诊疗常规-急性中毒.doc

第三部分 急性中毒及其他理化因素所致急症第一节 急性中毒【 病史采集 】1详细询问中毒的毒物种类、进入途径、中毒时间、毒物剂量、中毒后的症状、治疗经过及既往健康状况；2疑食物中毒者，应询问进食种类、来源及同餐人发病情况，疑服毒者，应询问发病前的精神状况及现场遗留物品；3对原因不明的紫绀、呕吐、惊厥、昏迷、休克、呼吸困难要考虑急性中毒的可能；4职业史。【 体格检查 】1神志状态(清醒、朦胧、谵妄、昏迷)；2瞳孔大小及对光反射，结膜有无充血；3体温、血压、脉搏、呼吸；4衣服、口周有无药渍或腐蚀痕迹，呕吐物、排泄物及呼气时的特殊气味，唾液分泌情况；5皮肤、口唇的颜色、皮肤的温度、湿度和弹性；6肺部罗音、心率、心律、心音；7腹部体征；8肌肉颤动或痉挛、肌张力、腱反射、病理反射。【 辅助检查 】1留取呕吐物、胃抽取物、排泄物、血、尿及遗留的毒物作毒物鉴定；2根据需要查血、尿粪常规；肝肾功能、二氧化碳结合力；3特殊检查，怀疑有机磷中毒时查胆碱酯酶活力，怀疑一氧化碳中毒时查碳氧血红蛋白等。【 治疗原则 】1清除毒物，脱离中毒环境；2清除消化道尚未被吸收的毒物：（1）强酸强碱类毒物不宜催吐、洗胃，强酸中毒可用弱碱，如镁乳、肥皂水、氢氧化铝凝酸等中和。强碱中毒可用弱酸，如 1醋酸、稀 食醋、果汁等中和，强酸强碱均可服稀牛奶、鸡旦清。（2）非腐蚀性毒物：1）催吐：用于神志清醒合作者，禁用于昏迷、惊厥、休克、心脏病、妊娠、门脉高压及吗啡等麻醉剂、汽油煤油等中毒；2）洗胃：尽早进行。可选用温开水、生理盐水、1：5000 高锰酸钾溶液，2碳酸氧钠溶液等。禁用于抽搐、惊厥、有食管胃底静脉曲张和溃疡病近期出血、穿孔者；3）导泻：抑制中枢神经系统的药物中毒时不宜用硫酸镁。（3）促进已吸收毒物的排出：1） 输液、利尿；2） 血液净化治疗。（4）特别解毒剂的使用：1） 有机磷中毒：抗胆碱能药物、胆碱酯酶复能剂；2） 砷、汞、锑、铋、铅、镉等中毒，络合解毒剂；3） 高铁血红旦白血症可用美蓝、甲苯胺蓝；4） 氰化物中毒：亚硝酸钠、硫代硫酸钠或美蓝；5） 急性吗啡中毒：纳络酮；6） 苯二卓类中毒：氟马西尼。（5）对症支持治疗：1） 对重症病人严密观察，治疗合并症；2） 纠正水、电解质及酸碱失衡；3） 吸氧，必要时使用呼吸兴奋剂、气管插管或切开、人工呼吸；4） 预防感染、防治褥疮。安眠药中毒【 病史采集 】1有过量服用安眠药史；2药物种类、服药剂量、中毒时间、中毒后症状。【 体格检查 】1神经系统：嗜睡、意识模糊、烦躁、共济失调、昏迷，早期瞳孔缩小、晚期瞳孔散大，早期肌张力高、晚期肌张力低、腱反射消失；2循环系统：脉搏细速，血压下降、休克；3呼吸系统：呼吸浅、慢或不规则，甚至呼吸衰竭；4消化系统：肝大、黄疸。【 辅助检查 】1血、尿常规、肝肾功能；2必要时可做尿液、胃抽取物的药物定性试验或血药浓度的测定。【 治疗原则 】1洗胃：1：5000 高锰酸钾或温水洗胃；2导泻：选用硫酸钠或液体石蜡，不宜用硫酸镁；3保持气道通畅，吸氧；必要时行人工呼吸，气管插管或气管切开；4静脉输液、利尿、纠正水、电解质和酸碱失衡；5深度昏迷、呼吸明显受抑制时，适当选用美解眠、可拉明等中枢兴奋剂；6纠正低血压、保暖、护肝药、防治感染；7重症者可考虑血液(或腹膜)透析或血液灌流疗法。