肾移植患者的护理.doc

第五章 肾移植患者的护理第一节 肾移植概述一、肾移植的概念器官移植是指通过外科手段，将他人的具有活力的器官移植给病人以代替其病损器官的手术。肾移植就是将具有活力的肾脏植入尿毒症患者体内，使其在患者体内发挥泌尿、排毒和分泌激素的作用，从而达到治疗尿毒症的目的。二、肾移植的适应证以下疾病发展至终末期导致尿毒症者，均为肾移植的适应证:1.肾小球肾炎：局灶性节段性肾小球硬化症、溶血性尿毒综合征；膜增生性肾小球肾炎（型）；膜增生性肾小球肾炎（型）；过敏性紫癜（Henoch-Schonlein）；IgA肾病；抗肾小球基底膜肾炎；膜性肾病。2.慢性肾盂肾炎（返流性肾病）。3.遗传性疾病：多囊肾；髓质囊肿病；肾炎（包括Alports综合征）；结节性硬化。4.代谢性疾病：糖尿病肾病；高草酸盐沉积症；胱氨酸病；Fabry病；淀粉样变；痛风；卟啉病。5.梗阻性尿路疾病。6.中毒性肾病：镇痛药中毒肾病；滥用鸦片。7.多系统疾病：系统性红斑狼疮；血管炎；进行性全身硬皮病。8.肿瘤：Wilmss瘤；肾细胞癌；偶发肿瘤；骨髓瘤。9.先天性疾病：先天性肾发育不良；马蹄肾。10不可逆性急性肾功能衰竭：皮质坏死；急性肾小管坏死；孤立肾外伤。三、肾移植的禁忌症肾移植的绝对禁忌征：未治疗的恶性肿瘤；进行性代谢性疾病；活动性结核；活动性艾滋病或肝炎；滥用药品（止痛药、毒品等）；预期寿命5年；近期心肌梗死；持久性凝血障碍性疾病；其它器官终末性疾病（心、肺、肝）如：顽固性心力衰竭、慢性呼吸功能衰竭、进展性肝脏疾病。肾移植的相对禁忌征：脂蛋白肾小球病；镰状细胞病；过度肥胖或恶液质；复发、难以控制的尿路感染；周围血管病；难以控制的糖尿病；癌前期病变；严重淀粉样变；原肾病术后高复发率者；华氏巨球蛋白血症；年龄偏大或偏小；精神心理状态不稳定；精神发育迟缓；酗酒、药瘾。四、肾移植的治疗原则1.肾移植术前进行全面严谨的评估，严格遵照肾移植的适应证选择手术患者；2.肾移植术前进行系统的术前准备，改善患者的身体状态，提高手术耐受；3.除同卵双生子之间的肾移植外，其他移植患者在肾移植术后需终身服用免疫抑制剂；4.肾移植术后对患者进行系统的健康教育；5.建立肾移植术后终生随访制度。五、肾移植手术的基本方式肾移植手术采用腰麻或全麻，首次移植将移植肾放在右髂窝，再次移植或虽为首次移植，但右下腹做过手术则将移植肾放在左髂窝。手术行右下腹弧形切口，逐层切开，进入髂窝。手术在腹膜外进行，打开髂外静脉血管鞘并游离一段髂外静脉，再动脉血管鞘游离一段髂外动脉或髂内动脉（据手术方式而定）。将移植肾的肾静脉与患者的髂外静脉行两定点法端侧吻合，将移植肾的肾动脉与患者的髂外动脉行端侧吻合或与患者的髂内动脉行端端吻合（根据血管条件选择手术方式，一般首选与髂内动脉行端端吻合）。将移植肾输尿管吻合于患者膀胱前壁（抗返流吻合）。男性患者移植手术过程中尽量保留术侧精索，以防止术后睾丸鞘膜积液。开放肾血流后要将血压维持在140/90mmHg以上，以保证移植肾充分灌注。第二节 肾脏的解剖、生理学特点及病理学基础一、肾脏的解剖学特点肾脏为腹膜后位器官，长约1012cm,宽4.56.5cm，厚34cm，重约120g，位置相当于第十二胸椎第三腰椎水平，由于受肝右叶的影响，右肾比左肾约低半个椎体的高度。肾脏由肾周脂肪和肾周筋膜包绕，从里到外分为三层：肾纤维膜、肾周脂肪囊和肾周筋膜（Gerota筋膜）。肾脏靠肾蒂、肾周脂肪组织、肾周筋膜和由肾周筋膜发出穿过肾脂肪囊连于肾脏表面的纤维组织条索以及适当的腹压将肾脏固定于腹后壁上方，以上任何结构的先天或后天性异常均可导致肾下垂。肾脏前方有肋骨保护，后方的内侧为腰大肌，外侧为腰方肌。肾上腺覆盖肾脏的上内方，右肾上极前方有肝右叶，内侧有下腔静脉，前内侧有十二指肠降部，前下方有结肠肝曲。左肾前方与胃毗邻，前外方有脾脏，脾血管和胰腺于肾的前方跨过。下极内侧有十二指肠空肠曲，前外方为结肠脾曲。活体取肾手术应非常注意肾脏的毗邻结构，避免手术当中意外损伤。肾实质分为皮质和髓质，正常情况下,肾血流量的 90% 流经皮质肾单位,肾脏的泌尿功能主要由皮质肾单位完成。髓质含1020个锥体，内有髓袢和集合管，锥体尖部称为肾乳头，开口于肾小盏，数个肾小盏汇成一个肾大盏，为数不等的肾大盏通过漏斗部引流入肾盂。肾移植术后发生急性排斥反应的病人，行右髂窝移植肾彩超检查，可发现移植肾肿大、肾实质回声增强、肾皮质血流阻力指数增高。肾内侧缘中部凹陷处称肾门，是肾血管、肾盂、神经和淋巴管等出入肾的部位。由肾门深入肾实质所围成的腔隙称肾窦，内有肾动脉的分支、肾静脉的属支、肾大盏、肾小盏、肾盂、神经、淋巴管和脂肪组织等。出入肾门的肾动脉、肾静脉、肾盂、淋巴管和神经等结构，共同包被于结缔组织内，总称为肾蒂。肾蒂主要结构的排列由前向后依次为肾静脉、肾动脉、肾盂；由上向下依次为肾动脉、肾静脉、肾盂。了解肾门的结构尤其是肾蒂主要结构的排列对于活体肾移植取肾手术极为重要。肾动脉多平第12腰椎间椎间盘高度起自腹主动脉，在肾静脉的后方横行向外，经肾门入肾。入肾门前，多分为前、后两干，在肾窦内，前干行于肾盂前方，分出上段动脉、上前段动脉、下前段动脉和下段动脉，后干行于肾盂后方，延续为后段动脉。