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痰饮咳嗽病脉证并治第十二 1 概 述 2 【一】篇名意义: 咳嗽上气 直接形成肺,咳为主 水饮 痰饮 间接形成胸胁肠 胃 除悬饮 、 支饮外很 少有喘咳 症状 3 【二】痰饮的命名 “痰饮命名”为仲景首创: 1、内经无痰字,多论饮病 2、脉经、千金俱作“淡饮” 3、金匮之“痰饮”,实为“淡饮”是泛指 体内过量的水液,停聚在人体某一局部。 4 【三】痰饮分类: （根据饮邪所在部位及证侯特点） 狭义: 广义: 痰饮肠胃 悬饮胁下（胸胁） 溢饮肌表 支饮肺（膈间、膈上） 四 饮 的 总 称 5 另有四饮: 留饮留而不行,分属四饮 伏饮潜伏不去,属支饮的 一个类型 微饮16条,狭义痰饮轻证 肺饮13条,支饮轻证 病程长 病情重 病位深 药难 治 6 五脏水饮: 心心下坚筑,短气,恶水不欲饮 湿性重浊身重 脾少气身重 湿困脾土,脾阳不运少气 肝胁下支满,嚏而痛悬饮 肾心下悸肾水凌心狭义痰饮 肺吐涎沫,欲饮水 狭义 痰饮 7 感受风寒冬季多发 冒雨淋水 脾胃虚弱 寒湿浸渍 坐卧湿地 脾失健运 食少饮多 饮食劳倦 思虑过 度 【四】痰饮形成: 8 肺 流溢四肢 脾失健运 水饮停聚痰饮饮 波及五脏 肾 9 原 文 分 析 10 一 成因、脉证与分类 1 成因与脉症 【原文】夫病人饮水多, 必暴喘满 。凡食少饮多, 水停心下。甚者则 悸, 微者短气。 脉双弦者寒也, 皆大下后善 虚。脉偏弦者饮也。 （12） 11 【解析】 夫病人饮水多 必暴喘满 凡食少饮多 水停心下 病 因 病 机 饮伤 脾胃,健运失司 脾胃虚弱 12 甚者则悸 症状 微则短气 水气凌心重 气机不畅轻 脉双弦大下后伤阳,虚寒,弦而无 力 脉 脉偏弦水饮偏注于一侧 13 2 四饮的分类及其主症 【原文】问曰:夫饮有四,何谓也?师曰: 有痰饮,有悬饮,有溢饮,有支饮。（1） 【原文】问曰:四饮何以为异?师曰:其人 素盛今瘦,水走肠间,沥沥有声,谓之痰 饮;饮后水流在胁下,咳唾引痛,谓之悬 饮;饮水流行,归于四肢,当汗出而不汗 出,身体疼痛,谓之溢饮;咳逆倚息,短气 不得卧,其形如肿,谓之支饮。（2）14 （1）狭义痰饮的主症 【原文】问曰:夫饮有四,何谓也? 师曰:有痰饮,有悬饮,有溢饮,有 支饮。（1） 【原文】 病溢饮者,当发其汗,大 青龙汤主之;小青龙汤亦主之（ 23） 【原文】 夫心下有留饮，其人背 寒冷如掌大。（8） 15 【原文】 心下有痰饮,胸胁支 满,目眩,苓桂术甘汤主之。 （16） 【原文】 夫短气有微饮，当从 小便去之，苓桂术甘汤主之 ，肾气丸亦主之。（17） 16 【原文】 凡食少饮多，水停心 下，甚者则悸，微者短气。 脉双弦者寒也，皆大下后 善虚。脉偏弦者饮也。（12） 【原文】 心下有支饮,其人苦 冒眩,泽泻汤主之。