有机磷农药中毒【 病史采集 】1有机磷农药接触史：包括接触时间、侵入人体途径；2出现临床症状：头晕头痛、恶心呕吐、腹痛腹泻，胸部压迫感、紧束感；3有无采取治疗措施。【 体格检查 】1生命体征检查：包括意识状态、大动脉搏动、瞳孔、血压、呼吸、脉搏等。2特异性体格检查病人烦躁不安、共济失调、多汗流涎、瞳孔缩小、心率减慢、肌颤、痉挛甚至抽搐、昏迷。【 实验室检查 】1常规检查：血、尿常规、心电图；2特异性检查：（1）全血胆碱酯酶活力测定；（2）呕吐物或胃内容物中有机磷浓度测定；（3）尿中有机磷分解产物测定。【 诊断 】1出现下述三种症状：（1）毒蕈碱样症状：恶心呕吐、腹痛腹泻、多汗、流涎、瞳孔缩小、心率减慢、呼吸道分泌物增多等，重者出现肺水肿；（2）烟碱样症状：胸部压迫感、紧束感、肌颤甚至痉挛，重者呼吸肌麻痹可引起呼吸衰竭；（3）中枢神经系统症状：头晕头痛、烦躁不安、共济失调甚至抽搐、昏迷。2急性中毒可分为三度：（1）轻度：有机磷农药接触史，呼出气有特殊蒜味，临床表现以毒蕈碱样症状为主，胆碱酯酶活力 5070；（2）中度：上述症状外，还出现胸部压迫感、肌颤、胆碱酯酶活力 3050%；（3）重度：出现以上症状并有极度呼吸困难、紫绀、昏迷、血胆碱酯酶活力30%。【 治疗原则 】1迅速清除毒物：（1）经呼吸道及皮肤吸收者，立即脱离污染现场，换去污染衣物，清洗皮肤、毛发、指甲、眼睛等；（2）以口服吸收者，立即予催吐、洗胃。2及早应用有效解毒剂：（1）抗胆碱药：阿托品首选，应用至阿托品化为止；（2）胆碱酯酶复能剂：首选氯磷定，次选解磷定。3在上述治疗同时应畅通呼吸道，防治肺水肿，并预防感染；4对症支持治疗；5病人病情稳定后应转入病房观察治疗，防止迟发性神经损害的发生。急性酒精中毒【 病史采集 】1一次饮入大量酒或酒类饮料；2呼出气有酒味；3出现头晕、头痛、腹痛、恶心呕吐等临床症状。【 体格检查 】1生命体征检查：包括意识状态、大动脉搏动、瞳孔、血压、呼吸、脉搏等；2酒精中毒的临床表现：病人面色苍白或潮红、欣快多语；步履蹒跚、语无伦次、动作不协调；皮肤苍白、湿冷、呼吸浅表，严重者可致昏迷。【 实验室检查 】1血、尿常规、心电图、血糖；2血、尿中乙醇含量测定。【 诊断 】1一次大量饮酒史；2呼出气或呕吐物中有酒味；3出现酒精中毒的临床表现：（1）兴奋期 病人面色苍白或潮红、烦躁、欣快多语；（2）共济失调期 病人步履蹒跚、语无伦次、动作不协调；（3）昏睡期 病人昏睡或昏迷、皮肤苍白、湿冷、呼吸浅表，重者可因呼吸衰竭死亡。【 治疗原则 】1轻症者可卧床休息、保温后病人可自行康复；中毒症状较重者予催吐、洗胃，昏迷者应畅通呼吸道，并予纳络酮催醒，重者予 10葡萄糖加胰岛素静滴；2补液、利尿等对症支持治疗；3防治呼吸衰竭、脑水肿；4危重病人可进行透析治疗。急性动物性中毒急性鱼胆中毒【 病史采集 】1有食用鱼胆史。2恶心、呕吐、腹痛、少尿等中毒症状。【 体格检查 】1病人有神志模糊、嗜睡、谵语，甚至昏迷。2肾区叩击痛、肝大、黄疸。【 实验室检查 】血尿常规、肝肾功能、钾、钠、氯等。