肾的血管变异，不同于一般血管的变异，其动脉变异的情况较静脉为多。通常，将不经肾门入肾的肾动脉称为副肾动脉，据报道，副肾动脉总的出现率达42.86。副肾动脉大多发自肾动脉主干，也有发自腹主动脉或肠系膜上动脉者，可以注入肾上极、肾下极或肾门前后方。各肾段动脉间缺乏吻合，当某一肾段动脉血流受阻时，相应肾段可发生坏死，副肾动脉受阻时，其供应肾段亦可发生缺血坏死，所以肾移植取肾及修肾手术时要特别小心，注意保护可能出现的副肾动脉，如果不慎损伤，应取受体的匹配血管加以修复延长再根据具体情况与受体的动脉血管做端端或端侧吻合，否则移植手术后可能出现移植肾功能不全以及肾实质坏死、漏尿等并发症。尸体取肾采用原位灌注整块取肾法可以很好的保护发自腹主动脉和肠系膜上动脉的副肾动脉；活体取肾手术前对供体实施双侧肾动脉造影或螺旋CT双肾血管成像，可以在手术前发现肾脏的变异血管，对于决定手术方位、避免血管损伤都具有非常重要的意义。肾静脉与肾动脉不同，无节段性，但有广泛吻合。肾内静脉在肾窦内汇成23支，出肾门后合为1条，经肾动脉的前方汇入下腔静脉。肾静脉的属支，两侧明显不同。左侧肾静脉收纳左肾上腺中央静脉、左睾丸（卵巢）静脉，且属支还与左腰升静脉等周围静脉有吻合。由于左精索内静脉全部汇入左肾静脉，其汇入的形式多成直角，而左精索内静脉还受乙状结肠压迫，静脉内缺乏静脉瓣，所以男性的精索静脉曲张多发生于左侧。由于左肾静脉较右肾静脉长，所以临床活体肾移植手术多取左肾，以便于植肾时血管吻合，取肾手术时，应注意结扎汇入左肾静脉的左性腺静脉、左肾上腺中央静脉、腰静脉等属支。当术前检查发现供体左肾存在不易处理的副肾动脉时，应选择右侧供肾，因为取肾过程中容易损伤变异血管，取肾及植肾手术时间也会相应延长，不利于移植肾功能的恢复；当供体为年轻女性，尚未生育时，应首选取右肾，因为妊娠时子宫右倾，压迫右侧输尿管，会导致右肾轻度积水，右侧供肾摘取可以有效避免日后妊娠期间肾功能不全。行右肾摘取术和行左肾摘取术大致相同，只是由于右肾静脉没有上述左肾静脉的属支，所以手术当中不需要结扎（也有部分变异的右性腺静脉或右肾上腺中央静脉直接注入右肾静脉者）。行右肾摘取术时，为了尽量保留肾静脉长度，血管切断应贴近下腔静脉表面进行，肾脏取下来后，用血管逢线仔细缝合下腔静脉壁。肾内淋巴管分浅、深两组，浅组引流脂肪囊和肾筋膜的淋巴，深组引流深实质的淋巴。两组淋巴管互相吻合注入肾盂后方的肾门淋巴结，后者输出管注入腰淋巴结或直接汇入腰干。肾移植手术不行淋巴管吻合，故修肾时要全面细致地结扎肾门内包括淋巴管在内的结缔组织，有效地预防肾移植术后淋巴漏和肾周淋巴囊肿的形成。肾的神经包括交感神经、副交感神经与感觉神经。肾的交感、副交感神经均来自肾丛（在肾动脉上方及其周围），一般认为分布于肾内的神经主要是交感神经，而副交感神经可能只是终止于肾盂平滑肌。正常情况下，机体通过分布于肾血管壁的交感神经末梢调节肾血管的舒缩，从而调节肾血流量，而移植肾是去神经支配的，移植物有效的血流灌注要依赖于足够高的血压的维持，在移植手术当中，开放血流前，袖带血压应维持在140/90mmHg以上，桡动脉测压血压应维持在160/100mmHg以上，手术后前23天内也应维持在这一水平或稍高，否则就会有发生移植肾再次缺血，移植肾功能延迟恢复的可能。 输尿管是一条长圆的肌性管道，起于肾盂，在腰大肌前方下行。输尿管的蠕动起搏点在肾小盏的肾乳头附近上皮。输尿管腹部的血液供给为多源性，主要有肾动脉、睾丸（卵巢）动脉、腹主动脉和髂总动脉、髂内动脉等分支供应，其静脉与动脉伴行回流。肾移植手术修肾时要注意保护肾下极内侧缘、输尿管内缘和肾门之间三角区内的疏松结缔组织，避免损伤输尿管的营养血管，预防移植术后输尿管缺血坏死、漏尿。行输尿管膀胱吻合前要把输尿管裁剪到适当的长度，并小心结扎输尿管断端出血的小血管，以避免术后血尿和膀胱内血肿形成。由于移植物输尿管也是去神经支配，其蠕动较正常输尿管弱，对尿液的传送能力不及正常生理状态下的输尿管，所以移植手术行输尿管膀胱吻合时要注意抗返流吻合不要包埋过紧，以免发生术后移植肾积水，影响移植物功能。二、肾脏的生理学特点 肾脏是结构复杂的代谢处理器，每天要过滤190公升的血液，分离出1.9 公升的代谢废物和过量的水，废物和水变成尿，进入膀胱后排出体外。血液中的废物来自肌肉的运动以及食物的消化，人体吸取养分后把代谢废物排到血液里，如果肾脏不能执行过滤血液的功能，有毒性的废物就回积存在血液里对人体造成危害。 肾脏内起过滤作用的单位叫做肾单位，每个肾脏约有一百万个肾单位。在肾单位内，毛细血管和输送尿液的肾小管交织在一起，通过复杂的生理反应，人体内毒素和多余的水分从血液中过滤到排尿系统中。肾小管内接到含有废物和对人体有用的化学成份的混合物后，把有用的化学成份如钾，钠等送回血液中，调节这些成份在人体内的平衡。这些成分是人体所必需的，如果调节不当，也会对人体产生危害。除了排除废物外肾脏还分泌三种重要的激素： EPO ：刺激骨髓产生红细胞 肾素 ：控制人体血压 维生素D的活体 ：保证骨骼得到足够钙质，维持人体内的化学平衡 肾脏不仅是主要的排泄器官，也是重要的内分泌器官，其主要生理功能是生成尿液，借以排泄代谢废物及毒物，同时藉重吸收功能保留对机体有用物质，调节水、电解质及酸碱平衡，以及分泌内分泌激素，其结果是维持机体内环境的稳定，使新陈代谢正常进行。