（25） 17 【解析】 其人素盛今瘦 脾阳气虚 水谷不化 肌肉失养 水走肠间 a、饮留部位胃肠 沥沥有声 b、振水音 18 心下坚筑 坚硬也 痞满 筑捣土 使坚实 而硬 心下有痰饮 胸胁支撑胀满 胸胁逆满 饮留胃肠 阻滞气机 19 目眩或起则头眩饮阻于中,清阳不升 甚者则悸 重症水气凌心 微则短气 轻症饮邪迫肺，肺失肃降 恶水不欲饮阳虚不能化水 水入即吐 水饮过 甚 脾阳不运 胃失和降 20 背寒冷如掌大饮为 阴邪， 饮停则阳气不布 小便不利 脾阳虚,转输 不利 肾阳虚,气化不利 脉弦 饮病主脉 脉浮细滑,伤饮 肺饮不弦 支饮其脉平也 舌体胖大、边有齿痕、苔白滑、厚腻 21 （2）悬饮的主症 【原文】饮后水流在胁下,咳唾引痛,谓之 悬饮; （2） 【原文】胁下痛引缺盆,咳嗽则辄已（9） 【原文】胁下支满,嚏而痛。（6） 【原文】脉沉而弦者,悬饮内痛（21） 22 【解析】 饮后水流在胁下部位“胸胁” 咳唾引痛咳引胸胁痛剧 胁下痛引缺盆 咳嗽则辄已 咳则气逆于上,与饮 邪相击,气饮相击, 气机不通,故痛剧 23 胁下支满,嚏而痛 脉沉而弦者 饮邪潴留于胸胁间 病在于里 悬饮内痛 24 （3）溢饮的主症 【原文】饮水流行,归于四肢,当汗 出而不汗出,身体疼痛,谓之溢饮 （2） 【原文】 胸中有留饮，其人短气 而渴，四肢历节痛，脉沉者，有 留饮。（10） 25 【解析】 饮水流行,归于四肢 部位肌表、四肢 症状四肢浮肿 当汗出而不汗出水饮之邪泛溢肌表 提示 汗法: 因势利导 症状: 无汗表寒外束,腠理密闭 26 身体疼重 疼外感因素； 重水饮为 患 四肢历节痛饮邪痹着关节， 阳气不通 27 （4）支饮的主症 【原文】咳逆倚息,短气不得卧,其形如 肿,谓之支饮。（2） 【原文】膈上病痰，满喘咳吐发则寒热， 背痛腰疼，目泣自出，其人振振身瞤剧， 必有伏饮（11） 【原文】肺饮不弦，但苦喘短气（13） 【原文】支饮亦喘而不能卧，加短气,其 脉平也。（14） 28 【解析】 咳逆倚息饮停于肺，宣降不利 短气不得卧水饮上迫胸肺，肺失肃降 其形如肿肺合皮毛，气机不宣 气逆水也逆 29 支饮与肺痈、胸痹鉴别： 同: 均有不得卧 肺痈：以胸痛、咳吐脓痰腥臭为主症 胸痹：以胸背牵引作痛为主症 本条：以咳喘为主症 30 3 留饮 【原文】 夫心下有留饮，其人背寒冷 如掌大。（8） 【原文】 留饮者，胁下痛引缺盆，咳 嗽则辄已。（9） 【原文】 胸中有留饮，其人短气而渴 ，四肢历节痛，脉沉者，有留饮。 （10） 31 【解析】 心下背寒冷如掌大阳气不达 胁下胁下痛引缺盆 留饮 咳嗽则剧 胸中短气、口渴肺气不降 气不布津 关节四肢历节痛阳气不运 营卫 痹阻 影响肝肺 气机升降 32 4 伏饮 【原文】 膈上病痰，满喘咳吐 发则寒热，背痛腰疼，目泣 自出，其人振振身瞤剧, 必 有伏饮。（11） 33 【解析】 膈上病痰 满喘咳吐 发则恶寒 背痛腰疼 目泣自出肺气上逆,迫泪外出 其人振振身瞤剧外寒触动内饮 阳气失于宣通 饮停胸膈,肺胃之气受阻 伏饮新感外邪 34 二 治则 【原文】病痰饮者,当以温 药和之。（15） 35 【解析】 1 为什么要用温药? （1）痰饮的形成: 水饮代谢的正常离不开肺、脾、肾、膀 胱、三焦气化功能, 若阳气虚弱,则气化失调, 痰饮水湿内停, 脾肾尤为重要, 故阳虚必用温 药。 36 （2）饮邪特性: 饮为 阴邪, 为有形之邪, 质地清稀, 轻 则阻遏阳气, 甚则耗伤阳气, 得温则行,得寒 则凝。而温性药物, 可使阳气得布, 则饮 邪 自除。 