脑血管病社区防治PPT课件.ppt

脑血管病社区防治 王素香 首都医科大学附属北京天坛医院 神经内科 . 脑血管病人类健康的杀手 高发发病率： 高死亡率： 高致残率： l卒中后抑郁人 群1/3 l人类三大致死性疾病 卒中：多严重的问题 全国病例700万 每年新发发病历历250万 每年死于卒中150万 2/3留下残疾 脑部耗氧及血液供应 成人脑脑重1400g，占体重2-3%。 每分钟钟需动动脉血800-1200ml,占全身 血液量的15-20%。 耗氧占全身供给给量20%。 耗糖占全身供给给量25%。 脑部耗氧及血液供应 脑组织脑组织 几乎无葡萄糖和氧储备储备 功能 ，需不断依靠血液供给给氧及葡萄糖 以维维持脑脑的正常功能。 脑脑缺氧2分钟钟脑脑活动动停止 脑脑缺氧5分钟钟不可逆损伤损伤 定义 脑脑血管疾病（cerebral vascular disease）是各种病因使脑脑血管发发生 病变变引起脑脑部疾病的总总称。 脑血管病病因 血管壁病变变 心脏脏及血流动动力学改变变 血流成分改变变及血液流变变学异常 脑血管病病因 l血管壁病变 动脉硬化（A粥样硬化、高BP动脉硬化） 动脉炎（风湿、TB、梅毒、结渧组织病、钩端螺旋体 ） 先天异常（A瘤、AV畸形） 血管损伤（外伤、手术、导管、穿刺） 肿瘤 动脉粥样硬化性脑梗死 脑血管病病因 心脏脏及血流动动力学改变变 高BP、低BP 各种心脏脏疾患致心动动能障碍（心衰、房 颤颤、传导传导 阻滞） 脑血管病病因 血流成分改变变及血液流变变学异常 血液粘滞度增高（RBC 、BPC 、白血病、 脱水、高血脂、高血糖、高蛋白） 凝血机制异常（BPC减少性紫癜、血友病、抗 凝剂剂） 高危因素高危因素 高龄龄：5575岁岁 性别别 家族史 父母患卒中者比对对照组组高4 倍 种族 高、低BP 心脏脏病 糖尿病 高血脂 吸烟 酗酒 肥胖 饮饮食 高食盐盐 肉类类 动动物油（含饱饱和脂肪酸） 其它：口服避孕药药 卒中的分类 卒中 缺血性卒中 原发性出血 脑出血 蛛网膜下腔出血 穿支动脉病 （腔隙性） 心源性栓塞 心房纤颤 瓣膜病 心室血栓 其他 隐匿性卒中其他不常见原因 血栓前状态 夹层 动脉炎 偏头痛/血管痉挛 药物滥用 其他 动脉粥样硬化 性脑血管病 低灌注动脉源性 栓塞 15% 85% 20%25%20%30% 5% 脑部的血液供应 两条颈颈内动动脉 两条椎动动脉 Willis环环 脑的血液供给脑的血液供给 颈内A 供应应大脑脑半 脑脑前3/5 ：额额 叶、颞颞、顶顶、 基底节节 大脑脑前A 大脑脑中A 眼A 后交通A 脉络络膜前A 大脑中A 大脑前A 椎-基底A 供血大脑脑半球后2/5 ：小脑脑、脑脑干、枕 叶、颞颞叶基底、丘 脑脑。 小脑脑后下A 小脑脑前下A 脑桥脑桥 支 小脑脑上A 大脑脑后A 2大脑脑前A 前交通A 2颈颈内A 2大脑脑后A 2后交通A Willis环 临床表现 颈颈A系统统： 一过过性黑朦、偏瘫瘫、单单肢瘫瘫、失语语、 偏身感觉觉减退。 椎基底A系统统： 眩晕晕、恶恶心、吐、视视野缺损损、复视视、眼 震、共济济失调调、平衡障碍、吞咽困难难、 构音障碍、交叉瘫瘫。 短暂性脑缺血发作 短暂暂性脑脑缺血发发作 （ Transient ischemic attack, TIA） 颈颈A或VBA系统统一过过性供血不足，导导致供血区的局灶性 神经经功能障碍，出现现相应应的症状及体征。 