急性左心衰的诊断.pptx

急性左心衰的诊断与治疗 周庆 . 心衰定义： 指南： n2014年中国心力衰竭诊断和治疗指南 急性心衰概述 n急性心衰是指心衰症状和体征迅速发生或恶化。临床上以 急性左心衰最为常见，急性右心衰较少见。 n急性左心衰是指急性发作或加重的左心功能异常所致的心 肌收缩力明显降低、心脏负荷加重，造成急性心排血量骤 降、肺循环压力突然升高、周围循环阻力增加，从而引起 肺循环充血而出现急性肺淤血、肺水肿，以及伴组织器官 灌注不足的心原性休克的一种临床综合征。 n近10余年，急性心衰治疗的循证证据匮乏，尤其大样本前 瞻性随机对照试验很少，使得目前各国指南中推荐的治疗 大多基于经验或专家意见，缺少充分证据支持 急 性 心 衰 流 行 病 学 调 查 n急 性 心 衰 已 成 为 年 龄 6 5 岁 患 者 住 院 的 主 要 原 因 ， 又 称 急 性 心 衰 综 合 征 ， 其 中 约 1 5 % 一 2 0 % 为 新 发 心 衰 ， 大 部 分 则 为 原 有 慢 性 心 衰 的 急 性 加 重 ， 即 急 性 失 代 偿 性 心 衰 。 急 性 心 衰 预 后 很 差 ， 住 院 病 死 率 为 3 % ， 6 个 月 的 再 住 院 率 约 5 0 % ， 5 年 病 死 率 高 达 6 0 % 。 急 性 心 衰 的 病 因 和 诱 因 1 . 急 性 心 衰 的 常 见 病 因 : n( 1 ) 慢 性 心 衰 急 性 加 重 ; n( 2 ) 急 性 心 肌 坏 死 和 ( 或 ) 损 伤 ， 如 广 泛 A M I , 重 症 心 肌 炎 ; n( 3 ) 急 性 血 液 动 力 学 障 碍 。 急性心衰的病因和诱因 2.急性心衰的诱发因素: n(1)可能导致心衰迅速恶化的诱因:快速心律失常，或严重 心动过缓如各种类型的房室传导阻滞;急性冠状动脉综合 征及其机械并发症，如室间隔穿孔、二尖瓣腱索断裂、右 心室梗死等;急性肺栓塞;高血压危象;心包填塞;主动脉夹 层;手术的围术期;感染;围产期心肌病。 n(2)可能导致慢性心衰急性失代偿的诱因:感染，包括感染 性心内膜炎;慢性阻塞性肺疾病(COPD)或支气管哮喘急性 加重;贫血;肾功能不全(心肾综合症);药物治疗和生活管 理缺乏依从性;医源性因素如应用了非甾体类抗炎剂、皮 质激素、抗肿瘤治疗(化疗或放疗)，以及药物相互作用等 ;心律失常;未控制的高血压;甲状腺功能亢进或减退;酒精 或药物滥用。 相 关 因 素 急性左心衰急性左心衰 相关因素相关因素 急性弥漫性心肌损伤急性弥漫性心肌损伤 急性压力负荷增加急性压力负荷增加 急性容量负荷增加急性容量负荷增加 急性心室舒张受限急性心室舒张受限 临床表现 n1.基础心血管疾病病史和表现 n2.早期表现：疲乏、运动耐量 下降、心率增加、夜间阵发性 呼吸困难等 n3.急性肺水肿 n4.心源性休克：持续性低血压 （SBP450 ng/L,50岁以上血浆浓度900 ng/L,75岁以 上应1800 ng/L,肾功能不全(肾小球滤过率1200 ng/L。 (2)有助于评估严重程度和预后(I类，A级):NT-proBNP 5000 ng/L提示心衰患者短期死亡风险较高; 1000 ng/L提示长期 死亡风险较高。 (3)灰区值:定义为介于“排除”和按年龄调整的“纳入”值之 间，评估其临床意义需综合考虑临床状况，排除其他原因， 因为急性冠状动脉综合征、慢性肺部疾病、肺动脉高压、高 血压、房颤等均会引起测定值升高。 急性心衰的临床评估及监测 n2.心肌坏死标志物:测定cTnT或cTnI旨在评 价是否存在心肌损伤、坏死及其严重程度 ，其特异性和敏感性均较高，AMI时可升高 3-5倍以上。重症有症状心衰往往存在心肌 细胞坏死、肌原纤维崩解，血清中cTn水平 可持续升高，为急性心衰的危险分层提供 信息，有助于评估其严重程度和预后(I类 ，A级)。 急性心衰的临床评估及监测 n3.