37 （3）温药治疗的意义: 辛温发越阳气,能散能行 温药之类 开腠理, 通水道 苦温燥脾土,燥湿,助阳以胜湿 甘温补脾、胃、肾,治本虚 温药振奋阳气, 开发腠理, 通行水道 阳气 得布 饮邪自除 通达 38 2、为什么“和之”? （1）痰饮的性质 本虚脾、胃、肾阳虚 标实 痰饮内停 （2）治禁 单纯 温补则 碍邪 过于刚燥则伤 正 （3）正治 本虚温补脾肾治本 标实消水蠲饮治标 39 温补药+行消利导 补而不腻,温而不 燥, 利而不伤正 40 三 证治 1 狭义痰饮 （ 1 ）饮停心下 【原文】心下有痰饮,胸胁支 满,目眩,苓桂术甘汤主之。 41 【解析】 强调饮 留部位心下、 胃 心下有痰饮 病机要点脾运失司 胸胁支满饮停于胃,气机不畅 目眩饮阻于中,清阳不升 小便不利膀胱气化不利 42 治法：温阳蠲饮饮 健脾利水 方药：苓桂术甘汤 茯苓四两淡渗利水 桂枝三两通阳化气 白术三两健脾燥湿 甘草二两和中益气 温阳利水 补土制水 43 （ 2 ）微饮（痰饮轻证） 【原文】 夫短气有微饮，当从小便 去之，苓桂术甘汤主之，肾气丸 亦主之。（17） 【原文】 凡食少饮多，水停心下， 甚者则悸，微者短气。（12） 44 【解析】 短气脾肾虚 微饮 痰饮轻证 用药时 机 未发病,缓则 治 本 缓解期，善其 后 兼小便不利证 当从小便去之 给饮 邪以去路 小便得利功能恢复 45 治法： （ 1 ）偏于脾虚者：呼气短，小便不利， 兼心下悸，胸胁胀满 ，目眩；纳少 便 溏，倦怠乏力。 其本在脾者中阳不运，水停心下 苓桂术甘汤温脾阳以化饮 46 （ 2）偏于肾虚者：吸气短，小便不利，兼 腰酸痛，畏寒足冷，少腹拘急等症。 其本在肾者下焦阳虚，水泛心下 肾气丸 温肾阳以化饮 47 （ 3 ）饮留胃脘 【原文】 病者脉伏，其人欲自利， 利反快，虽利，心下续坚满，此为 留饮欲去故也，甘遂半夏汤主之。 （18） 48 【解析】 病者脉伏饮留于内，阳气不通 其人欲自利正邪相搏，欲逐饮外出 利反快 留饮有欲去之势 此为留饮欲故去也 中焦有舒展之机 虽利心下续坚满 饮邪未尽，复聚心下 必借药力，因势利 导 49 治法：温阳蠲饮 方药：甘遂半夏汤 甘遂大者三枚逐水下行 半夏十二枚消痰散结 甘草如指大一枚（炙）、白蜜以甘缓之 白芍五枚缓急止痛,以酸敛之 甘草 相反相成,使留饮得以尽去 甘遂 甘草、白蜜,减甘遂毒性,缓药势 缓和药 势 50 （ 4 ）饮聚肠间 【原文】腹满,口干舌燥,此 肠间有水气,己椒苈黄丸主 之。（29） 51 【解析】 腹满饮邪内聚,壅滞不通 口舌干燥气不化水,津不上承 狭义痰饮部位在肠 此肠间有水气 饮邪内结,腑气不通（病机） 以方测证 : 水肿、小便不利 52 治法：分消水饮 方药：己椒苈黄丸 防己一两 椒目一两 葶苈子一两 大黄一两 分消水饮 泄湿逐水,导水饮于前 攻坚决壅,推水饮于后 53 服药后转归: 口中有津液饮去病解之征 渴者,加芒硝半两饮阻气结,热结 于 肠, 病重药轻 ,加芒硝软 坚破结 54 （ 5 ） 痰饮冒眩 【原文】心下有支饮,其人苦 冒眩,泽泻汤主之。（25） 55 【解析】 部位水饮停于心下 心下有支饮 症状支撑胀满 苦冒眩水停心下,清阳不升 脾 虚 56 治法：利水健脾 方药：泽泻汤 泽泻五两行水除饮 温利之剂 白术二两健脾制水 57 （ 6 ）饮在脐下 【原文】 假令瘦人,脐下 有悸,吐涎沫而癫眩,此水 也,五苓散主之。