发发病急； 颈动颈动 脉系统统平均12分钟钟；VBA系统环统环 平均8分钟钟，多在 1h内恢复，症状24h 内完全恢复， 不遗遗留神经经功能缺损损。 可反复发发作。 脑梗死 脑脑梗死（Cerebral infarction）是 指脑脑部血流供应应障碍、缺血、缺氧引 起脑组织脑组织 坏死软软化。 是CVD中最常见见者，占75 TOAST亚类 Trial of Org 10172 in Acute Stroke Treatment 心源性脑脑栓塞(Cardioembolism) 大动动脉粥样样硬化性卒中 (Large-artery atherosclerosis) 小动动脉卒中（腔隙性脑脑梗塞 Small-artery occlusion Lacunar） 其他原因引发发的缺血性卒中 (Stroke of other demonstrated etiology) 原因不明的缺血性卒中 (Stroke of other undemonstrated etiology) 脑梗死的亚类（BNC） 动动脉粥样样硬化性脑脑梗死 心源性脑脑梗死 腔隙性脑脑梗死 分水岭脑脑梗死 其他原因 原因不明 微栓塞：动脉-动脉 脑分水岭梗死 70-80%缺血性卒中 w治疗疗中心环节环节 抢抢救缺血脑组脑组 织织 （半暗带带） 脑血管病的早期救治脑血管病的早期救治 脑血管病急救 2000年美国心脏协脏协 会卒中急救流程： 7Ds Detection 发现发现 （病人、家属、旁观观者） Dispatch 派遣 （EMS 120） Delivery 转转送 Door 门门急诊诊（医院） Data 资资料 Decision 决定 Drug 药药物 时间就是大脑时间就是大脑 时间就是生命时间就是生命 怎样发现卒中病人？ w一侧侧或双侧侧面部上肢下肢的麻木、无力、 瘫痪瘫痪 。 w突然的单单或双眼视视物模糊、视视力下降。 w说话说话 或理解困难难。 w眩晕晕、平衡障碍、不能解释释的突然跌倒或 步态态不稳稳。 w突然而严严重的头头痛、不能解释释的头头痛形式 的改变变。 怎样发现卒中病人？ 一侧面瘫 怎样发现卒中病人？ 一侧或双侧 上肢下肢的麻木、 无力、瘫痪。 正确转诊及相关指征 发发病200mg给给予胰岛岛素 控制体温： 体温38.5C的病人及细细菌性感染者，给给予退热药热药 物（对对乙 酰酰氨基酚等）及早期使用抗生素， 尽快将体温降至37.5oC以下。 急性脑血管病的一般处理 气道和通气： 氧 ：血氧饱饱和度测测量，如SO2220mmHg 、舒张压张压 120mmHg或 MAP130mmHg。(证据IIIV 级，C级推荐)。 需溶栓治疗疗者，严严格控制收缩压缩压 =18岁 绝对禁忌症 l TIA或迅速好转转的卒中以及症状轻轻微者 l 病史和体检检符合蛛网膜下腔出血 l 两次降压压治疗疗后血压压仍高于185/110mmHg l 治疗疗前CT检查发现检查发现 有出血、占位效应应、水肿肿、肿肿瘤、AVM l 在过过去14天内有大手术术和创伤创伤 l 活动动性内出血 l 7天内进进行过动过动 脉穿刺 l 病史中有血液学异常以及任何原因的凝血、抗凝血疾病（ PT15sec，INR1.4，PTT40sec，血小板1.5）或卒中发发作前48小时时内应应 用肝素者(APTT延长长） 相对禁忌症 意识识障碍 CT显显示早期大面积积病灶 2月内进进行过颅过颅 内和脊髓内手术术 过过去3个月患有卒中或头头部外伤伤 前21天有消化道和泌尿系出血 血糖22.2mmol/L 卒中发发作时时有癫痫癫痫 以往有脑脑出血史 妊娠 心内膜炎、急性心包炎 严严重内科疾病，包括肝肾肾功能衰竭 抗血小板治疗 脑脑梗死 静脉溶栓24小时时后，加用阿司匹林。 