正常人每分钟血流量约12 00ml，经肾小球滤出的滤液（原尿）约120ml。原尿流经肾小管时，水和溶质在醛固酮、心钠素等调控之下被选择性重吸收，钾、氢、氯和一些药物或毒物等则被排入肾小管液中，随机体代谢废物组成终尿体外。原尿在逆流倍增机制及抗利尿激素等作用下99%的水被重吸收，故正常人每日尿量约 1500ml。肾小管各段均有泌氢功能，对调节体内酸碱平衡起重要作用。存在于入球与出球小动脉间三角区内的肾小球旁器，由含有肾素颗粒的球旁细胞、致密斑（感受曲小管内容量和钠浓度变化，调节球旁细胞分泌肾素）和球外系膜细胞组成。肾素使血管紧张素原转化为血管紧张素I,后者在血管紧张素转化酶作用下生成血管紧张素、。血管紧张素有缩血管作用；血管紧张素和又可刺激醛固酮分泌增加，水钠排出减少，引起血压升高。肾皮质与髓质能合成多种前列腺素，主要为PGE2，以及缓激肽等，共同调节肾血循环及肾小球滤过率。肾间质产生1-羟化酶，使25-羟维生素 D3转化为有活性的1，25-二羟维生素D3，调节钙磷代谢。肾脏尚能生成红细胞生成素，刺激骨髓红系增生、分化，促进血红蛋白合成。三、肾移植的病理学基础移植病理学是随着器官移植学的发展而产生和发展的，移植学的进步与发展不仅提高了临床移植的疗效，同时也对病理学等基础学科提出了更多的研究课题和更高的要求，随着移植学临床与实验研究的深入，移植病理学亦取得了明显的进步，其已从最初的对多种原因所致的丧失功能的移植物的单纯形态学观察，到应用活组织检查的方法协助临床对移植术后排斥反应等合并症予以组织病理学诊断，直至目前可在一定程度上对移植物的预后予以评估，同时也帮助我们对缺血再灌注损伤、排斥反应、免疫抑制剂毒性损伤等多种合并症的致病机理有了更深入的认识。1、 移植肾缺血再灌注损伤： 移植肾缺血再灌注损伤（ischemia/reperfusion injury, I/R injury）是术后移植肾原发性无功能（primary non-function,PNF）或功能延迟(delayed graft function,DGF)的最主要原因。Florack等14报道10分钟内的热缺血虽然可较快的恢复，但30分钟的热缺血损伤则需要1周甚更长的时间才能恢复，Wijnen 15及Shoskes等16亦同样观察到类似结果。Troppmenn等17报道虽然肾脏可以较好的耐受24-72小时的冷缺血，但仍有23%的可能性会发生移植物功能延迟。I/R损伤的直接结果是造成移植肾急性肾小管坏死（acute tubular necrosis, ATN）。新近的研究发现缺血与再灌注中的细胞凋亡（apoptosis）和炎症因子及氧自由基的产生在移植肾的损伤机制中占有重要地位，并且I/R损伤与排斥反应也具有密切的关系。 2、供肾活检： 供肾活检在一些主要的尤其是国外的肾移植中心较受重视，其目的主要是对供肾质量予以评估，排除是否存在供肾预存性病变（preexisting disease）并为移植后的活检提供肾脏组织形态学参照。随着供肾的日益短缺，在现有条件下，为扩大供肾来源，选用一些可能存在预存病变的边缘性供肾（marginal donor）也成为一种不得已的选择，这些边缘性供肾的不利因素包括供体年龄大于55岁、供体高血压、糖尿病、弥漫性血管内凝血（disseminated intravascular coagualtion, DIC）、长的冷缺血时间或无心跳的尸体供肾（non-heart-beating donor）等。虽然临床资料和供肾的肌酐等生化检查可帮助了解供肾状况，但并不足以作为选择供肾的标准，因为虽然年龄可反映肾脏退行性变化的情况，如55岁时肾脏内硬化性肾小球的比例为0.2-16.7%， 而75岁者其硬化性肾小球的比例达到10.5-23.0%，但单纯并绝对的以年龄界限作为供肾取舍的依据并不合适，如动脉的玻璃样变也有报道见于25-40岁的人群并成为早期动脉硬化的信号，而且人体肾脏内年龄因素相关的病变差异非常大，除活检外的其它检查很难予以明确，此外活检还可以发现以前未曾发现的供肾病变，因此Pittsburgh大学移植中心的 Randhawa等18认为供肾的活检才是了解其结构并帮助临床决定取舍的关键手段，在Pittsburgh中心边缘性供肾的年龄界限为55岁，超过55岁者均予以供肾活检以确定是否具有老年性动脉硬化及其程度，同时供肾相关的病变包括毛细血管微血栓、细小动脉硬化、肾小球硬化和间质纤维化等均可观察并作为以后活检的参考。关于供肾活检的取材，Randhawa认为单纯的针穿活检不足以提供充分的组织以满足诊断，而应采用皮质的楔形活检，也有报道19 认为活检组织内应包含25个肾小球方可确立诊断。由于供肾活检是帮助临床确定肾脏取舍而并不应因诊断而延长供肾冷缺血的时间，其诊断应快速并应可以在2小时内完成，但冰冻切片并不适合于该活检。虽然供肾活检尚无公认的诊断标准，但基于Lehtonen及Gasber等的研究，建议如供肾活检内有大于20%的肾小球有硬化则该肾应不宜选用。