其他生物学标志物:近几年一些新的标志 物也显示在心衰危险分层和预后评价中的 作用，其中中段心房利钠肽前体(MR- proANP，分界值为120 pmol/L)在一些研究 中证实，用于诊断急性心衰，不劣于BNP或 NT-proBNP。反映心肌纤维化的可溶性ST2 及半乳糖凝集素-3等指标在急性心衰的危 险分层中可能提供额外信息(IIb类，A级) ，此外，反映肾功能损害的指标也可增加 额外预测价值。 急性左心衰竭严重程度分级 n主要有Kllhp法(表8), Forrester法(表9)和临床程度床边 分级(表10)3种。 nKillip法主要用于AMI患者，根据临床和血液动力学状态 分级。Forrester法适用于监护病房，及有血液动力学监 测条件的病房、手术室。临床程度床边分级根据 Forrester法修改而来，主要根据末稍循环的观察和肺部 听诊，无需特殊的监测条件，适用于一般的门诊和住院患 者。 n以Forrester法和临床程度床边分级为例，自I级至IV级的 急性期病死率分别为2. 2% ,10.1% ,22.4%和55.5 % 。 急 性 左 心 衰 竭 严 重 程 度 分 级 Kllhp法(表8), Forrester法(表9) 临床程度床边分级 (表10)。 急性左心衰诊断 心脏病基础心脏病基础 突发严重呼吸困难、端坐呼吸突发严重呼吸困难、端坐呼吸 咳嗽、咯粉红色泡沫痰咳嗽、咯粉红色泡沫痰 双肺对称性满布湿罗音哮鸣音双肺对称性满布湿罗音哮鸣音 X-RayX-Ray支持支持 肺毛细血管楔压肺毛细血管楔压18mmHg18mmHg 急性左心衰急性左心衰 治疗目标 n本病为危重急症 n要迅速积极针对病因、诱因、病理生理变 化综合治疗 n改善急性心衰症状，稳定血流动力学状态 ，维护重要脏器功能，避免急性心衰复发 ，改善患者远期预后 临床评估和处理流程 急性心衰处理流程 急 性 心 衰 的 治 疗 ( 二 ) 一 般 处 理 n1 . 体 位 : 静 息 时 明 显 呼 吸 困 难 者 应 半 卧 位 或 端 坐 位 ， 双 腿 下 垂 以 减 少 回 心 血 量 ， 降 低 心 脏 前 负 荷 。 n2 . 吸 氧 : 适 用 于 低 氧 血 症 和 呼 吸 困 难 明 显 ， 尤 其 指 端 血 氧 饱 和 度 9 0 % ) 。 可 采 用 不 同 方 式 : 鼻 导 管 吸 氧 : 低 氧 流 量 ( 1 - 2 L / m i n ) 开 始 ， 根 据 动 脉 血 气 分 析 结 果 调 整 氧 流 量 。 面 罩 吸 氧 : 适 用 于 伴 呼 吸 性 碱 中 毒 患 者 。 必 要 时 还 可 采 用 无 创 性 或 气 管 插 管 呼 吸 机 辅 助 通 气 治 疗 。 急性心衰的治疗 n3出入量管理:肺淤血、体循环淤血及水肿明显者应严格限 制饮水量和静脉输液速度。无明显低血容量因素(大出血 、严重脱水、大汗淋漓等)者，每天摄入液体量一般宜在 1500 ml以内，不要超过2000 ml保持每天出入量负平衡约 500ml，严重肺水肿者水负平衡为1000-2000 ml/d，甚至 可达3000-5000 ml/d，以减少水钠潴留，缓解症状。3-5d 后，如肺淤血、水肿明显消退，应减少水负平衡量，逐渐 过渡到出入量大体平衡。在负平衡下应注意防止发生低血 容量、低血钾和低血钠等。同时限制钠摄入110mmHg的患者通 常可安全使用;收缩压在90-110 mmHg，应 谨慎使用;收缩压 5gkg-1min-1)应用有正性肌力 作用和血管收缩作用。个体差异较大，一般从小剂量起始 ，逐渐增加剂量，短期应用。可引起低氧血症，应监测 SaO2，必要时给氧。 急性心衰的治疗 n多巴酚丁胺(IIa类，C级):短期应用可增加 心输出量，改善外周灌注，缓解症状。对 于重症心衰患者，连续静脉应用会增加死 亡风险。用法:2-20 gkg-1min-1静 脉滴注。使用时监测血压，常见不良反应 有心律失常、心动过速，偶尔可因加重心 肌缺血而出现胸痛。正在应用受体阻滞 剂的患者不推荐应用多巴酚丁胺和多巴胺 。 急性心衰的治疗 n磷酸二醋酶抑制剂(IIb类，C级):主要应用 米力农，首剂25-75g/kg静脉注射( 10 min)，继以0. 