《环状混合痔病程》word版.doc

007-4-3 10：00 首次病程记录 患者，杨东红，男，42岁。 大便带血半年余。 患者半年前无明显诱因出现大便带血，为便后滴少量鲜红色血，约10ml左右，大便规律，日一次，较前稍稀，时有肛门下坠感及小腹坠胀，无发热，盗汗，无恶心，呕吐，无腹痛，腹泻，无明显里急后重及排便不尽感，曾在当地医院行抗炎治疗（具体不详），无明显好转，今为求进一步诊疗，遂来我院，门诊检查后以环状混合痔收入我科。 起病以来，精神，饮食，睡眠尚可，小便正常，大便如上述。体力体重无明显改变。 既往无特殊病史，对青霉素过敏。 体 格 检 查 T36.1 P:76次/分 R：20次/分 BP：100/60mmHg 神志清楚，营养中等，发育正常，表情自如，步入病房，查体合作全身皮肤粘膜及 巩膜未见黄染，浅表淋巴结无肿大，头颅五官可，颈软，气管居中，甲状腺未及肿大，双肺听诊呼吸音清晰，未闻及干湿性罗音，心音有力，律齐，各瓣膜听诊区未问及病理性杂音。腹部平软，肝脾肋下未及，全腹无明显压痛、反跳痛.移动性浊音（-）肠鸣音可.双下肢无水肿，四肢活动可，脊柱正常生理弯曲。生理反射存在，病理反射未引出。肛检：膝胸位3、6、9点脱出大小不等肿块，质软 ，位于齿线上下，最大约1.51.5cm，位于6点位置。直肠指诊未触及新生物，指套血染。 辅检：2007.4.3门诊心电图示：正常。 初步诊断：环状混合痔 诊断分析：42岁中年男性患者，大便带血半年余。为便后滴少量鲜红色血。肛检：膝胸位3、6、9点脱出大小不等肿块，质软 ，位于齿线上下，最大约1.51.5cm，位于6点位置。直肠指诊未触及新生物，指套血染。诊断明确。 诊疗计划：1.完善相关检查：血常规，血生化，凝血功能，胸透等。 2.暂行抗炎、止血 对症治疗。 3.择期手术。 医师签名： 2007-4-4 9：00 代全武主任医师查房记录一，病史特点： 1.患者，杨东红，男，42岁。 2.大便带血半年余。 3.既往无特殊病史，对青霉素过敏。 4.体格检查：神志清楚，营养中等，发育正常，表情自如，步入病房，查体合作全身皮肤粘膜及 巩膜未见黄染，浅表淋巴结无肿大，头颅五官可，颈软，气管居中，甲状腺未及肿大，双肺听诊呼吸音清晰，未闻及干湿性罗音，心音有力，律齐，各瓣膜听诊区未问及病理性杂音。腹部平软，肝脾肋下未及，全腹无明显压痛、反跳痛.移动性浊音（-）肠鸣音可.双下肢无反射存在，病理反射未引出。肛检：膝胸位3、6、9点脱出大小不等肿块，质软 ，位于齿线上下，最大约1.51水肿，四肢活动可，脊柱正常生理弯曲。生理.5cm，位于6点位置。直肠指诊未触及新生物，指套血染。 5.检查资料：血常规示WBC 5.1L,NE 56.0%,HGB 139g/L,RBC 4.17T/L，PLT215G/L，肝肾功能、血功能；胸片、未见明显异常。二，诊断分析及鉴别诊断： 环状混合痔:42岁中年男性患者，大便带血半年余。为便后滴少量鲜红色血。肛检：膝胸位3、6、9点脱出大小不等肿块，质软 ，位于齿线上下，最大约1.51.5cm，位于6点位置。直肠指诊未触及新生物，指套血染。诊断明确，无需鉴别。三，诊疗计划： 1.积极行肠道准备。 2.择期行吻合器环状混合痔切除术（改良式 PPH）。四，预后： 良性疾病手术治疗预后可。 医师签名：2007-4-5 9：00 黄东主治查房记录 今日查房，患者未诉不适。一般情况可，命体征稳定，神志清楚，精神可，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿罗音。心率80次/分，律齐，未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛，未见胃肠型及蠕动波，未见曲张静脉，肝脾肋下未触及，无移动性浊音，双肾区无明显压痛及叩击痛。双下肢无水肿。肛检：膝胸位3、6、9点脱出大小不等肿块，质软 ，位于齿线上下，最大约1.51.5cm，位于6点位置。直肠指诊未触及新生物，指套血染。环状混合痔诊断明确，积极行肠道准备，择期行吻合器环状混合痔切除术（改良式 PPH）。入院后多次测血压偏高，给予心痛定片口服降压治疗。 医师签名：2007-4-6 10：00 今日查房，患者未诉不适。