丁香园脾切除加胃底贲门周围血管离断术手术操作技巧包括网友提问及楼主回答.doc

脾切除加胃底贲门周围血管离断术手术操作技巧说明：黑色字体为原文，蓝色字体为网友提问及意见，红色字体为外科之路老师的解答。脾切除加胃底贲门周围血管离断术前面许多战友对此术式进行过讨论，笑佛还有一个脾切除的专题，可以说图文并茂。在这里，和前面一样，只谈手术技巧，不做专业讨论。还有，版主已经批评了，“没有图片”！可能会影响大家的学习效果，抱歉！不过，暂时不想改进了。这是我的缺点，我把她当成自己的特点！顺便提一下，我自己重温手术过程时，也不看图谱！脾切除加胃底贲门周围血管离断术切口在病人左侧肋后加一个垫子，有利于术中显露。一般经常采用的切口有左侧肋缘下斜切口、左侧上腹部经腹直肌切口和经正中的大L形切口。我推荐使用最后一种切口。本来，左侧肋缘下斜切口向右跨过中线，也可以提供良好的显露，而且切口显得较小。但是，一次会诊手术的经历，让我有了新的认识！12年前，一个外院的术中紧急会诊。站在手术台前一看，我也吓了一跳，左侧肋缘下斜切口两端都切到了极限，依然不能看到脾的边缘！巨、巨、巨脾！我第一次感觉这个切口如此之小！费了九牛二虎之力，总算利用有限的缝隙结扎了脾动脉，脾脏有所缩小，完成了脾脏周边血管的结扎切断，但是，脾脏依然无法在腹腔内翻转，而且脾脏仍然比切口大许多，无法将脾移出腹腔。无奈，只好将脾放在原位，结扎脾蒂血管后放开远端脾血管，放尽脾内余血后，才将脾脏拖出！现在回想起来，大概当时自己水平不够，所以才会如此困难！如果是经正中的大L形切口，应该会好过一点吧！L形切口拐弯时注意不要拐得太急。第一，运刀速度太快，皮肤会飘，两侧厚薄不均。第二，横臂应该基本和肋弓平行，拐成直角，无法发挥此切口的优势。脾切除加胃底贲门周围血管离断术游离一开腹之后首先要游离，先从哪里开始哪？一般是从脾胃韧带开始，倒出空来好结扎脾动脉呀！脾胃韧带又从哪里开始好哪？离脾门太近操作空间太小，太远又需要切断太多没有必要切断的网膜，而且脾胃韧带下方的网膜非常厚，正好处于胃网膜天然束带上（行胃癌根治术时可清楚看到），有时分两层还是进不了小网膜囊。当然，我可以说从网膜薄弱处进入，但是和没说一样，如果小网膜囊内粘连，看不到薄弱处哪！我建议从胃网膜左右血管交界处进入，然后横向切断大网膜直达脾结肠韧带。这个路径需要切断的网膜血管最少，对术后网膜血运影响最小，进入网膜囊路径可靠，解剖位置容易确定，可以绕开网膜束带，可以直接、清楚的显露胰体尾部，可以不用向上切断直接结扎脾动脉。另外，也可以让我一句话说明白！虽然可以不用向上切断直接结扎脾动脉，但是我还是希望先切断结扎脾胃韧带。没人说过脾动脉结扎时不会出现意外。如果出现脾动脉意外大出血，显露范围不够可是雪上加霜！结扎脾侧的血管需格外小心，一旦出现撕裂，在脾切下来之前，都无法有效止血，严重影响术者情绪，打乱手术节奏。如果钳夹血管距脾脏太近，脾脏内面又呈凹形，冒险结扎极易出现撕裂，此时应该用5-0的无创伤线连续缝合血管断端数针，松开血管钳后，轻轻收紧打结即可。脾切除加胃底贲门周围血管离断术脾动脉结扎对于有经验的外科医生来说，脾动脉结扎比较容易完成。但是刚开始的几次，内心还是非常紧张，许多年轻医生对我说，他们对这个手术最担心的步骤就是脾动脉结扎。虽然具体操作不难，但是就像跨越断桥一样，离危险太近了！1、寻找、辨认脾动脉一般选择胰尾上方脾动脉弯曲的部位，这个位置脾动脉最为表浅，与脾静脉相对较远，很少有分支血管，与周围组织关系较为疏松，是最理想的游离、结扎位置。对于较瘦的病人可以目视发现脾动脉，并且可以观察到有规律的搏动。