抗心律失常药的临床应用.docVIP

抗心律失常药物的临床应用山东省立医院韩秀珍心律失常的解剖生理基础心脏传导系统；心肌细胞的生理功能；心肌细胞的动作电位心脏传导系统 窦房结；结间束（前、中、后）；房室交界区；房室束；左右束支；蒲肯野氏纤维窦房结 自律性最强；发放激动的频率最快；心脏第一级起搏点结间束连接窦房结和房室结；分前、中、后三支房室结区 分上、中、下三部分 （不应期最长、传导速度慢）房-结区；结区；结-房室束区 上区和下区有自律性；发放激动的频率为4060次/分；次级起搏点 中区无自律性；可延缓传导功能 房室束及左右束支房室束下行至室间隔膜部下方分为左右束支 蒲肯野氏纤维网状分布的传导纤维心肌细胞的生理功能自律性；应激性；传导性；收缩性自律性心肌在不受外界刺激的情况下，自动地有节律的发放激动；窦房结自律性最强应激性心肌对一定强度的刺激发生反应产生动作电位和机械收缩，又称兴奋性。动作电位的不同时相心肌细胞的应激性不同 绝对不应期：0位相到3位相开始部分 相对不应期：3位相终末部分 心室易损期：相当于T波顶峰附近，弱刺 激发生强反应，R on T 心房易损期：在R波降支及S波内房室交界区不应期最长，保证心脏有规律的收缩和舒张，防止了心脏持续性的收缩传导性心肌将激动传导到邻近组织的特性结间束：1000mm/sec；房室交界区：50200mm/sec；房室束： 10001500mm/sec；蒲肯野氏纤维：4000mm/sec；心室肌：3004000mm/sec心肌细胞的动作电位 0位相：快速除极期 钠离子通道开放，细胞内外的钠离子浓度差（细胞外140mmol/L 细胞内约4mmol/L），钠离子的快速内流形成一个瞬间的去极化电流 位相：快速复极期 钾通道开放，钾离子外流，氯离子内流 位相：缓慢复极期（平台期） 钙通道开放，钙离子内流 位相：复极化后期 钾外流占优势，膜电位以较快的速度复极化，回复到静息电位水平 位相：舒张期电位 NaK ATP酶激活动作电位与心电图、心动周期的关系动作电位 心肌除复极 离子流 心电图 心肌 心动周期 时相 应激性 0 快速除极 Na快内流 QRS波 绝对不应期 收缩早期 快速复极 Cl内流 j点 绝对不应期 收缩早期 缓慢复极 Ca2慢内流 S-T段 绝对不应期 收缩中期 前部：绝对不应期 快速复极 K快外流 T波 后部：相对不应期 收缩中晚期 极化状态 Ca2慢外流 T-P段 正常反应期 舒张期 抗心律失常药的分类类抗心律失常药钠通道（快通道）阻滞剂（膜稳定剂） 主要降低细胞对钠离子的通透性，有效地终止钠通道依赖的折返类抗心律失常药的分类分类 钠通道 0位相 位相 复极 代表 开放 上升速率 钾外流 药物A 中度抑制 降低 抑制 过速 奎尼丁B 轻度抑制 轻微降低 促进 缩短 利多卡因C 显著抑制 显著降低 无影响 心律平类抗心律失常药肾上腺素能受体阻滞剂 主要通过阻滞肾上腺素能受体，抑制儿茶酚胺所产生的各种生理效应（4相自发性除极，降低其自律性，减慢0相上升最大速率，减慢传导）类抗心律失常药动作电位延长剂 延长心肌细胞动作电位时程和复极过程，延长有效不应期，对房室旁路组织作用强，有效地终止各种折返。类抗心律失常药钙通道阻滞剂 阻滞钙通道的钙离子内流，降低细胞内 Ca2浓度，降低窦房结和房室结的4相坡度，抑制其自律性，抑制慢反应细胞0相上升速率，导致传导速度减慢，延长房室结的不应期，阻断折返常用抗心律失常药心律平；乙胺碘呋酮；异搏定；倍他乐克；利多卡因；苯妥英钠；门冬酸钾镁心 律 平 （ Propafenone）：Ic类抗心律失常药，钠通道抑制剂。 此药为一种高效、广谱、副作用小的抗心 律失常药，是近年来国内外在儿科应用最广泛的抗心律失常药。 适应症各种类型早搏（房性、交界性、 室性）；折返性心动过速；房性心动过速；交界性心动过速禁忌证对严重心力衰竭、心源性休克、病窦综合征、度及度窦房阻滞或房室传导阻滞、完全性左束支传导阻滞患儿禁忌使用。 哮喘发作期间不应使用。剂量及用法 口服吸收好，2小时达峰效，半衰期3.54小时，作用持续68小时。 