375-0. 750g kg- 1min-1静脉滴注。常见不良反应有低血 压和心律失常。OPTIME-CHF研究表明米力 农可能增加不良反应事件和病死率。 急性心衰的治疗 n左西孟旦 (IIa类，B级):一种钙增敏剂，通过结合于心肌 细胞上的TnC促进心肌收缩，还通过介导ATP敏感的钾通道 而发挥血管舒张作用和轻度抑制磷酸二酯酶的效应。其正 性肌力作用独立于肾上腺素能刺激，可用于正接受受 体阻滞剂治疗的患者。该药在缓解临床症状、改善预后等 方面不劣于多巴酚丁胺，且使患者的BNP水平明显下降。 冠心病患者应用不增加病死率。用法:首剂12mg/kg静脉注 射(10min)，继以0.1gkg-1min-1静脉滴注，可酌 情减半或加倍。对于收缩压20次/min,能配合呼吸机通气的患者，但不建议用于收 缩压500mol/L或符合急性血液 透析指征的其他情况可行血液透析治疗。超滤对急性心衰 有益，但并非常规手段。 急性心衰的治疗 nUNLOAD研究证实，对于心衰患者，超滤治 疗和静脉连续应用利尿剂相比，排水量无 明显差异，但超滤治疗能更有效地移除体 内过剩的钠，并可降低因心衰再住院率。 n但CARRESS-HF研究表明在急性失代偿性心 衰合并持续淤血和肾功能恶化的患者中， 在96h肾功能方面，阶梯式药物治疗方案优 于超滤治疗保护，2种治疗体质量减轻类似 ，超滤治疗不良反应较高。 急性心衰的治疗 n不良反应和处理:存在与体外循环相关的不 良反应如生物不相容、出血、凝血、血管 通路相关并发症、感染、机器相关并发症 等。应避免出现新的内环境紊乱，连续血 液净化治疗时应注意热量及蛋白的丢失。 急性心衰的治疗 n4.心室机械辅助装置(IIa类，B级):急性心衰经常规药物 治疗无明显改善时，有条件的可应用该技术。此类装置有 体外模式人工肺氧合器(ECMO)、心室辅助泵(如可置入式 电动左心辅助泵、全人工心脏)。根据急性心衰的不同类 型，可选择应用心室辅助装置，在积极纠治基础心脏疾病 的前提下，短期辅助心脏功能，也可作为心脏移植或心肺 移植的过渡。ECMO可以部分或全部代替心肺功能。临床研 究表明，短期循环呼吸支持(如应用ECMO)可明显改善预后 。 电动左心辅助泵 ECOM: 急 性 心 衰 稳 定 后 的 后 续 处 理 n1 . 病 情 稳 定 后 监 测 : 入 院 后 至 少 第 1 个 2 4 h 要 连 续 监 测 心 率 、 心 律 、 血 压 和 S a O 2 ， 之 后 也 要 经 常 监 测 。 至 少 每 天 评 估 心 衰 相 关 症 状 ( 如 呼 吸 困 难 ) ， 治 疗 的 不 良 反 应 ， 以 及 评 估 容 量 超 负 荷 相 关 症 状 。 n2 . 病 情 稳 定 后 治 疗 : ( 1 ) 无 基 础 疾 病 的 急 性 心 衰 : 在 消 除 诱 因 后 ， 并 不 需 要 继 续 心 衰 的 相 关 治 疗 ， 应 避 免 诱 发 急 性 心 衰 ， 如 出 现 各 种 诱 因 要 及 早 、 积 极 控 制 。 ( 2 ) 伴 基 础 疾 病 的 急 性 心 衰 : 应 针 对 原 发 疾 病 进 行 积 极 有 效 的 治 疗 、 康 复 和 预 防 。 ( 3 ) 原 有 慢 性 心 衰 类 型 : 处 理 方 案 与 慢 性 心 衰 相 同 。 2016指南： n2016年5月21日，欧洲心力衰竭年会在意大利佛罗伦萨举行。大会发布了ESC 最新急性和慢性心力衰竭（简称心衰）诊疗指南。会上，指南工作组主席、 波兰Piotr Ponikowski教授总结了新指南的十大特点及推荐。 1. 推荐应用 新的流程来诊断非急性状态下的心衰，这种新流程主要基于疾病的临床可能 性（信息采集自病史、体格检查和静息心电图）、循环利钠肽和经胸超声心 动图的评估。 2. 推荐在疑诊或已确诊的心衰患者中进行经胸超声心动图， 评估心肌的结构和功能，同时检测左室射血分数（LVEF）。