即使肥胖病人也容易用手触及，唯一的技巧就是将手指轻轻放在胰尾上缘，用心感受！2、游离、结扎脾动脉在脾动脉表面沿血管走向切开后腹膜，可以进一步显露脾动脉，但是不要急于分离，应该提起动脉鞘切开，只有在动脉鞘内分离动脉才会避免误伤周边其他组织和血管，也最容易分离成功！有时你已经感觉分到鞘内了，而且继续对动脉动刀非常担心，如何判断是否到达鞘内了哪？第一、可以看见银白色、有金属光泽的动脉壁。第二、摆脱束缚的脾动脉会从动脉鞘切口跳出！当然只是跳出一点点！或者切开的动脉鞘会向两侧回缩，露出不断跳动的脾动脉。提起一侧动脉鞘边缘，用大弯钳在鞘内分离动脉与动脉鞘之间隙，注意分离后壁时，先只分到后壁中线即可，再经对侧完成穿透。不要试图从单侧即可完成游离，即使感觉成功离你非常近了。那样可能会刺入折叠的动脉后壁，或者分断未被发现的分支血管。不管你习惯用血管钳还是大镊子，都不要直接夹脾动脉。虽然很少夹断或夹破血管，但是会对动脉壁造成不易察觉的损害，留下一个致命的隐患。穿过两条粗丝线分别结扎。先结扎近心端，注意不要用力过猛，不要结扎太紧，不要用外科结。然后结扎远端，可以扎紧但是依然注意不要用力过猛，不要用外科结。分离时，后腹膜切开2厘米，动脉游离1厘米，两端各留半厘米以防意外出血！脾切除加胃底贲门周围血管离断术游离胃短血管结扎完脾动脉，接下来面对的就是胃短血管。对于巨大的脾脏来说，许多脾上极紧紧地趴在胃底上，间隙小，位置深。一边是胃底，为了切脾伤及胃底怎么说都不划算；一边是脾脏，虽然早晚要切掉，但是伤后出血凶猛，无法处理，而此时离切除脾脏还有一段距离！要想处理胃短，从下往上间隙太小，操作空间有限，结扎脾血管难度很大。似乎只有从上方间隙将脾用手勾下来直视下处理，但是由于胃短血管后面是封闭的，这样做比从下往上强不了多少。让我们先打开胃短后面的间隙。我们可以很容易看见脾脏脏面下半部分，但是在他的表面还有一层薄薄的膜，切开后向上下分离，上可打通胃短后面的间隙，下可到达脾蒂血管的上缘！现在，胃短血管的四周已经肃清，可以动手了吧！不！不是不能动手，而是不到时候！游离胃短血管到此为止！脾切除加胃底贲门周围血管离断术切开脾结肠和脾肾韧带将脾下极向上抬起，结扎切断脾最下端血管后，直视下切开脾结肠韧带，并稍作分离，显露胰尾下缘全程，不要试图分离胰尾上缘，这时候还是离脾血管远一点！然后将脾向内翻转，外侧腹壁拉钩下压，直视下切开脾肾韧带，注意仅仅切开腹膜，不要向下分离脾肾间隙，原因同上！现在，让我们再来看看脾脏的游离情况。脾蒂，上、下、前方游离完毕，后方仅留疏松的脾肾间隙。胃短，四周均完成游离。脾膈，可能还有一点点。切脾然后，分离脾肾间隙，注意从下开始，沿肾周脂肪囊外间隙分离，将胰尾和脾蒂一并游离。紧贴脾被膜钝性分开脾膈韧带，现在出点血不怕了！先将脾下极移出切口外，左手托住脾脏膈面向内翻转，将脾的下2/3托出切口外。钝性分离胰尾上缘，左手顺势在胰腺外夹住脾蒂血管束。在左手掌心内上脾蒂钳，切断脾蒂。脾蒂钳交助手扶住！最后直视下结扎切断胃短血管，这时离胃远一点就行了。胃短血管应该分支结扎，避免集束结扎，对于很短的胃短血管，最好锋扎。结扎脾蒂就不多说了.脾切除加胃底贲门周围血管离断术胃底贲门周围血管离断这个步骤从工具书上看，或者根据以往胃手术的经历，应该不难！但是实际操作中，却经常举步维艰。问题出在哪？1、静脉曲张。病情严重者，血管曲张成团，相互融合，甚至呈血管瘤样改变。不但影响正常的解剖层次，而且就像一个放在脚边的炸弹，一旦出现曲张静脉大出血，非常难以收拾！2、原先纤细的小静脉，现在也会以惊人的面目出现，挡在你习惯走的小路上！