中西医结合诊治小儿急性阑尾炎.doc

中西医结合诊治小儿急性阑尾炎首席医学网 2006年07月07日 17:00:31 Friday 中华临床医师杂志征稿 中华普通外科学文献 八届全国帕金森病会 期刊社的网站运营专家 医学类核心期刊征稿 全国抗菌药物会 国际病毒性肝炎 中华腔镜泌尿外科杂志 第五届世界癌症会 国际神经科技大会 全用药学术会议 国际药师论坛 基因组活动周 第四届抗体大会 亚太临床微生物 作者：黄凤茹 加入收藏夹 向本刊在线投稿 中华临床医师杂志中华医学会主办，中华医学电子音像出.航空航天医药在线征稿先天性唇裂儿护理编辑达人办公省事e族新形势下传染病专科医院保卫现状及其对策逐瘀化痰汤治疗慢性支气管炎临床疗效观察泪道激光联合眼膏治泪道阻塞性疾病护理30岁以下年轻教工高血压者干预效果评价超声诊断睾丸微小结石 护理考试在线助手中华疾病控制杂志征稿综合医学期刊-成都医学院学报医学会议写作技巧 | 护理论文中论题的来源 医学会快讯 | 中华普通外科征稿 【关键词】 中西医结合；诊治；小儿急性阑尾炎【摘要】 小儿急性阑尾炎，中医称阑尾炎为“肠痈”。小儿急性阑尾炎是临床常见多发的急腹症，应予重视。由于小儿受形态和发育的限制。其表现不典型，临床采集的病史、症状和体征均不全面、不准确，给诊治带来一定的困难。因此，本文从小儿急性阑尾炎发病机制、病理、尤其是不同年龄的小儿临床表现特点和中医征象入手，深刻研究小儿急性阑尾炎的诊断和鉴别诊断，并根据病理分型，总结出非手术和手术疗法的适应证。提出了非手术疗法如何使用中药方剂、针刺和西医的抗生素的治疗方案，以及防治术后并发症的措施。 【关键词】 中西医结合；诊治；小儿急性阑尾炎 急性阑尾炎，中医称为“肠痈”。我国第一部医学著作内经对它的病因、症状有很多记载。两千年来，祖国医学对“肠痈”的治疗积累了丰富而宝贵的经验。汉代学者在金匮要略中对肠痈就提出了辨证论治的基本原则，如用大黄牡丹皮汤和薏苡附子败酱散治疗阑尾炎等方法仍延用至今。 1 病因机理 1.1 内因（解剖生理特点） （1）小儿阑尾相对长，易摆动和扭曲。（2）小儿阑尾根部有类似括约肌结构，异物易进不易出。（3）小儿阑尾血运差、感染后易坏死。（4）小儿阑尾壁薄、通透性强、易感染、中毒、穿孔。（5）小儿大脑发育不完善，分布于阑尾的内脏神经末梢不丰富，定位不准确、可误诊。（6）小儿大网膜短，很难包裹炎性阑尾，阑尾穿孔后能引起弥漫性腹膜炎。 1.2 外因 1.2.1 细菌感染 一般通过血液循环途径，多见于大肠杆菌，偶有厌氧菌。 1.2.2 阑尾腔梗阻 阑尾扭曲、粘连、粪石、异物、寄生虫等。 1.2.3 神经反射 由于胃肠功能紊乱，使阑尾痉挛，引起血液循环障碍，使细菌易于侵入。 2 病理变化 分三类。 2.1 急性单纯性阑尾炎 发炎的阑尾黏膜充血、水肿、伴有炎细胞浸润。 2.2 急性化脓性阑尾炎（蜂窝组织炎性阑尾炎） 阑尾黏膜充血、水肿，表面有大量的脓性渗出物。 2.3 急性坏疽性阑尾炎 阑尾黏膜坏死、变黑，有腥臭味。