喉罩麻醉对高血压患者应激和循环的影响.doc

喉罩麻醉对高血压患者应激和循环的影响【摘要】 目的：文章比较了高血压患者腹腔镜手术中使用喉罩和气管插管两种方法对机体应激和循环的影响。方法：选择50名高血压患者，ASA级，将50名被试随机分成实验组（实验组：采用喉罩方法）和参照组（参照组：采用导管治疗方法），设置通气范围：潮气量(VT) 68 ml/kg,频率1618/min，间歇正压通气(IPPV)，呼吸末正压3cm H2O，CO2气腹(压力12mm Hg)，保持PETCO2 1822.5mm Hg。将两组在麻醉诱导前、插管后5min、气腹后、拔管前、拔管后5min 5个时点的心率（HR）的数据记录下来，同时还记录心率与收缩压乘积(RPP)，血糖，观察皮质醇拔管时呛咳发生率等的指标。结果：气腹对实验组和参照组的循环都能起到增强的作用，心率与收缩压乘积比气腹前有显著地提高（P0.05）。实验组和参照组的血糖在插管后都有一定程度的提高，参照组较实验组上升更显著，同实验组差异比较具有统计学意义（P0.05）；实验组和参照组在手术结束时皮质醇水平都显著提高（P0.05 )，参照组拔管后仍然在提高；实验组拔管时呛咳发生率比较低。结论：高血压患者在使用喉罩时在15mm Hg CO2气腹压力下，不会对肺通气效果产生影响，表现为应激反应轻、心肌消耗氧气少、血液运动平稳、手术结束后对喉罩反应小、耐受时间增加能够有利于辅助通气，拔管后改善通气更加。但是要尽可能的降低气腹压力，气腹后和中间正压通气期间要设置一定的呼吸末正压，可以在一定的程度上提高呼吸的频率，避免发生CO2太高导致的血症。 【关键词】 喉面罩；麻醉，静脉；高血压；应激和循环通过比较喉罩麻醉和气管插管对高血压患者腹腔镜胆囊切除术应激和循环的影响，现进行如下报道。 1 资料与方法 1.1 临床资料 为50例老年高血压患者行腹腔镜胆囊切除术（laparoscopic cholecystectomy,LC）,7586岁,平均76.6岁。体重4582kg。术前血压控制在（20.12.0）/（13.20.7）kPa以下,其中25例ECG检查示STT改变,心肌供血不足;40名被试通过X线透视检查表现出有不同程度的主动脉钙化、左心室肥大等症状。 1.2 麻醉方法 将50名被试随机分成实验组（实验组：采用喉罩方法）和参照组（参照组：采用导管治疗方法），麻醉诱导静脉缓注DFS合剂10ml（东莨菪碱0.5mg、氟哌啶6mg、芬太尼0.2mg）和咪唑安定5mg,待患者意识朦胧时静脉缓慢推注异丙酚90100mg(时间不少于30秒)、琥珀胆碱150mg,同时在平稳呼吸作用下，等到下颌松弛动后再插入气管导管或者喉罩,此外接上麻醉呼吸机,潮气量设在400到500ml之间,呼吸频率为16分钟每次, 呼吸末正压3cm H2O，静脉连续不断的注入1%的普鲁卡因复合液(1%的普鲁卡因含量有100ml注射液,琥珀胆碱100mg, 芬太尼0.05mg)，间断吸入安氟醚1.5MAC。腹腔内充入CO2,速度为12L/min,压力维持在1213.5mm Hg。手术中如果血压有明显的下降具体表现在大于基础值的30%或者SBP低于13kPa，应该加快输液的速度同时静脉给予小剂量升压药麻黄碱10mg,如果血压升高大于基础值的10%或SBP值上升超过22kPa，应该在鼻腔处滴入0.51mg的硝酸甘油或者间使用断静推压宁定12.5mg/kg。手术结束后取出胆囊时停止使用麻药,等到呼吸道保护性反射得到恢复，同时能够正常呼吸、潮气量大于300ml时，此时能够去除喉罩和导管。观察记录麻醉诱导前、插管后5min、气腹后、拔管前、拔管后5min 5个时点RPP（心率与收缩压乘积）、HR（心率），此外抽取少量的静脉血作为标本，测量血糖、皮质醇的浓度。 1.3 统计学处理 得到的数据用(xs)表示，经过统计学SPSS 6.0软件分析进行t检验，如果P0.05表明测量结果具有统计学意义。2 结 果 实验组和参照组的血糖浓度在插管后都会有不同程度的增加，参照组的血糖浓度在插管后有明显的增加，和同一组相比诱导前有显著地增加（P0.05），将管拔出后上升缓慢，实验组和参照组之间的比较差异具有显著性（P0.05）。