一般情况可，命体征稳定，体格检查同前。患者目前环状混合痔诊断明确，有手术适应症，无手术禁忌症，充分告知病情，已签手术同意书，拟于明日上午局麻下行吻合器环状混合痔切除术，现积极行肠道准备。 医师签名：00747 11：00am 术后首次病程记录 患者，杨东红，男，42岁。 术前诊断：环状混合痔 术中诊断：环状混合痔 手术名称：吻合器环状混合痔切除术。 麻醉方法：肛周浸润麻醉 手术经过：患者取右侧屈膝屈髋卧位，常规消毒，铺手术无菌。术中所见：膝胸位3、6、9点脱出大小不等肿块，质软 ，位于齿线上下，最大约1.51.5cm，位于6点位置。用2利多卡因三支、布比卡因一支、美兰一支、20mL生理盐水配制后在肛周行局部浸润麻醉。扩肛至四指。牵开外痔，在齿状线上约1.5-2cm处直肠拈膜行荷包缝合一周，置入吻合器针座，收紧荷包，连接吻合器主机，旋紧至指定位置，击发，取出吻合器，检查吻合口无活动性出血，清点器械及敷料无误后用凡士林纱布填塞肛管，敷料加压包扎后术毕。 术后处理：抗炎、止血对症治疗。 注意事项：观察伤口渗血情况。 医师签名:2007-4-8 9：00 代全武主任医师查房记录 术后第一天，患者诉肛门疼痛，无其他特殊不适。一般情况可，命体征稳定，神志清楚，精神可，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿罗音。心率80次/分，律齐，未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛，未见胃肠型及蠕动波，未见曲张静脉，肝脾肋下未触及，无移动性浊音，双肾区无明显压痛及叩击痛。双下肢无水肿。未见便血，治疗同前。 医师签名：2007-4-9 9：00 黄东主治查房记录 术后第二天，患者诉肛门疼痛缓解，未见便血。一般情况可，命体征稳定，神志清楚，精神可，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿罗音。心率80次/分，律齐，未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛，未见胃肠型及蠕动波，未见曲张静脉，肝脾肋下未触及，无移动性浊音，双肾区无明显压痛及叩击痛。双下肢无水肿。继续行抗炎、止血对症治疗，注意伤口渗血情况。 医师签名：2007-4-10 9：00 术后第三天，患者诉肛门疼痛缓解，未见便血。一般情况可，命体征稳定，神志清楚，精神可，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿罗音。心率80次/分，律齐，未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛，未见胃肠型及蠕动波，未见曲张静脉，肝脾肋下未触及，无移动性浊音，双肾区无明显压痛及叩击痛。双下肢无水肿。继续行抗炎、止血对症治疗，注意伤口渗血情况。 医师签名：2007-4-13 9：00 患者一般情况可，诉肛门疼痛缓解，未见便血。命体征稳定，神志清楚，精神可，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿罗音。心率80次/分，律齐，未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛，未见胃肠型及蠕动波，未见曲张静脉，肝脾肋下未触及，无移动性浊音，双肾区无明显压痛及叩击痛。双下肢无水肿。继续行抗炎、止血对症治疗，注意伤口渗血情况。 医师签名：2007-4-16 9:00 患者精神.食纳可，大小便正常。未诉肛门疼痛。查体：生命体征稳定，神志清楚，精神可，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿罗音。心率80次/分，律齐，未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛，未见胃肠型及蠕动波，未见曲张静脉，肝脾肋下未触及，无移动性浊音，双肾区无明显压痛及叩击痛。双下肢无水肿。今患者要求出院，出院注意休息，定时扩肛 ，不时随