化脓性阑尾炎和坏疽性阑尾炎易穿孔，由于小儿大网膜短，炎症不易局限。易引起弥漫性腹膜炎。 3 临床表现 3.1 腹痛 腹痛是小儿急性阑尾炎主要症状之一，多起自上腹或脐周，68h后转移至右下腹。少数一开始即右下腹痛，腹痛的性质为持续性钝痛。当阑尾腔有梗阻时，可表现为阵发性绞痛。阑尾穿孔形成弥漫性腹膜炎时，则全腹有持续性疼痛。年龄较大儿童，可以诉说腹痛，并指出疼痛的部位及性质。婴幼儿往往呻吟、拒食和哭闹不安，或者只会以手指脐部来表示腹痛。在急性阑尾炎时，很多小儿喜欢右侧卧位，双腿稍屈曲，采取保护性体位，以减轻疼痛。 3.2 胃肠道症状 小儿急性阑尾炎时，恶心、呕吐是常见的症状，并且比成人多见。呕吐多在腹痛后数小时内发生，次数不多，约12次。当阑尾穿孔，形成腹膜炎或产生麻痹性肠梗阻时，可有频繁的呕吐。 3.3 全身症状 发热比成人早，早期体温37.538之间，如果穿孔形成弥漫性腹膜炎时，体温可高达39以上，甚至惊厥。婴幼儿体温在炎症初期就高达39以上（因小儿体温调节中枢不稳定）。一般脉搏加快与体温升高成正比。晚期中毒症状严重的患儿脉搏可变为快速而微弱，但体温可不升。舌苔早期为白苔，晚期出现黄腻苔或黄燥苔，舌质也因内热转深红色，水电解质紊乱一般不严重，个别呕吐、高热者可有脱水、酸中毒等，年龄越小越严重。 3.4 腹部体征 腹部压痛与腹肌紧张，右下腹固定性压痛或伴腹肌紧张是比较可靠的体征。小儿阑尾炎的腹肌紧张多不及成人明显，发病初期一般没有腹肌紧张。阑尾穿孔形成弥漫性腹膜炎时，腹肌紧张比较显著，但比成人轻。年龄越小，腹肌紧张越不明显。由于小儿多不能合作，须多次反复检查及进行腹部左右、上下侧对比。如果每次检查都有固定的压痛点或限局性腹肌紧张，对诊断的意义最大。婴幼儿阑尾炎常并发穿孔，形成弥漫性腹膜炎，所以一般情况多较重。如盲肠后位的阑尾炎，除右下腹压痛外，右腰部可有压痛，右下肢可在病初就显屈曲状态。 3.5 直肠指诊 如阑尾位置较低，肛门指诊可发现直肠前壁右侧有触痛。当阑尾穿孔，盆腔有积液时，直肠指诊能感到直肠内温度增高和触痛显著。 3.6 化验检查 末梢血液中白细胞增高，（1520）109/L之间，合并腹膜炎时更高，并且有核左移。尿常规：常发生脱水和酸中毒，尿检查可发现含有酮体或乙酰乙酸。 3.7 B超检查 可发现肿胀，增大的阑尾或其周围积液、脓肿等。 3.8 X线检查 有液平面可考虑肠梗阻；有游离气体可能阑尾穿孔。 4 诊断与鉴别诊断 4.1 诊断 根据转移性右下腹痛，恶心，呕吐，体温升高，腹膜刺激征阳性，白细胞增高等，容易诊断。 4.2 鉴别诊断 4.2.1 肠蛔虫症 阵发性腹痛，脐周围无固定压痛点，无肌紧张，偶有包块。白细胞正常等。 4.2.2 右侧大叶肺炎 高热、咳嗽、鼻翼扇动、三凹征、肺内有湿罗音，白细胞增高，可达20109/L。X线检查双肺底有弥漫性局灶状阴影。 4.2.3 坏死性小肠炎 起病急，高热，剧烈腹痛和呕吐，多有腹泻，便血呈洗肉水样，有腥臭味。