令人费解的是lehtonen等发现供肾活检中的慢性病变并不完全与移植后近期的功能相关，我们的191例移植肾活检中的50例移植术前活检亦发现少数供肾中存在小动脉硬化、慢性间质性肾炎等，但移植术后近期肾功能未见异常。有的研究中显示供肾活检中的急性肾小管上皮细胞坏死20 21或凋亡22可预示术后移植物功能延迟。而供肾活检中如可见严重的肾小球内毛细血管内血栓则该肾应放弃。关于供肾的IgA肾病，最近的文献认为轻度的IgA肾病病变在移植后不会对移植肾功能产生不良影响并在移植术后缓解23，类似的情况还见于供肾感染后肾小球肾炎24，型膜增生性肾小球肾炎和狼疮性肾炎25，而供肾的局灶性硬化性肾小球肾炎则在移植后不会进一步进展26。而关于供肾的良性肿瘤病变，如果是平滑肌瘤（leiomyoma）或血管肌脂肪瘤（angiomyolipoma）则并不影响该供肾的移植。对于恶性肿瘤如肾细胞癌，确定癌肿的直径大小非常重要，对于直径小于0.5cm并已完全切除者，移植后肿瘤复发的可能性是非常小的,但对此仍存在争议。 3、亚临床型排斥反应： 由于术后6个月内有近1/3的功能稳定的移植肾的活检中可见亚临床型急排斥（subclinical acute rejection），由此亚临床型排斥反应越来越引起临床的重视。Grimm等27对临床明显的急性排斥与亚临床型排斥两种排斥类型中的浸润细胞表型进行对比研究，通过免疫组织化学和图像分析技术发现，两种类型排斥具有相同的Banff评分，但CD8+和CD68+细胞在临床排斥中略多于亚临床急性排斥，而淋巴细胞活性产物包括Cd25、穿孔素（perforin）、TNF-在两者间没有明显差别，而仅活化的巨噬细胞在两者间有明显差异，表明巨噬细胞在临床排斥时的肾功能损伤中具有关键作用。 虽然有如FK506(tacrolimus)、骁悉（Myciphenolate Mofetil, MMF）及雷帕霉素（rapamysin）等新的免疫抑制剂开始在临床肾移植中应用，但术后最初1周内经肾活检证实的急性排斥反应发生率仍维持在9-12%左右28 29,而急性排斥中一个重要的免疫病理学机制即肾小管上皮细胞和血管内皮细胞粘附分子的表达增加，Koo等30最早注意到供肾的状况及由此导致的肾组织内细胞粘附分子的表达情况对术后急性排斥反应的影响，其研究证明了供肾的细胞粘附分子水平与移植后急性排斥反应的发生率有相关性，其结果中显示尸体供肾由于血液动力学改变、缺血和非特异性炎症等因素，使得其细胞粘附分子的表达较之亲属供肾明显增高。此后Schwarz等31通过对20例亲属肾移植及53例尸体肾移植的供肾所作的活检，并应用免疫组织化学方法对活检肾组织中细胞间粘附分子(intercellular adhesion molecule-1,ICAM-1)、血管内皮细胞粘附分子（vascular adhesion molecule-1,VCAM-1）及E选择素(E-selectin)的表达水平予以分析，以试图明确供肾活检组织中的细胞粘附分子是否可预示术后急性排斥反应，结果显示移植供肾活检组织中ICAM-1、VCAM-1及E-Selectin并不能预示是否发生急性排斥，但ICAM-1的高表达可预示可能发生因缺血导致的肾损伤。 4、移植肾急性体液性排斥反应： 肾移植术后急性体液性排斥反应（acute humoral rejection, AHR）常见于术后1周至数周内，通常先有术后移植肾功能正常，而后发生AHR，往往预示有不良的预后32。其活检组织学表现有小动脉和细小动脉管壁的纤维素样坏死（fibrinoid necrosis）、肾小球毛细血管丛的纤维素样坏死、肾小管周毛细血管内中性白细胞淤积、肾实质缺血性坏死或梗死。以前的报道认为其活检证实的严重血管病变的发生率在环孢素A应用以前为7%，在环孢素时代为1-3%，最近Crespo等32经大例数的临床活检组织学研究分析，认为其在临床肾移植中的总体的发生率大约为7.7%。绝大多数AHR发生时伴有抗供体特异性抗体（donor specific antibody, DSA），几乎所有DSA阳性的AHR移植肾的活检组织，经免疫荧光检查均发现在肾小管周毛细血管内皮有弥漫性的C4d沉积。这一研究确定了DSA的检测及活检组织中的c4d检查为早期诊断AHR提供了一个的有效途径。同时这一研究也提示移植后的肾脏原发性无功能/功能延迟，部分原因可能是由于移植术前受者体内难以检测的低水平的DSA，而在移植术后几天内其抗体水平不断升高直至产生AHR。以前的研究者证实AHR中抗HLA类抗原的DSA起主导作用，而本研究证实AHR中抗HLA类抗原的DSA也发挥作用。此外这项研究显示10例中有9例AHR采用连续5天的血浆清除及合并FK506与骁悉的联合应用成功予以逆转。 5、急性排斥反应的小管上皮炎： 早先的认识认为移植肾活检或因失功切除的肾组织内，间质内的淋巴细胞浸润即证明有急性排斥反应存在，但目前已认识到单纯的间质内以淋巴细胞为主的单个核细胞浸润并不能作为诊断急性排斥的依据，而移植肾动脉内膜炎（arteritis）和肾小管被淋巴细胞等单个核细胞侵入而形成的明显的小管上皮炎（tubulitis）才是诊断急性排斥反应的组织学依据，这已被广泛认同并成为移植肾活检国际诊断标准中的一项主要依据33 34, 但小管上皮炎形成的细胞学机制及其小管上皮细胞与侵入细胞之间的相互作用仍不完全明了，而且急性排斥时的小管炎，由于侵入的炎症细胞在多种因子的作用下可在小管上皮层内持续浸润，逐渐形成慢性排斥的病理结构变化，使损伤进入不可逆阶段，因此小管上皮炎的研究成为目前急性排斥中细胞免疫机制研究的重点。