（31） 58 【解析】 假令瘦人 脐下有悸中阳不足,水动于下 吐涎沫饮邪上逆 癫 癫痫发 作 颠倒 眩眩晕剧 烈,有颠倒之感 1 狭义痰饮 2 脾阳虚 饮邪上犯 扰乱清空 59 病机：痰饮结 于下焦 膀胱气化不行 水饮逆而上泛 治法：化气行水 60 方药：五苓散 猪苓三分 茯苓三分 利水 泽泻一两一分 白术三分补土制水 桂枝二分温阳化气 61 （ 7 ） 痰饮呕吐 【原文】 呕家本渴,渴者为欲解,今反 不渴,心下有支饮故也,小半夏汤主之 。（ 28 ） 【原文】卒呕吐,心下痞,膈间有水,眩 悸者,小半夏加茯苓汤主之。（30） 【原文】先渴后呕,为水停心下,此属 饮家,小半夏加茯苓汤主之。（41） 62 【解析】 呕吐饮停心下,胃失和降 心下痞饮停于胃,气机不畅 眩饮邪上犯清空 悸饮邪凌心 不渴饮邪未除 或先渴后呕津不上承,渴则饮 水, 水与宿饮相激,上逆作呕 63 治法：化饮行水,降逆止呕 方药：小半夏汤或小半夏加茯苓汤主之 小半夏汤蠲饮降逆 茯苓利水 64 2 悬饮的证治 【原文】脉沉而弦者,悬饮内痛。（21） 【原文】病悬饮者,十枣汤主之。（22） 【原文】咳唾引痛（2） 【原文】胁下痛引缺盆,咳嗽则辄已（9） 【原文】胁下支满,嚏而痛。（6） 65 【解析】 脉沉而弦水饮内结 水饮内结,悬积 胸胁 悬饮内痛 阻滞肝、肺、三焦气机 66 治法：破积逐饮 方药：十枣汤 大戟泄脏腑水饮 芫花善攻胸胁癖积 甘遂 行经络 之水饮 大枣健脾益气， 缓和药性 破 积 逐 水 67 伤寒论 【原文】太阳中风,下利呕逆,表 解者,乃可攻之。其人蛰蛰汗出,发 作有时, 头痛,心下痞硬满,干呕， 短气,汗出不恶寒者,此表解里和也 , 十枣汤主之。（157） 68 1 症状 心下痞硬、引胁下痛、头痛、 干呕短气 有表证，解表兼攻里小青龙汤 2 治法 表解里未和者十枣汤 69 3 溢饮证治 【原文】病溢饮者,当发其 汗,大青龙汤主之;小青 龙汤亦主之。（23） 70 【解析】 四肢浮肿肺气闭郁, 病溢饮者 饮溢四肢肌表 身体 疼表寒外束 重湿性重浊 71 类别 大青龙汤小青龙汤 病机同表寒外束 异内有郁热水饮内停 症状同发热恶 寒,身体疼重,四肢浮肿 异表证多,烦躁等里证重, 咳喘等 治法 同温散,发汗解表 异兼清郁热,重在 发汗解表 温化寒饮,重在行 水化饮 大青龙汤与小青龙汤比较 72 4 支饮证治 （1）支饮重证 【原文】膈间支饮,其人喘满,心下 痞坚,面色黧黑,其脉沉紧,得之数 十日,医吐下之不愈,木防己汤主 之。虚者即愈,实者三日复发,复 与不愈者,宜木防己汤去石膏加茯 苓芒硝汤主之。（24） 73 【解析】 望 诊 面色黧黑 饮聚胸膈 营卫 运行不利 不能上荣于面 鼻头色微黑者,有水气水饮之气外 见 （肺心病、乏氧、杵状指、蛙目） 74 闻诊其人喘满 肺失肃降 饮留胸膈 问诊心下痞坚 犯于心下,阻遏阳气 其脉沉主里 切诊 寒饮留伏于里,结聚不散 其脉紧为寒 75 病程得之数十日，医吐下之不愈 病程迁延日久 治不得法,吐下不愈 饮邪不在胃肠,属支饮重证,寒热错杂 证 76 病机：正虚邪实,虚实错杂 虚者即愈虚损之义饮邪未结 