不能进进行溶栓治疗疗者，在排除脑脑出血性疾病的前提下，应应尽快给给 予阿司匹林（300mg/d ）。 TIA 其它： 氯氯吡格雷（Clopidogrel） 抵克力得（Ticlopidine） 阿斯匹林与缓释缓释 潘生丁（ER-DP）联联合应应用 缺血性脑血管病阿司匹林规范应用共识初稿，2005 对于不进行溶栓治疗的急性缺血性卒中病人， 应该使用阿司匹林，剂量是100-300mg/d 除非有阿司匹林使用禁忌症， 否则不能用其他抗血小板药物代替阿司匹林 使用溶栓治疗的急性缺血性卒中病人，应该在 溶栓治疗24小时后使用阿司匹林，剂量是100-300mg/d 急性缺血性卒中中国专家共识 抗凝治疗 脑脑梗死：急性缺血性卒中后立即抗凝治疗疗并不能获获得短期及长长 期的益处处。 进进展性卒中 心源性 口服抗凝剂剂同样样适用于具有其他心源性栓塞危险险性的患者，防止卒中的 发发生。 TIA TIAs或发发作时间长时间长 心源性：房颤颤伴发发TIAs，建议长议长 期口服抗凝药药物（A-1级级）； INR的目标值标值 控 制在2.03.0。 口服抗凝剂剂有禁忌症者，推荐应应用Aspirin。 降纤酶 血浆纤维浆纤维 蛋白原升高（正常2-4g/L） 4g/L使用 降至1.3g/L，有出血倾倾向 我国：隔日一次，共3次，剂剂量为为10u 、5u 、5u，需在用药药前后 监测监测 FIB。 神经保护剂 所有神经经保护剂护剂 均处处于实验阶实验阶 段。 目前尚无一个独立的神经经保护剂护剂 表明影响卒中的预预后 。 应应在3-6小时时内使用，否则则缺血半暗带带将发发展为为梗死。 使用方法：鸡鸡尾酒疗疗法。 中药治疗 目前尚缺乏系统统的研究。 缺血性卒中急性期可参考使用的中药药制剂剂。 扩容 低灌注所至分水岭脑脑梗死 TIA 血压过压过 低 脑动脑动 脉狭窄 羟乙基淀粉 500ml/d 并发症的处理 颅颅内压压增高 吞咽困难难 肺炎 肺栓塞 深静脉血栓 尿路感染 抑郁、焦虑虑 癫痫癫痫 消化道出血 二级预防 一级预防 健康促进 靶向: 整个人群 靶向: 有危险因素 但没有卒中的人群 靶向: 卒中病人 卒中预防水平 预防 一期预预防：寻寻找和去除危险险因素 血压压 房颤颤 吸烟 饮饮酒 胆固醇 二期预预防：控制危险险因素，抗拴 抗血小板 抗凝 糖尿病 体育活动 低盐低脂饮食 循环障碍 缺血性脑血管病一级预防 循证医学观点 危 险 因 素药物治疗手术治疗行为治疗 高血压AC 伴CHD的高血脂AC 心房纤颤-抗栓A 心房纤颤-临床C 伴心室功能失调的MIB 颈动脉狭窄B 吸烟CC 糖尿病CC 卒中一级预防的依附性 危险因素预防质量指征依附率(%) 高血压 接受治疗 按照指南治疗 57 24-64 高血脂 接受治疗 按照指南治疗 25-64 25 心房纤颤 接受华法令 如果不服华法令用阿司匹 林 抗凝住院百分比 40 42 6 颈动脉狭窄 适合颈动脉内膜剥脱术的 比例 无资料 吸烟戒烟建议70 糖尿病接受治疗92-98 22,07122,071名名 男性医师男性医师 既往无心既往无心 肌梗死、肌梗死、 卒中、卒中、TIATIA 病史病史 随机化分组随机化分组 