【 诊断 】1有食用鱼胆史。2恶心、呕吐、腹痛、嗜睡、神志模糊、昏迷等中毒表现。3少尿、黄疸、肝肾功能损害表现。【 治疗原则 】1补液：10%葡萄糖或糖盐水，以促进解毒和增加机体营养。2利尿：可用速尿 40120mg 静注，或 100200mg 加入葡萄糖液中静滴。3宜尽早作血液透析或腹膜透析。河豚鱼中毒【 病史采集 】1有食用河豚鱼史。2诉恶心、呕吐、腹痛、腹泻，口舌、肢端及全身麻木等不适。【 体格检查 】1四肢无力、语言困难、肌肉软瘫、眼睑下垂等神经系统表现。2脉搏缓慢、传导阻滞、呼吸困难、血压下降、昏迷等。【 实验室检查 】1血尿常规、肝、肾功能检查。2心电图检查。【 诊断 】1有食用河豚鱼史。2有口舌、全身麻木、眼睑下垂等神经系统表现。3心电图表现心率缓慢或传导阻滞。【 治疗原则 】15%碳酸氢钠洗胃。2肌肉麻痹者予 1%盐酸士的宁 2ml，肌注，每日 3 次。3严重病例给予肾上腺皮质激素。4心率缓慢或传导阻滞者予阿托品。蟾蜍中毒【 病史采集 】1有误食或接触蟾蜍（癞蛤蟆）毒素史。3注意有无恶心、呕吐、胸闷、心悸症状。【 体格检查 】1注意有无发绀、脉缓、肢冷、血压下降情况。2心电图检查有无心动过缓、房室传导阻滞、束支传导阻滞及 STT 改变。【 实验室检查 】将蟾蜍或病人呕吐物涂以唾液，出现白色泡沫反应，说明有毒。【 治疗原则 】1早期可采取排毒措施，如催吐、洗胃及导泻。2严重心动过缓或房室传导阻滞者，予阿托品 12mg 肌注或静注。3. 心源性脑缺血综合征者，可予以异丙基肾上腺素 0.51mg 加入等渗葡萄糖溶液 250ml中缓慢滴注。4 静脉补液，纠正水、电解质失衡。急性植物性中毒急性毒蕈中毒【 病史采集】1有食用野生有毒的毒菇史。2有流涎、恶心、呕吐、腹痛、腹泻、多汗等表现。【 体格检查 】1有烦燥不安、呼吸急促、心率慢及瞳孔缩小等毒蕈碱样表现。2注意病人有无黄疸、肝大、皮下出血、血红旦白尿。3重症者可有肝坏死、肾功能衰竭、脑水肿等。【 实验室检查 】血尿常规、肝肾功能检查。【 诊断 】1具有明确食用有毒的毒菇史。2有流涎、腹泻、谵妄、瞳孔缩小表现。3有黄疸、血红旦白尿。【 治疗原则 】1用 1:5000 高锰酸钾溶液，或 35%鞣酸溶液，或 0.5%活性碳混悬液，或浓茶等反复洗胃。2毒蕈碱样症状可用阿托品 0.51.0mg 肌注；或二巯基丙磺酸钠 5ml 肌注，或加入葡萄糖溶液 20ml 稀释后静注，每日 2 次。3重症或有溶血者可用肾上腺皮质激素治疗。4纠正水、电解质及酸硷平衡。乌头硷中毒【 病史采集 】1有服用川乌、草乌、附子等中药史。2有恶心、呕吐、流涎表现，口唇、咽喉部有烧灼感。3指尖、口唇及全身有蚁走感，视物模糊。【 体格检查 】1面色苍白、出冷汗、血压下降。2注意有无呼吸困难、呼吸肌痉挛、窒息等。3注意有无心动过缓、传导阻滞及心功能不全。【 实验室检查 】1乌头硷定性分析。2肝肾功能检查。3心电图检查。【 诊断 】1有服用附子等中药史。2有流涎、蚁走感、视物模糊、心动过缓等心律失常。3乌头硷定性分析阳性。【 治疗原则 】1早期应催吐，1:5000 高锰酸钾及鞣酸溶液洗胃，或从胃管中注入硫酸钠或硫酸镁导泻。