在急排形成的小管上皮炎时，肾间质内浸润的单个核细胞突破肾小管基膜进入小管上皮层，停留在上皮细胞与基膜之间或上皮细胞之间。目前已明确浸润的单个核细胞主要为活化的CD8+T淋巴细胞35 36。最新的一系列研究发现小管上皮细胞不仅是细胞免疫损伤的靶细胞，而且其本身亦是启动与调节这种细胞免疫损伤的中心环节37，其具有异常复杂的免疫与细胞分子生物学机制，虽然Harrison等38和Isobe等39在实验动物心脏移植模型中成功地阻断了LFA-1(lymphocyte function-associated antigen)与ICAM-1间地协同作用而避免了排斥反应，但在临床肾移植中却难以成功40的结果提示，移植肾的损伤实际上从缺血再灌注时即已开始，而关键的损伤即肾小管上皮细胞的损伤41。Ysebaert等42证实再灌注时的损伤可以引发炎症反应，刺激血管内皮或小管上皮释放多种趋化因子（chemokine）和细胞因子（cytokine），上调和产生血管内皮和小管上皮细胞上的MHC类抗原表达及VCAM-1、ICAM-1等粘附分子，吸引淋巴细胞浸润，产生免疫损伤。 Rossi等43认为实质细胞可产生细胞因子并可上调多种细胞因子受体以吸引特异性白细胞向炎症反应局部的迁移与定位。Baer 等44发现在人体肾小管上皮细胞上有细胞因子尤其是RANTES的表达，随后 Robertson等45通过对人体移植肾急排时活检组织的间接免疫荧光和激光扫描共聚焦显微镜技术（scaning laser confocal microscopy, SLCM）证实小管炎时有RANTES,MCP-1,MIP-1,MIP-1的表达，并观察到这些趋化因子在严重的小管炎时在小管上皮细胞及其外周的毛细血管均有强烈表达，同时浸润入小管上皮的炎症细胞也有上述4种趋化因子的高水平表达，这一研究进一步证实小管上皮细胞自身即是某些趋化因子的主要来源，而且该研究还发现，小管上皮细胞产生的多种趋化因子与移植术后的时间和以往的急性排斥的次数无关，而与排斥的严重程度相关，并且在急排的各个级别中均有RANTES的高表达，提示RANTES在肾小管炎中具有关键作用。Nadeau等46研究证实RANTES也在急性排斥向慢性排斥的转变中发挥作用。Murphy等47发现游走到炎症局部的淋巴细胞等炎症反应细胞可通过进一步产生趋化因子强化局部的炎症损伤。Dustin 等48发现穿过肾小管基膜的淋巴细胞可在高浓度的MHC分子的作用下停留在小管上皮层内，MHC分子充当了“stop signal”的作用。Roberston等49 50相继发现淋巴细胞可在肾小管上皮内充分停留发挥活性作用，并且可予以增生。在肾小管上皮细胞上表达有钙粘连素（cadherin），它的主要作用为建立小管上皮细胞之间的紧密连接并参与细胞内骨架的形成。最近的研究发现51 cadherin与整合素（integrin）E7具有组织嗜异性的相互结合作用。Cepek等52通过对正常以及炎症时的粘膜上皮层中浸润的淋巴细胞的研究证明，95%以上的CD8+T淋巴细胞均表达有E7，而外周血T淋巴细胞内E7表型阳性的仅占2%。E7的作用为促进淋巴细胞与上皮的粘附，而最新的研究53发现E7还具有促进浸润于粘膜上皮内的淋巴细胞增生及发挥细胞免疫功能的作用。随着肾小管上皮炎的研究，上皮淋巴细胞CD103的作用逐渐引起重视，Hadley等最先注意到在CTL CD8+淋巴细胞中有部分表型为CD103 54，并进一步证明在肾组织内浸润的淋巴细胞中有约16%的细胞为CD103，Roberston等55对正常肾组织及移植后的肾组织的比较研究发现，正常肾组织内没有浸润于小管内的淋巴细胞和CD103+细胞，在急性排斥时，间质内及小管内的CD8+细胞数量明显增多，且可见CD103+细胞并且仅局限于肾小管上皮层内，小管上皮层内的CD103+ 与CD8+细胞的比例的增加表明排斥严重程度的增加，而且肾小管上皮层内的CD103+在急性排斥缓解后仍持续存在，提示在急性排斥进展为慢性排斥的过程中也有一定作用。 慢性排斥反应形成后，由于其组织病理学变化已不具有特异性，难以判断其确切原因，Minervini等56研究的结论认为急性排斥时的肾小管上皮炎对移植肾的预后有非常不利的影响，这似乎又为慢性移植肾失功的免疫学基机制增加了一个新的砝码。 6、慢性排斥反应： 慢性排斥反应或慢性移植肾肾病（chronic allograft nephropathy, CAN）是导致移植肾丧失功能的主要原因之一，并成为限制移植肾及受者长期存活的主要因素，而移植肾肾小球病（transplant glomerulopathy,TG）又是其中的主要病变。目前研究发现在移植肾活检组织中，肾小管周毛细血管基膜（peritubular capillary basement membrances, PTCR）的增厚与移植肾肾小球病有明显的相关性。