并发中毒性休克，白细胞显著的增高。 4.2.4 原发性腹膜炎 突然发生剧烈的腹痛，呕吐，全身中毒症状严重，体温可高达40，腹部弥漫性压痛和肌紧张，白细胞显著的增高。 5 中西医结合治疗急性阑尾炎 5.1 非手术疗法 适用于急性单纯性阑尾炎及阑尾周围脓肿。 5.1.1 中药疗法 使用有活血化淤，清热解毒，抗菌抑菌等作用汤剂。常用方剂为大黄牡丹皮汤加减：大黄，丹皮，桃仁各10g；双花、冬瓜子、败酱草、生薏米各25g。枳壳、桔梗、生甘草各5g（适用于6岁以上量）。药味可根据病情加减，高热时加黄柏、赤芍各15g，脓肿明显加蒲公英、紫花地丁各25g，腹痛明显可加元胡25g，乳香、没药各5g。 5.1.2 针刺疗法 有增强阑尾蠕动，促进阑尾腔内容排空和阑尾血循环等功效。主穴为阑尾点（麦氏点）和阑尾穴。结合临床症状，腹痛剧烈者配足三里、天枢；恶心呕吐者配内关、上脘；高热者配曲池。也可同时配耳针治疗，常用穴为阑尾、交感、大肠、神门等穴。 5.1.3 广谱抗生素 同时配合中药使用，常用氨苄青霉素、头孢菌素、红霉素、庆大霉素、灭滴灵等。 5.1.4 一般疗法 适当休息，控制饮食，注意有无水电解质的紊乱和酸碱失衡。病情好转有以下表现：自觉腹痛缓解，或渐安静入睡；体温渐下降或无改变；脉搏减慢；腹部压痛、肌紧张减轻；白细胞计数下降。 如经非手术治疗12h左右，病情不见好转，腹痛加重，体温上升，脉搏加快，应准备手术。 5.2 手术治疗 5.2.1 手术原则 诊断确立，多以压痛点最明显处为中心，作右下腹斜切口。如诊断怀疑或阑尾穿孔形成弥漫性腹膜炎病例，可经右侧腹直肌切口，行阑尾切除术或并用腹腔引流术。腹腔引流指征（烟卷引流）：阑尾脓肿、阑尾穿孔并发腹膜炎、阑尾切除后残留水肿、炎症较重、包埋不理想、有可能发生粪瘘者、手术分离时出血较多或有出血可能者。 5.2.2 术后处理 术后12h开始饮水，第2天进食，第3天进半流食，病情重进食要晚些。也可根据排便、排气、肠鸣音恢复情况考虑进食时间及种类。同时给广谱抗生素控制感染。中药及针灸治疗，能促进肠道机能早日恢复和预防肠粘连的发生，要细心护理，特别是心理护理，避免并发症的发生。 6 术后并发症 6.1 切口感染 术后34天，患儿感到局部跳痛，并有体温升高，应检查切口，如有感染及时拆线引流。 6.2 残余脓肿 盆腔脓肿，肠间脓肿多见，少数可发生膈下脓肿。脓肿多在术后510天形成。临床表现体温下降后又增高，白细胞增多。盆腔脓肿有直肠刺激症状。诊断明显需在局麻下穿刺，经直肠作切开引流术。膈下脓肿，常出现在右肝下间隙及右肝上间隙，临床表现肋间隙饱满，水肿，局部有触痛。X线：可见膈肌上升，运动受限，患侧肋膈角闭锁，膈下可见气泡和液平面。非手术疗法无效，可手术排脓。 6.3 粘连性肠梗阻 与阑尾残端感染有关，可保守治疗。无效可采取手术疗法。 总之，小儿急性阑尾炎，虽说是常见病，多发病，由于小儿机体免疫功能差，所以表现较重。很值得外科和儿科的医务人员高度重视。应用中西医结合的方法，确切治疗小儿急性阑