开始用每次5mg/kg， 68小时1次，48周减量，3mg/kg/次 静脉注射：1mg/kg/次(不少于10分钟) 静脉维持：47ug/kg.min毒副作用 各种传导阻滞，P-R间期延长，QRS延长， Q-T间期延长，P波增宽。 其他副作用：头晕、出汗、恶心、呕吐、腹痛、腹胀、肝功能损害、视力模糊，面颊潮红、荨麻疹等。 有心脏停搏、猝死和促心律失常的报道 。 乙 胺 碘 呋 酮（Aminodarone） 类抗心律失常药，动作电位抑制剂。适 应 症室上性及室性早搏；难治性和致命性心律失常；器质性心脏病（心肌病、心肌炎）；手术后室速、异位房速、紊乱性房速、异位交界性心动过速。禁 忌 症心力衰竭；显著的窦性心动过缓；各型窦房阻滞和房室阻滞；哮喘发作期间剂量与用法 口服吸收慢 48天有效，半衰期22-25天，口服剂量开始为10-15mg/kg.d，分2-3次服，57天后减为6-10mg/kg.d，继服57天，再减为35mg/kg.d维持 静脉注射负荷量 5mg/kg(4h), 2025ug/kg.min， 静脉注射维持量 1015ug/kg.min毒 副 作 用对 心 脏 的 影 响 窦性心律减慢 窦房传导阻滞 房室传导阻滞 QT间期延长、T波变宽、出现U波 此药还有降低心脏收缩功能的作用 对甲状腺的影响 乙胺碘呋酮100mg含碘37.7mg， 可引起甲状腺功能亢进或减退，甲状腺肿大。 眼部病变 药物微粒沉积于巩膜组织。 消化道症状 如恶心、呕吐、食欲减退。 呼吸道病变 咳嗽、哮喘、呼吸困难、间质性肺炎。 异 搏 定 （Verapamil）类抗心律失常药，钙拮抗剂 适应症 对特发性室速，室上性和室性早搏有效。 禁忌症 心力衰竭、房室传导阻滞、病态窦房结综合征、心源性休克者忌用，婴儿禁用，禁与受体阻滞剂联用。 剂量和用法 口服: 24mg/kg.d,分3次服。 静脉注射：0.10.15mg/kg/次，不少于510分钟。 毒副作用 眩晕、恶心、呕吐、便秘，偶有 血压下降及房室传导阻滞。倍 他 乐 克 类抗心律失常药，受体阻滞剂 适应症 各种早搏，特别对心肌病并早搏者，不仅 可以治疗早搏，且可使扩大的心脏逐渐减小。 禁忌症 充血性心力衰竭、低血压、度及度以上窦房传导阻滞及房室传导阻滞、窦性心动过缓、哮喘。 剂量与用法 开始0.5mg/kg.d,分2次口服，1周后逐渐增加剂量，最大不超2mg/kg.d。 毒副作用 减弱心脏收缩、加重心力衰竭、心源性休克、窦房阻滞、心动过缓以及心脏停搏。支气管痉挛、恶心、呕吐、乏力、发热及皮疹等。较心得安弱。利 多 卡 因 （Lidocaine） b类抗心律失常药，抑制钠通道，增加钾外流。 适应症 适用于各种室性主动性心律失常，频发性室性早搏。 禁忌症 严重心动过缓，度及度以上的房室传导阻滞及对此药过敏者忌用。剂量与用法 静脉注射：每次0.51mg/kg，溶于510葡萄糖1020ml，缓慢静脉推入。1530秒即起作用，5分钟达高峰，必要时1020分钟后可重复给药，总量不超过5mg/kg。 静脉注射维持量： 0.51mg/kg.h。毒 副 作 用 眩晕、头昏、嗜睡、耳聋、惊厥、呆滞、定向力丧失、感觉异常、听力减退等，大剂量可有惊厥、呼吸停止。 苯 妥 英 钠（Phenytion） b 类抗心律失常药 适应症 主要用于洋地黄中毒引起的室性心律失常。 禁忌症 严重心衰、低血压、显著心动过缓、高度房室传导阻滞、严重心肌损害者忌用。剂量与用法 口服剂量：25mg/kg.d，分34次。 静脉注射：24mg/kg，用注射用水20ml稀释后，于610分钟缓慢静脉注入。门 冬 酸 钾 镁（脉 安 定） 适应症 适用于各种早搏，特别是强心甙中毒所致的心律失常和低钾、低镁所致的心律失常。 剂量和用法 口服0.150.3g/次， 每日3次。治疗原则 注意引起心律失常病因的治疗 注意引起严重后果的心律失常的治疗 注意抗心律失常药有致心律失常的作用和负性肌力作用。 抗心律失常药与洋地黄并用应慎重，抗心律失常药可增加洋地黄的浓度，导致洋地黄中毒，必须并用时二者均应减量。 注意一般只选一种抗心律失常药，必须联合应用时要减量。 受体阻滞剂禁忌与钙拮抗剂并用心跳骤停。 心律平应避