3、如果有可能，要保护迷走神经干，这在切胃手术中，就是一刀的事！但是，并不都是坏消息，切除脾脏之后，空间巨大，胃底、胃后壁显露清楚，可以利用一下！脾切除加胃底贲门周围血管离断术胃底贲门周围血管离断对于没有上半胃手术经验的医生，胃底周围的情况可能和想象的不一样，主要是各个血管之间并没有分层，而且胃左、胃短、胃后、胃膈血管连成一片，并没有明显的界限。那么，从什么地方下手哪？不管你感觉小弯侧血管和胃壁之间界限多么清楚，都不要从这里开始！1、小弯侧血管分前后两层，极易操作中损伤后层血管。2、切开结扎后，不能提供良好的操作空间，结扎切断三四下后，顶多也就能进一个手指头。3、对其他血管处理，没多少帮助。4、从最危险的地方下手？到底哪里好哪？在我参观的手术当中对贲门周围血管离断术有不明白之处，我想问贲门周围血管离断术所断的是浆膜下血管吗？断的是动脉血管还是静脉血管？曲张的血管为食管黏膜下的而并非浆膜下的血管，这样离断后是怎样使黏膜下血管逐步恢复的，两者之间有穿支或交通支吗？还有一点就是贲门周围的血管离断后是怎样起到降低门静脉的压力呢？在我想象离断后应该增加门静脉的压力啊！（让您见笑了）期待您的恢复这不是手术技巧问题，我简单的说说。1、门静脉-胃底贲门周围静脉-食管粘膜下静脉丛-奇静脉、半奇静脉-上腔静脉。红色部分就是手术要解决的。2、动脉和静脉同时离断。3、食管粘膜下静脉丛本身就是交通支，他和上下两端的血管自然是相通的。4、门静脉血流主要来自肠系膜上静脉、肠系膜下静脉、脾静脉和胃小弯侧静脉。其中脾脏因其特有的内部结构，血流通过快，因此脾静脉供血量所占比例较大，切除后门静脉供血量减少，压力下降。不过大约3个月后，部分病人压力会再次升高。胃底食管静脉仅仅是门静脉系统侧枝循环之一，分流量无法和脾静脉供血量相提并论！老师您好，我已看到您的回复。仔细阅读后还有点不是很明白，您说胃底贲门周围周围静脉和食管黏膜下静脉丛要解决，我只是不明白做断流断的是浆膜的血管，然而黏膜的血管怎么会经过手术后好转呢，两者血管一个在食管外浆膜一个在食管内黏膜，不一个层面和部位（表达能力有限，见谅）。难道存在穿支吗？再有就是脾脏血流快，脾静脉和其他静脉汇合为门静脉，脾脏血流在门静脉高压中占有主导地位，那么仅做脾脏切除不就可解除很大的问题了吗？为何还要断胃底及贲门周围的血管，断其周围血管的目的就是为了控制和预防消化道再次出血吧！可是他是怎么起到预防的作用呢！是啊，门静脉压力会再次升高，看来这样的手术只是暂时的啊！食管粘膜下静脉丛自然和外面的血管相通，否则血液从何而来！你需要看看门脉高压症的血流变化！这个手术还有一个名字-断流！切断上游来水，看你下游如何泛滥！脾切除降低门脉压力是暂时的，所以解决大出血还不够！这个手术不能根本解决门脉高压，只是针对门脉高压引起的脾亢和食管胃底静脉曲张出血。我感觉你的认识加深了，已经了解了你需要的层面，现在需要静下心来想一想，或者看看工具书融会贯通一下！请问隧道式胃底贲门周围血管离断术是怎么做的前面提出胃底贲门周围血管离断术从何处开始的问题，尚未进一步说明，而“隧道式“胃底贲门周围血管离断术就是这个问题的答案之一。借这位战友的提问，简单说一下，后面不再多谈。隧道式胃底贲门周围血管离断术的设想源于“知白守黑“的原理。先在胃底贲门食道后方间隙游离一条隧道，将需要保护的组织首先分出，然后以此为突破口切断其他组织血管，另外结扎切断胃右血管。原理与我前面提到的经壶腹后隧道开始切除胆囊类似。隧道也可以分为深隧和浅隧两种。深隧游离面在食管胃底及其周围血管的后方，因为理论上，周围血管基