PTCR增厚最早也是在移植肾中被观察到57 58 59，并且它被认为是在组织学上早期诊断移植肾肾小球病的一个主要线索。PTCR增厚的定义为在电镜下，肾小管旁毛细血管基膜增厚，并依据增厚的层数分为轻、中及重度三个级别，轻度为毛细血管基膜增厚为2-3层，中度为4-6层，4-6层以上为重度。稍早仅有Drachenberg等60最先对PTCR在移植肾及非移植肾中的表现进行了较系统的研究，其通过50例移植肾与85例非移植肾的比较发现，25例移植肾（50%）具有移植肾肾小球病，并且全部有 PTCR 增厚的表现，而没有出现移植肾肾小球病的25例中仅有3例出现PTCR增厚，而非移植肾中仅有极个别出现PTCR 增厚现象。最近Gough等 61对移植肾慢性排斥中的肾小球病中的PTCR增厚进行了进一步的研究，其对278例肾活检（其中移植肾135例，非移植肾143例）研究发现，移植肾中的15例移植肾肾小球病中有14例 具有PTCR增厚表现，并且其严重程度的分级与移植肾肾小球病的严重程度相吻合，而在120例无移植性肾小球病的移植肾中仅有7例出现 PTCR增厚，在143例非移植肾中仅有13例表现有 PTCR增厚，分别见于恶性高血压肾病、肾的微血管血栓、狼疮性肾炎、新月体性肾炎及可卡因滥用所致的肾功能衰竭等。由此可见PTCR增厚可作为诊断慢性排斥/慢性移植肾肾病的可靠依据，尤其在活检组织中没有肾小球时，PTCR增厚可作为移植肾肾小球病的一个间接证据。关于PTCR增厚的机理目前认为应以免疫因素为主，毛细血管同样可成为免疫因素攻击的靶目标62。Takeuchi 63和Mauiyyedi等64在最近的文献中也支持这一免疫损伤机制,此外毛细血管以自分泌方式产生内皮素（endothelin）-1也具有重要作用。 7、保护基因： Bach等已认识到移植物的命运不仅取决于受体对其的免疫攻击强度 而且也取决于移植物自身的自我保护效应65。来自Avihingsanon等66报道的最新的研究发现显示，在怀疑为急性排斥的移植肾活检组织内有“保护基因（protect gene）”A20、HO-1（血红素加氧酶-1）和 Bcl-xL表达，这一报道是这一领域目前唯一的系统的研究。Bcl-xL为细胞凋亡抑制基因中的一种，稳定地表达于无排斥的移植肾及静息状态的血管内皮；A20最早由Opipari等67在脐静脉血管内皮细胞上发现，它参与调节血管内皮细胞对损伤的反应，对TNF及Fas诱导的细胞凋亡具有拮抗作用，同时可抑制血管平滑肌细胞的增生，Arvelo等68还报道A20可阻止移植物动脉血管病的发生；HO-1是一种应激反应基因，其产物可催化分解血红素为胆绿素、铁离子及一氧化碳（CO），HO-1的生物分解副产物具有重要的抗氧化、抗炎症、抗细胞凋亡及稳定细胞的作用。Avihingsanon根据对31例功能稳定的、急性排斥及慢性排斥的移植肾活检组织内这三种“保护基因”表达水平的变化及表达部位的研究发现，在急排时A20及 HO-1表达水平明显升高，其表达的部位不仅位于浸润的单个核细胞，而且也位于血管内皮细胞（EC）、平滑肌细胞（SMC）、肾小管上皮细胞及肾小球,而在急性排斥时，A20、HO-1的表达下降，此时A20位于EC细胞和SMC细胞，HO-1主要位于肾小球。与A20及HO-1不同，Bcl-xL主要表达于静止状态的EC细胞，因此在无排斥肾组织内有Bcl-xL稳定地表达，而在慢性排斥时A20及 HO-1及 Bcl-xL三者的表达均明显下调，从而失去了对血管内皮的保护作用。重要的是研究还发现，A20及 HO-1仅能在急性排斥时才能检测到，而在急性肾小管坏死（ATN）所导致的移植肾原发性无功能（PNF）和环孢素毒性损伤(CsA-NT)时无法检测到，由此A20及 HO-1成为临床诊断急性排斥反应的一个新标志物，并为临床上急排与肾小管坏死及环孢素毒性损伤间的鉴别提供了一个有效的途径。第三节 肾脏的穿刺技术一、穿刺前的准备 移植肾活检的开展不仅极大地提高了对各类排异反应及其术后并发症的诊断水平，而且也为指导抗排异治疗的选择和发病机制的研究提供了重要的手段。目前在国外一些较大的移植中心，供肾及移植肾活检已被列为常规检查，而国内移植肾活检尚不够普及，而且以经皮穿刺活检为主。穿刺前，应向患者和家属说明移植肾活检的意义、手术的安全性及可能出现的并发症并签好相关医疗文书。术前常规检查凝血全套、血型、血小板计数，对伴有凝血功能异常的患者，应采取有效的治疗措施，待凝血功能恢复正常后，方可行移植肾活检。伴有高血压的肾移植患者应将血压控制在正常范围，以减少术后并发症的发生。对伴有严重氮质血症行血液透析的患者，可在行无肝素透析后12小时行移植肾穿刺活检。二、穿刺后的护理经皮肾穿刺活检应在B超引导下进行，不要因为移植肾位置表浅而试图盲穿，在肾移植手术过程当中，术者会根据血管的具体情况而将移植肾摆放成不同的方位，以确保血管不扭曲、不受压，这就决定了不同患者移植肾的位置不尽相同，穿刺时盲目进针容易造成不必要的损伤。穿刺前常规消毒，穿刺部位首选移植肾下极外侧1/3区域，在下极无合适穿刺点时，可选择移植肾上极和背侧，斜角进针，进针角度应与穿刺点肾脏表面垂直线夹角2030度，尽量避开肾门（输尿管及肾血管），进针深度应控制在实际进入肾脏23cm的范围内。