手术结束后实验组和参照组的皮质醇水平都显著增加（P0.05 )，参照组将管拔出后持续增加，和实验组之间的差异具有显著性（P0.05），实验组和参照组两组RPP、HR具有显著性差异，见表1。 表1两组麻醉前后循环系统、血糖、皮质醇的变化(-xs,n=30)参数 诱导前 插管后3min CO2气腹后 A组 B组 A组 B组 A组 B组RPP 1158. 2213 1158. 2203 1289263 1410311 1319.3314,* 1409. 1331HR(t/min) 74.011.0 71. 211. 5 78.411.2 91.212. 4 90. 213. 3 97. 912.1血糖(c/mmolL-1)4. 40. 2 4. 60.4 5.51.2* 6. 71. 4 7. 41.4,* 7.91. 0皮质醇(c/mmolL-1)0. 510. 4 0. 480.2 0. 590.1 0. 690. 3 0. 770.1 0. 780. 33 讨 论 疾病和手术创伤可引起体内糖，脂肪和蛋白质三种材料的新陈代谢的改变，一个最常见的表现是高血糖和负氮平衡。心血管疾病患者对高血糖非常敏感，伴有血糖水平上升，手术后心肌梗死，产生肺炎并发症的发生率提高，死亡率患者的血糖水平为剂量相关性。郭贵军报告，激素水平与预后显着相关的操作，在良好的代谢反应下通常有更好的预后，所以它应该是有意识的调节代谢，改善患者预后。普遍的现象表明高血糖患者的血浆皮质醇水平升高的幅度和持续时间与手术使用的麻醉、手术刺激引起的应激反应有关。临床上常调节麻醉药物作用和改进的麻醉操作，缩短了手术时间，减少应激反应。我们发现，插管后、拔管前，插管组RPP、HR分别升高20%、28%和54%、43%，而喉面罩组为11%、6%和13%、21%。拔管屈曲发生参照组15%，76%组气管插管。比较喉罩麻醉和气管插管全身麻醉发现，病人在每个时间都会增加血糖，但增加的程度不同，参照组这种现象更明显。实验组在拔管后血浆皮质醇仍然在操作水平，没有上升的现象，但是拔管后的气管参照组有显著性差异。我们认为，这和喉罩插入没有挑起会厌暴露声门，同时对咽喉刺激比较小，喉部不适，手术后喉罩气道刺激深度略高患者的口咽部气道，喉罩耐受密切相关。 腹腔镜胆囊切除手术中，高碳酸血症可以促进机体儿茶酚胺的释放，可进一步加重应激反应。应激反应将使遏制组织器官能量代谢，同时增加二氧化碳生成。通风效果直接对预后有影响。史东平等研究发现喉罩气道压力等于上升到25厘米水以上时，能有效地防止气体外溢在正压通气。陈岩等研究表明，腹腔镜气腹期间机械通气，呼气末正压到5厘米水有利于动脉氧合，没有明显的对血流动力学产生影响。作为旧时代的肺功能变化，间歇正压通气在全身麻醉，我们设置了3厘米水末正压，由于增加呼吸频率，喉罩在小于12毫米汞二氧化碳气腹，气道压力在18到25厘米的水，避免积累与气道压力造成的压伤。老年高血压患者对缺氧耐受性差，喉罩气道刺激，耐受性强，拔管前可有效延长通风过程，促进拔管后的有效通风，减少术后高碳酸血症和低氧血症的发生率。 研究证实，在老年高血压患者与年龄有关的变化中表现肺功能和血管运动功能异常，药物清除功能衰退，手术后浅麻醉，导管刺激可以使皮质醇显着增加，喉罩可以减轻应激反应，对机体干扰小，有助于维持术中血液流动力学稳定和神经，内分泌，代谢顺畅。但在使用喉罩时应密切观察手术后气道压力的变化，避免不恰当的位置，太浅或者太深，弯曲的折扣，对通风效果产生影响。【参考文献】 1 郭贵军，翟瑜,杜权，等.老年患者腹腔镜胆囊切除术与开腹胆囊切除术比较.中国微创外科杂志,2008，5(8):642643.2 王振华.腹腔镜胆囊切除术中不同麻醉方法对应激反应的影响.临床麻醉学杂志，2009，22（12）：922923.3 谷阔，孙世波.腹腔镜CO2气腹对患者围手术期呼吸功能影响的研究.腹腔镜外科杂志，2008，10（2）：120121.4 史东平，祝义军，封卫征.食管引流型喉罩在腹腔镜胆囊手术麻醉中的应用.临床麻醉学杂志，2009，22（7）：511515.5 陈艳平，曹德全,常业恬.呼气末正压通气对二氧化碳气腹病人动脉血