实 实者三日复发饮邪结实 ,心下痞坚 77 补虚散结 虚者: 饮邪虚结 木防己汤 清热利水 实者: 饮邪结实 软坚 、破结、利水 木防己去石膏加茯 苓芒硝汤主之 治 法 78 木防己汤: 行水散结 防己三两、桂枝二两 消水饮 以消痞坚 人参四两补虚扶正 散结气 石膏十二枚鸡子大清热降逆 79 木防己去石膏加茯苓芒硝汤 去石膏 去其辛寒之性 以防伤阳 加茯苓淡渗利水,导水下行 芒硝咸寒软坚 破结 80 （2）支饮兼腹满证 【原文】 支饮腹满者,厚 朴大黄汤主之。（26） 81 【解析】 主证：支饮主证,兼腹满,便秘 病机：水热互结,气机阻滞 治法：逐饮荡热 , 行气开郁 82 方药 ：厚朴大黄汤 厚朴一尺行气除满,逐饮 枳实四枚破气导滞,除痰 大黄六两荡饮热 下行 83 鉴别 小承气汤厚朴三物汤厚朴大黄汤 相同 点 药药物: 厚朴、大黄、枳实实 病机: 热结热结 气滞 症状: 腹胀胀痛, 脉实证实实证实 治法: 泄热热行气 主症下利谵语谵语 ,潮 热热燥实实 腹满满痛,大便闭闭 为为主 大便闭闭,腹胀满胀满 病机实热实热 滞于阳明气滞热结热结 在肠肠饮热饮热 互结结于胃肠肠 治则泻热导热导 滞 通因通用 行气除满满 泄热热止痛 逐饮饮泻热热 行气开郁 药量 大黄为为主、厚 朴二两、枳实实三 两、大黄四两 厚朴为为主、厚朴 八两、枳实实五两、 大黄四两 大黄、厚朴为为主, 厚朴八两、枳实实四 两、大黄六两 厚 朴 三 方 比 较 84 （3）支饮不得息（实证） 【原文】 支饮不得息, 葶苈 大枣泻肺汤主之。（27） 85 【解析】 主症：喘咳胸满不得卧 病机：水饮壅于胸膈,郁而化热 肺失肃降 表证已解 邪实气闭 形证俱实 治法：泄肺逐饮, 护脾和中 方药：葶苈大枣泻肺汤 86 （4）支饮实证 【原文】咳家其脉弦,为有 水,十枣汤主之。（32） 87 【解析】 咳家久咳之人,又名饮气嗽 咳水饮冲肺 脉弦水饮内阻 治法：峻下逐水 方药：十枣汤 88 （5）支饮病案举例 外寒内饮小青龙汤散寒逐饮（35） 一变:下焦冲逆 桂苓五味甘草汤 二变: 肺饮复动苓甘五味姜辛汤 气冲胸咽 温阳化饮,平冲降逆（36） 咳 胸满 温肺散饮止咳 （37） 支 饮 治 例 89 三变: 饮邪上逆桂苓五味甘草去 桂加姜辛夏汤 四变: 水饮外溢苓甘五味加姜 辛半夏杏仁汤 五变: 挟热上冲苓甘五味加姜 辛半杏大黄汤 咳喘 呕逆 降逆止呕 （38） 其形 如肿 宣疏脾气 （39） 温脾除饮 清泄胃热（ 40） 面热 如醉 90 全 篇 小 结 91 【概念】泛指体内过量的水液,停聚在人体某一局部。 【成因及脉症】病人饮水多, 必暴喘满水停心下。甚者 则悸, 微者短气。脉偏弦或浮细滑（12） （19） 【分类及主症】 痰饮素盛今瘦,水走肠间,沥沥有声 悬饮饮后水流在胁下,咳唾引痛 溢饮饮水流行,归于四肢,当汗出而不汗出,身 体疼痛 支饮咳逆倚息,短气不得卧,其形如肿；气喘 或脉平 【五脏水饮 】 水饮凌心心下坚筑,短气,恶水不欲饮（3） 水饮射肺吐涎沫、欲饮水（4） 水饮困脾少气身重（5） 水饮侵肝胁下支满、嚏而痛（6） 水饮犯肾脐下悸（7） 92 心下留饮其人背寒冷如掌大。（8） 胁下留饮痛引缺盆，咳嗽则转甚。（9） 胸中留饮短气而