穿刺时嘱患者屏气，快速进针，一次穿刺一般能取出一条肾组织，检查是否取到肾组织及是否满足检查所需，必要时可重复穿刺13次。拔针后，立即覆盖无菌纱布于针眼处，手掌局部按压1530分钟，以达到压迫止血的目的，然后在穿刺点处压一包精制食盐，再用腹带加压包扎。术后平移入病房，平卧24小时，可预防性口服抗生素，密切观察血压及尿色变化，鼓励患者多饮水，伴有出血性并发症时应延长卧床时间。术后7天内应避免剧烈活动，以免出现后期出血性并发症。由于移植肾穿刺活检术是一项诊断性侵入性操作，大多数患者对宝贵的肾脏要挨上一针不能理解，患者不但要经受一番痛苦，而且穿刺检查费用不菲，所以很多患者存在畏惧和犹疑情绪，这和我国的经济发展现状以及人们的传统观念有关，也是肾活检术为何在我国尚未普及的重要原因。对于行移植肾活检术的病人，护理的重点在于术前良好沟通，同患者及其家属交待清楚移植肾活检的必要性和安全性；做好术前的准备和评估；术后护理应着重观察患者的血压、尿的颜色，观察是否有出血性并发症的发生；嘱患者绝对卧床休息24小时，观察穿刺点敷料有无渗湿；术后监测体温，观察患者是否有感染迹象。最后，出院时应交待患者术后7天避免剧烈活动，有任何不适随时就诊。第四节 肾移植患者的护理一、术前准备（一）病人准备：尸体肾移植的术前准备尸体肾移植手术前，应首先完善受体的全身各系统的检查，以排除有以上绝对禁忌征的病人，对于术前检查发现的相对禁忌征，应进一步严格评估，综合各方面因素加以考虑，决定是否应该进行手术。目前国内临床上受体的术前检查包括：三大常规（血、尿、大便）；肝肾功能电解质和空腹血糖、血脂；凝血功能；肝炎全套；艾滋、梅毒检查；患者的ABO血型和Rh血型；术前胸片、ECG和肝胆胰脾双肾B超；胃镜；高龄患者应评估心功能和肺功能；受体体内群体反应性抗体(PRA)测定；HLA配型（包括A、B、DR三对等位基因六个位点）。尿毒症患者多合并有高血压、贫血，手术前应使用降压药控制血压，使用促红素纠正贫血（应避免输血，因为输血可诱导体内产生抗体），有消化性溃疡的患者术前应进行标准治疗，移植术后激素的使用可能会导致溃疡病变的加重。由于尸肾供体死亡的突发性，无法得到全面的身体检查资料，但至少应该完善以下检查：血型（包括ABO血型和Rh血型）；肾功能；肝炎（包括乙肝、丙肝）；艾滋、梅毒检查；肿瘤标志物；HLA配型（A、B、DR位点，若其受体术前PRA检查发现抗C或抗DP、DQ抗体，则应加做相应的抗原基因检查）；应摘取供体脾脏或取供体外周血与受体血清行补体依赖性淋巴细胞毒实验（CDC）。取肾及植肾过程中应尽量缩短热缺血时间及冷缺血时间，在修肾过程当中注意观察供肾的大小、肾脏表面是否光滑、肾实质内是否有肿块、肾门周围有无肿大淋巴结、肾盂内可否扪及结石，必要时取部分肾组织或肾门淋巴结活检，确保供肾质量。肾移植术前供受体均需行巨细胞病毒检查（CMVpp65），只要供受体当中有一人阳性，术后受体均需预防性服用更昔洛维，疗程三个月，三月后复查CMVpp65。国内通过移植准入审查的移植中心都建有自己的受体库，一般来讲，受体的选择主要应该注意以下几个方面：1.供受体血型相同或至少符合输血原则；2.供受体淋巴细胞毒实验阴性（淋巴细胞死亡率10%）；3.受体PRA阴性（80的阳性受者，一般认为是移植的禁忌症，除非找到HLA相配的供肾；4.应在受体库中选择和供体HLA位点相配较多的受体，在A、B和DR位点中，DR位点对于移植肾长期存活影响最大，其次是B位点，再次是A位点，一般来讲，六个位点中相配三个位点可以认为比较理想；5.乙肝阳性的供肾应分配给乙肝阳性或表面抗体阳性的受体，丙肝阳性的供体应分配给同样丙肝阳性的供体；6.艾滋或梅毒阳性的尸肾不宜作为供体；7.虽然我国目前尚未建成类似于美国的全国性器官分配网络，但在供体分配时仍要考虑患者的等待时间和排名先后，务求公平。活体肾移植的术前准备我国法律禁止器官买卖，规定只有有血缘关系或形成帮扶关系的供受体之间才能进行合法的器官捐献。由于活体肾移植术前可以进行充分的术前准备，受体进行充分透析；贫血得到更好的纠正；高血压得到有效控制；局部感染可以等待控制后再进行手术。活体供肾的热缺血时间和冷缺血时间较尸体供肾大大缩短，并且供体是在良好的麻醉状态下进行手术，没有尸肾供体临死前的应激状态，所以供肾的质量可以得到很好的保证。活体肾移植术后的移植肾功能延迟恢复的发生率较尸体供肾大大降低，术后排斥反应的发生率也明显低于尸肾受者；由于供受体有血缘关系，免疫相容性好，术后免疫抑制剂的维持量较尸体供肾要少，因此，药物的毒副作用也相应降低；只要术前进行严格的检查和筛选，取肾手术并不会给供体日后的健康带来影响，捐肾后除了不能进行重体力劳动，生活质量与常人无异，而且捐助还可以拉近供受体之间的亲人感情，供体在手术后也会因救助亲人而产生相应的心理满足感，有助于增进供体的心理健康。由于目前国内供体稀缺，尿毒症病人日渐增多，因此，家庭内自助式的活体肾移植就成为国内移植的大方向。活体肾移植受体的术前准备与尸肾移植的受体相同，而且可以准备得更充分。