2大量补液，以促进毒物的排泄。3缓慢性心律失常者可肌注阿托品 12mg，或加入液体中静滴。4其他对症治疗。急性木薯中毒【 病史采集 】1有食用去毒不彻底的熟木薯史。2有腹痛、恶心、呕吐，呕吐物为白色粘液。【 体格检查 】1轻者有乏力、精神不振、嗜睡表现。2重者出现呼吸急促、发绀、四肢厥冷、血压下降、昏迷等。【 实验室检查 】血尿常规及肝肾功能检查。【 诊断 】1有明确食用木薯史。2呕吐物为白色粘液。3具有中枢神经系统表现。【 治疗原则 】1洗胃：立即用 1%过氧化氢，或 1:5000 高锰酸钾，或 5%硫代硫酸钠溶液洗胃。2解毒处理：（1）亚硝酸异戊脂 1 支，折断后吸入。（2）继用 23%亚硝酸钠水溶液 1015ml葡萄糖溶液 40ml 中缓慢静注。或用 1%美蓝溶液 2550ml 加入葡萄糖中静注。（3）2550%硫代硫酸钠溶液 2050ml，10 分钟内注完。3细胞活性药物：重症者可用细胞色素 C、ATP、辅酶 A。4视情使用抗菌素预防感染。化学性中毒一氧化碳中毒【 病史采集】1注意了解中毒时环境及其停留时间。2病人有头昏、恶心、嗜睡症状。【 体格检查 】注意两颊、前胸皮肤及口唇是否呈樱桃红色。【 实验室检查 】碳氧血红旦白呈阳性反应。【 治疗原则 】1开窗通风，将患者移至空气新鲜地方。2呼吸停止者，应立即行口对口人工呼吸。3予以吸氧或高压氧仓治疗。4促进脑细胞功能的恢复，可用维生素 C 辅酶 A。5有脑水肿者应予以皮质激素及其他脱水药物。急性亚硝酸盐中毒【 病史采集 】1有进食不新鲜的蔬菜或含亚硝酸盐类食物史。2有头痛、腹痛、恶心、呕吐、心悸、呼吸急促及发绀表现。【 体格检查 】1心动过速、烦燥不安、嗜睡、口唇甲床发绀体征。2严重者有惊厥、昏迷。【 实验室检查 】高铁血红旦白还原反应阳性。【 诊断 】1有明确的食用不新鲜蔬菜或含亚硝酸盐类食物史。2有末梢发绀体征。3高铁血红旦白反应阳性。【 治疗原则 】1中毒在 24 小时内者，应立即洗胃及导泻。2还原高铁血红旦白：1%美蓝溶液，按 12mg/kg2550% 2040ml 缓慢静注；维生素C 0.51.0g 稀释于 25%葡萄糖 2040ml 中静注。3呼吸困难者须吸氧，呼吸浅表或不规则者可用呼吸中枢兴奋剂。强碱中毒【 病史采集 】有误服强碱（氢氧化钠及钾、氧化钠及钾、碳酸钠及钾、氢氧化钙及碱水）或灼伤史。【 体格检查 】1应注意消化道、咽喉粘膜，皮肤损伤情况。2注意呼吸及心血管情况。【 实验室检查 】血尿常规、毒物化学分析。【 治疗原则 】1禁止洗胃或催吐。2稀醋或柠檬汁 500ml 或 0.5%盐酸 100500ml 口服。3牛奶或蛋清水 200ml 口服。4注意纠正水电解质紊乱。5体表烧伤者用清水冲洗。强酸中毒【 病史采集 】有误服误伤或吸入强酸（硫酸、硝酸、盐酸、草酸）史。【 体格检查 】1注意皮肤、粘膜腐蚀情况。2有无发音、呼吸、吞咽困难。3有无肺炎、肺水肿、消化道穿孔及尿量情况。4注意肝肾和心血管功能情况。【 体格检查 】血尿常规检查，呕吐物化学分析。【 治疗原则 】1禁用洗胃或催吐剂。2对口服中毒者，速口服 7.5%氢氧化镁悬剂 60ml 或氢氧化铝凝胶 60ml。