛、食 管肿瘤、食管憩室等,所引起的胸痛的共同 特点是: 疼痛常位于胸骨后; 疼痛多在吞咽时发作或使之加剧; 常伴有吞咽困难。 食管的胸痛和劳力无关! 食管疾病 急诊常见疾病的胸痛特点 40 不明原因胸痛,发病2小时,心电图、胸片、血常规、心肌酶学等未查 及明显异常 流行性胸痛(Bornholm病)是B组C病毒感染所致,夏秋多发,国内曾报 道散发病例。本病突出症状为突发胸、腹部肌痛。疼痛轻重不一,呈 刺痛、刀割痛、烧灼感、压榨样、绞痛等,咳嗽、翻身等加剧,胸痛 严重时可感觉“透不过气”。疼痛另一特点是转移性:出现于胸、腹、 颈、肩、腰、四肢,最后转移到膈肌部位。肌肉压痛阳性。 患者有高热和其他病毒感染的全身表现! 流行性胸痛 急诊常见疾病的胸痛特点 41 凡病人表现面色苍白、出汗、紫绀、呼吸困难 及生命指征异常,不论其为何种病因,均属危 及状态。 危重症指征 42 胸痛特征 l提示ACS的胸痛特征: l胸痛为压迫性、紧缩性、烧灼感、刀割样、或沉 重感 l无法解释的上腹痛或腹胀 l放射至牙齿、颈部、下颌、肩部、背部或左臂或 双上臂 l“烧心”,胸部不适伴恶心或呕吐 l伴持续性气短或呼吸困难 l伴无力,眩晕,头晕或意志丧失 l伴大汗 43 l须注意,女性、糖尿病患者和老年患者有时症状 不典型。分诊护士应对有上述胸痛症状的患者立 即给予心电图检查。 l非胸痛的特征: l胸痛为鋭痛,与呼吸或咳嗽有关 l疼痛部位多变不固定 l胸痛与转动身体或按压身体局部有关 l持续时间很短的胸痛(秒) l非典性胸痛不能完全出外。传统的危险关 系因素预测急性缺血的价值有限,其价值低于临 床症状、心电图发现或心肌标志物 44 急性胸痛提示严重疾病,呼叫EMS EMS: 。12导联心电图,12导联无线心电传输系统 。吸氧,监测血压 。建立静脉通路 。嚼服阿司匹林300mg,明确ACS嚼服氯吡格雷300mg 是否濒死 是:心肺复苏否: 急诊室: 。吸氧 。心电、血压监护 。12导联心电图 。抽血气分析、心肌标志物、血常规、肾功能、凝血象 ST段抬高或新发LBBB 按照STEMI救治 流程操作 症状提示为ACS 否:非ACS胸痛是:ACS救治流程 45 非ACS胸痛 是 否:胸痛中心 观察6-8小时 .病毒性感染:带状疱疹 .骨骼肌肉疾病:肋间神经炎等 .呼吸系统疾病:胸膜炎 .胃肠道疾病:胃食管返流 .精神障碍:惊恐发作 高血压伴休克、撕 裂样疼痛、双上肢 血压相差20mmhg 以上或下肢较上肢 血压低10mmhg以上 呼吸困难,顽 固性低氧血症 ,低血压,右 室负荷重表现 ,晕厥 呼吸困难,一 侧呼吸音减弱 或消失,胸片 提示气胸 症状、体征 提示心包填 塞 是:心脏超声 筛查,主动脉 CT,或MRI 降压、控制 心率、手术 ,收入院 是:心脏超声 筛查,动脉CT 或肺灌注显像 抗凝血,评 估溶栓指征 是:胸腔闭 式引流 收入院 请相关科室 会诊 转诊或出院 是:超声心 动图提示大 量心包积液 心包穿刺引 流,收入CCU 46 疑似ACS 胸痛5分钟或含服硝酸甘油1片无效:呼叫EMS或 直接急诊就诊 EMS和急诊室首先处理如下: 1.备12导联心电图和12导联无线心电传输系统 2.10分钟完成心电图,心肌标志物检查 3.监测血压、心率 4.吸氧 5.建立静脉通路 6.嚼服阿司匹林300mg,明确ACS嚼服氯吡格雷300mg ST段抬高/新发LBBB,心肌标志物阳性确诊STEMI 否:ST段下移或T波倒置,持续胸痛、 肌钙蛋白阳性或血流动力学异常,确 诊UA/NSTEMI,按UA/NSTEMI处理47 确诊STEMI 预计D2B时间90Mins,建 议就近选择医院 预计D2B时间90Mins,首 选能做PCI医院 不能做PCI医

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