鉴于国内的经济水平，部分亲代和子代之间的活体肾移植可以不行HLA配型，以节约费用（由于人类染色体的减数分裂和遗传，亲生父母和子女之间至少有三个HLA位点相同，被认为配型结果比较满意）。同时，活体肾移植术前应索取供受体所居住地的派出所开具的供受体关系及身份证明，手术应通过伦理委员会讨论并签署相关文件。活体肾移植供体年龄以不超过60岁为宜。应详细询问供体的既往史和家族史，了解家族成员中是否有肾肿瘤患者、是否有系统性红斑狼疮患者、是否有血栓性疾病患者，发现任何阳性的病史都应进一步进行排查，确保供体的安全。供体的术前检查应分步进行，首先测血压应低于140/90mmHg，然后确定供受体ABO血型和Rh血型相合；接下来测定供体的肾功能，行双肾B超测定双肾的大小、形状及肾皮质厚度，行尿常规或尿沉渣检查有助于发现早期隐匿性的肾脏病变（应留清洁中段尿送检，避免污染）；下一步行全面的身体检查：血常规，大便常规，肝功能电解质血糖血脂，肝炎全套，凝血全套，艾滋、梅毒检查，胸片，ECG，肝胆胰脾B超；以上检查全部通过后再行CDC检查和HLA配型（非亲子之间捐肾）；最后，为了解供体的双侧肾脏血管情况，应行双肾DSA或螺旋CT双肾血管成像，同时，行双肾SPECT检查，测定分肾功能。对于选取哪侧肾脏作为供肾，首先要遵循“对供体无害”的伦理学原则。若术前检查发现供体一侧肾脏有小的囊肿、或结石，或其它异常情况但不影响手术时，应把较好的那一个肾脏留给供体自己。在“对供体无害”原则的基础上，对供肾的选取主要应该考虑以下几个方面：1.左肾静脉较长，移植手术吻合方便，手术进度较快，供肾缺血时间相应缩短，而且取肾手术中对左肾血管残端的处理较为方便（取右肾时要缝合下腔静脉壁），所以，临床取肾手术首选左肾；2.青年未育妇女作为供体时，应考虑日后妊娠期间右旋子宫对右侧输尿管的压迫会造成右肾积水，孤立右肾甚至有可能发生肾功能不全，所以取肾手术首选右肾；3.一侧肾脏发现副肾动脉或小的极支时，应首选对侧，这样可以将血管损伤的几率降到最低，也可以极大节约手术时间；4.当供受体的体型及体重相差悬殊时，应考虑使较大的肾脏和体型较高大的人相配，此时，供体双肾的肾小球滤过率就成为重要的参考指标。受体手术之前应做好的术前准备：1.术前禁食8小时，禁饮6小时；2.术前合血，并备好全血（400ml6袋）；3.备皮；4.术前晚和次日晨清洁洗肠；5.做抗生素皮试并记录结果；6. 术前签好相关医疗文书；7. 术前晚口服霉酚酸酯1.0g ；8.术前晚患者睡觉前可使用一次降压药和镇静催眠药；9.术前三十分钟肌注术前针：海俄辛0.3mg 鲁米那0.1g（应避免使用阿托品，因为它有加快心率的作用）；10.切皮前30分钟，抗生素静脉滴入；11.同时静推甲强龙0.5g预防排斥反应，泮托拉唑40mg护胃。供体手术之前应做好以下准备：1.术前禁食8小时，禁饮6小时；2.术前合血，并备好全血（400ml4袋）；3.备皮；4.术前晚和次日晨清洁洗肠；5.做抗生素皮试并记录结果；6. 术前签好相关医疗文书；7.术前晚患者睡觉前可使用一次镇静催眠药；8.术前三十分钟肌注术前针：阿托品0.5mg 鲁米那0.1g；9.切皮前30分钟，抗生素静脉滴入。（二）环境准备：（三）仪器设备、药品准备：二、术后护理肾移植手术后，受体即转入隔离病房监护治疗，病房内层流换气，定期消毒，没有陪护，医护人员进入病房均应更换隔离衣。活体肾移植供体仍在普通病房内监护治疗。肾移植受体的护理受体转入监护病房后，进行重症监护，吸氧，每小时测定BP、P、R和SpO2，将血压维持在140190/90120mmHg之间，以保证移植肾的血液灌注；记录每小时尿量和24小时出入水量，并根据每小时尿量调节输液速度，一小时测定一次尿比重；输液方式：5GS、5%G.NS、Ringers液循环输入，即便在移植术后数小时的多尿期内，也能较好的维持患者的电解质平衡，个别电解质失调的患者可根据电解质的检查结果适当调整；肾移植术后一般在移植肾的上下极各留置一根伤口引流管，术后应严密观察伤口引流液量、引流液颜色，引流液量逐渐减少时可酌情拔除伤口引流管；导尿管的留置有两种不同的观点，部分移植中心在移植手术当中对输尿管导管的末端不做技术处理，手术后34天拔除导尿管，术后10天左右再在膀胱镜下拔除输尿管导管，部分移植中心在移植手术当中将输尿管导管末端绑扎一根丝线并保留适当的长度，术后十天左右拔除导尿管，丝线一般会随导尿管一同拔出，从而将输尿管导管拔出，部分患者拔导尿管时未发现丝线线头，随后自行小便时可排出，极少数患者可能需行膀胱镜下拔管；术后监测体温，鼓励患者咳痰，常规雾化吸入化痰及扩张支气管药物；鼓励患者早日下床活动，不能下床时鼓励患者在床上多翻身；术后常规使用抗生素；术后前三天使用甲强龙预防排异反应，0.5g/天，围手术期间累积用量不应超过2.5g，同时使用奥美拉唑或泮托拉唑护胃；术后监测血糖，患者术后处于应激状态，以及使用激素均可导致血糖升高，部分病人是因为糖尿病肾病导致尿毒症，故术后血糖的监测非常重要，必要时使用胰岛素控制血糖，避免血糖过高损害移植物；术后注意口腔护理，可用替硝唑含漱液漱口，一天三次，清除口腔内细菌，预防感染；术后会阴部护理同样重要，应每日行会阴抹洗；由于移植