0 随访期 60.2月 研究设计 N Engl J Med 1989,321:129-35 阿司匹林组： n=11,037; 325mg/次, 1次/隔日 安慰剂组：n=11,034; 1次/隔日 一级预防研究内科医生健康研究 Physicians Health Study(PHS) 试验药物包装 Physicians Health Study 阿司匹林显著降低健康男性首次心肌梗死危险 N Engl J Med 1989,321:129-35 首次心肌梗死 44 首次致死性心肌梗死 6666 P65岁的健康女性 N Engl J Med 2005, 352:1295 首次心脑血管事件危险降低 26% (p=0.008) 心肌梗死危险降低 34% (p=0.04) 缺血性卒中危险降低 30% (p=0.05) 一级预防中国专家共识 缺血性脑血管病阿司匹林规范应用共识初稿，2005 新的女性健康试验提示在年龄大于45岁的健康女 性应用小剂量阿司匹林可以减低首次卒中的风险 对于已经有冠心病的病人来讲，为了预防对于已经有冠心病的病人来讲，为了预防 脑卒中，应长期使用小剂量阿司匹林脑卒中，应长期使用小剂量阿司匹林(75(75150mg)150mg) 二期预防 TIA/卒中 控制或去除危险险因素 血管性 心源性 抗血小板 ASA Ticlopidine Clopidogrel ASA/Dipyidamole 抗凝 Warfarin 缺血性脑血管病二级预防 循证医学观点 危 险 因 素药物治疗手术治疗行为治疗 既往TIA/卒中史-抗血小板药A 急性卒中-卒中单元A 高血压AC 高血脂C 心房纤颤-抗凝A 心房纤颤-临床C 颈动脉狭窄A 吸烟CC 糖尿病CC 卒中二级预防的依附率 危险因素预防质量指征依附率(%) 抗栓治疗有TIA/卒中病人出院时抗栓治 疗 53-80 卒中单元收住卒中单元的比例18 高血压接受治疗 按照指南治疗 86 27-44 高血脂接受降脂药物 按照指南治疗 42 无资料 心房纤颤接受合适抗栓药物无资料 颈动脉狭窄颈动脉内膜剥脱术无资料 吸烟接受戒烟建议 接受戒烟文件 戒烟病人比例 100 67 0 糖尿病接受胰岛素或口服降糖药物 尽管治疗血糖仍升高 76 63-69 ATT荟萃分析-抗血小板治疗疗效确切 Antithrombotic Trialists Collaboration. BMJ 2002; 324: 7186. *血管事件 =心肌梗死、脑卒中或者血管性死亡 类别% 比值下降 急性心肌梗死 急性脑卒中 先前的心肌梗死 先前的脑卒中/短暂脑缺血发作 其他高度危险 l冠状动脉疾病 (如不稳定性心绞痛、心衰) l外周动脉疾病 (如间歇跛行) l栓塞高度危险 (如房颤) l其他 (如糖尿病) 所有试验 22% 2 1.00.50.01.52.0 对照更好抗血小板更好 抗血小板治疗协作组 Antiplatelet Trialists Collaboration Antiplatelet Trialists Collaboration. BMJ 1994;308:81-106 既往卒中 /TIA 急性心 梗 卒中、心梗和血管性死亡的 病人数 (%) 25 20 抗血小板治疗 对照 15 10 5 0 既往心 梗 其它高 危情况 所有高 危情况 22% odds reduction 29% odds reduction 25% odds