3静脉注射 10%葡萄糖酸钙 10ml，静滴 11.2%乳酸钠溶液 80ml。4剧痛者可皮下注射吗啡或杜冷丁。5呼吸困难、喉头水肿者应作气管切开。6选用抗菌素防治感染。第二节 中暑【 病史采集 】1高温季节、高温环境、烈日下曝晒或高温下剧烈活动。2诱发因素：出汗机制障碍、过敏性疾病、使用阿托品类药物、循环机能不全、热适应障碍、肥胖、营养不良、年老体弱、孕产妇、饮酒等。3症状：头晕、眼花、耳鸣、恶心、胸闷、心悸、口渴大汗，严重者晕厥、昏迷、痉挛、体温高热等。【 体格检查 】1体温、呼吸、脉博、血压、神志、面容、皮肤、出汗等。2心肺体征、神经系统体征。【 实验室检查 】血尿常规、肝肾功能、尿肌酸、血电解质、心电图。【 诊断 】1先兆中暑：头晕、头痛、耳鸣、胸闷、心悸、口渴大汗、动作不协调、体温稍高。2中暑高热：嗜睡、昏迷、面色潮红、皮肤干热、无汗、血压下降、呼吸急促、高热达 40以上，严重者休克、多器官功能衰竭。3中暑衰竭：面色苍白、皮肤湿冷、脉博细弱、血压降低呼吸快而浅、肛温在 38.5左右。4中暑痉挛：剧烈劳动后出现阵发性肌肉痛性痉挛、口渴、尿少、体温正常。5日射病：剧烈头痛、头晕、恶心、烦燥、意识障碍、体温轻度升高。【 鉴别诊断 】与脑型虐疾、乙型脑炎、脑膜炎、脑干出血、中毒性痢疾、产褥热及其它急性感染等鉴别。【 治疗原则 】1中暑先兆:将患者移至阴凉通风处，口服含盐冷饮。2中暑高热：（1）降温：冷水浴、冷敷加电风扇吹、酒精浴、冷液静脉输入、药物降温均可选择。（2）保持呼吸道通畅，供氧，危重者高压氧治疗。（3）维持循环功能，维持水、电解质、酸碱平衡。（4）防治急性肾功能衰竭。（5）对症治疗：处理脑水肿、DIC，防治感染。3中暑衰竭：（1）扩充血容量，给予 5葡萄糖盐水或血浆。（2）必要时使用升压药。（3）重度低钠者可慎用 3氯化钠溶液 100200ml。必要时 2 小时可重复一次。4中暑痉挛 重点补钾，轻者口服含盐饮料，重者给予 5%葡萄糖生理盐水静脉滴注；肌注安定 10mg，静脉推注 10葡萄糖酸钙 1020ml。5日射病 将患者移至阴凉处，冰敷头部，有脑水肿症状者用脱水剂。第三节 电 击 伤【 病史采集 】1雷击或触电史；2皮肤电灼伤或触电后跌伤；3意识丧失、抽搐；4呼吸极微弱呈“假死状态”、呼吸停止；5心律失常、心脏骤停。电击伤二周后大血管继发性大出血。【 体格检查 】1神志、呼吸、大血管搏动、心率、心律、血压；2局部皮肤烧灼伤及深部组织损伤；3胸腹有无内脏损伤；4头颅、肢体骨折及神经系统损伤。【 实验室检查 】1血尿常规、尿血红蛋白、血清电解质、肝肾功能、血气分析。2心电图，异常者应持续心电监护。3必要时行骨骼及胸部线检查。【 治疗原则 】1立即使患者脱离电源；2对呼吸微弱、不规整或停止者，立即进行人工呼吸，现场抢救最好用口对口方法，急诊室应立即气管插管；3心跳停止者按心脏骤停处理；4心脏搏动微弱而非室颤者忌用肾上腺素；5心搏停止可静脉注射肾上腺素，同时胸外心脏按压；6心电图证实心室纤颤可用肾上腺素后行非同步直流电除颤；7预防并处理休克、脑水肿、肾功能不全及水电解质失衡；8预防感染；9处理电击烧灼创面或骨折。第四节 溺水【