指南将心衰分成 三种类型：射血分数下降的心衰（HFrEF，LVEF40%）、射血分数中间值的心 衰（HFmrEF，LVEF 40%49%）、射血分数保留的心衰（HFpEF，LVEF50%） 。 3. 推荐治疗高血压，在冠心病或冠心病高危人群中应用他汀，在无症状 的左室功能不全患者中应用血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI），在无症状的 左室功能不全和既往有心梗史的患者中使用受体阻滞剂，以预防或延缓心 衰的发生，延长寿命。 4. 推荐有症状的HFrEF患者终生应用改善预后的药 物治疗，包括联合ACEI（如不能耐受ACEI则选用ARB）、受体阻滞剂和醛固 酮受体拮抗剂（MRA）。如果患者接受上述治疗后仍持续有症状，推荐将ACEI 替换为脑啡肽酶抑制剂Sacubitril/缬沙坦复方制剂。在有充血症状和体征的 心衰患者中，推荐使用利尿剂以改善症状和运动耐量。 2016年5月21日，欧洲心力衰竭年会在意大利佛罗伦萨举行。大会发布了ESC最新急性和慢性心力衰 竭（简称心衰）诊疗指南。会上，指南工作组主席、波兰Piotr Ponikowski教授总结了新指南的十 大特点及推荐。 1. 推荐应用新的流程来诊断非急性状态下的心衰，这种新流程主要基于疾病的 临床可能性（信息采集自病史、体格检查和静息心电图）、循环利钠肽和经胸超声心动图的评估。 2. 推荐在疑诊或已确诊的心衰患者中进行经胸超声心动图，评估心肌的结构和功能，同时检测左 室射血分数（LVEF）。指南将心衰分成三种类型：射血分数下降的心衰（HFrEF，LVEF40%）、射 血分数中间值的心衰（HFmrEF，LVEF 40%49%）、射血分数保留的心衰（HFpEF，LVEF50%）。 3. 推荐治疗高血压，在冠心病或冠心病高危人群中应用他汀，在无症状的左室功能不全患者中应 用血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI），在无症状的左室功能不全和既往有心梗史的患者中使用受 体阻滞剂，以预防或延缓心衰的发生，延长寿命。 4. 推荐有症状的HFrEF患者终生应用改善预后 的药物治疗，包括联合ACEI（如不能耐受ACEI则选用ARB）、受体阻滞剂和醛固酮受体拮抗剂（ MRA）。如果患者接受上述治疗后仍持续有症状，推荐将ACEI替换为脑啡肽酶抑制剂Sacubitril/缬 沙坦复方制剂。在有充血症状和体征的心衰患者中，推荐使用利尿剂以改善症状和运动耐量。 5. 对发生过血流动力学不稳定的室性心律失常幸存者，或至少给予最优化药物治疗3个月以上仍有症 状且LVEF35%的心衰患者，推荐植入心律转复除颤器（ICD），以降低猝死风险和全因死亡率。不 推荐在心梗后40天内植入ICD，因为此时机不改善预后。 6. 对至少给予最优化药物治疗3个月以 上仍有症状且LVEF35%、窦性心律、QRS波群宽度130 ms且呈左束支传导阻滞形态的心衰患者， 推荐心脏再同步化治疗（CRT），以改善症状并降低死亡率。QRS波群宽度130 ms是植入CRT的禁忌 证。 7. 对疑诊为急性心衰的患者，应尽可能缩短所有诊断和治疗决策的时间。在起病初始阶段 ，如果患者存在心源性休克和/或通气障碍，需尽早提供循环支持和/或通气支持。 8. 需迅速识 别合并的威胁生命的临床情况和/或易感因素简写为CHAMP，包括急性冠脉综合征（acute Coronary syndrome）、高血压急症（Hypertension emergency）、心律失常（Arrhythmia）、急 性机械并发症（acute Mechanical cause）、急性肺栓塞（acute Pulmonary embolism），并给 予指南推荐的相应特异性治疗。 9. 在急性心衰的早期阶段，选择何种最优化治疗策略需基于临 床特征的评估，如是否存在充血和外周低灌注。谨记低灌注不是低血压的同义词，但低灌注往往伴 随着低血压。 10. 推荐在多学科护理和管理体系中协作收治心衰患者，以降低心衰的住院率和死 亡率。 20