福柯-临床医学的诞生法.doc

(1963) Naissance de la Clinique|PAGE Vprface Il est question dans ce livre de lespace, du langage et de la mort ; il est question du regard.Vers le milieu du XVIIIe sicle, Pomme soigna et gurit une hystrique en lui faisant prendre des bains de 10 12 heures par jour, pendant dix mois entiers . Au terme de cette cure contre le desschement du systme nerveux et la chaleur qui lentretenait, Pomme vit des portions membraneuses semblables des morceaux de parchemin tremp. se dtacher par de lgres douleurs et sortir journellement avec les urines, luretre du ct droit se dpouiller son tour et sortir tout entier par la mme voie . Il en fut de mme pour les intestins qui, dans un autre temps, se dpouillrent de leur tunique interne que nous vmes sortir par le rectum. Loesophage, la trache artre, et la langue staient dpouilles leur tour ; et la malade nous avait rejet diffrentes pices soit par le vomissement soit par lexpectoration (1).Et voici comment, moins de cent ans plus tard, un mdecin peroit une lsion anatomique de lencphale et de ses enveloppes ; il sagit des fausses membranes quon trouve frquemment chez les sujets atteints de mningite chronique : Leur surface externe applique sur le feuillet arachnodien de la dure-mre est adhrente ce feuillet, tantt dune manire trs lche, et alors on les spare facilement, tantt dune manire ferme et intime et dans ce cas il est quelquefois trs difficile de les dtacher. Leur surface interne est seulement contigu larachnode, avec laquelle elle ne contracte aucune union. Les fausses membranes sont souvent transparentes surtout lorsquelles sont trs minces ; mais ordinairement elles ont une couleur blanchtre,(1) P. POMME, Trait des affections vaporeuses des deux sexes (4e d., Lyon, 1769), t. I, pp. 60-65.|PAGE VIgristre, rougetre et plus rarement. jauntre, bruntre et noirtre. Cette matire offre frquemment des nuances diffrentes suivant les parties de la mme membrane. Lpaisseur de ces productions accidentelles varie beaucoup ; elles sont parfois dune tnuit telle quon pourrait les comparer une toile daraigne. Lorganisation des fausses membranes prsente galement beaucoup de diffrences : celles qui sont minces sont couenneuses, semblables aux pellicules albumineuses des oeufs et sans structure propre distincte. Les autres offrent souvent sur une de leurs faces des traces de vaisseaux sanguins entrecroiss en divers sens et injects. Elles sont souvent rductibles en lames superposes entre lesquelles sont assez frquemment interposs des caillots dun sang plus ou moins dcolor (1). Entre le texte de Pomme qui portait leur forme dernire les vieux mythes de la pathologie nerveuse et celui de Bayle qui dcrivait, pour un temps dont nous ne sommes pas encore sortis, les lsions encphaliques de la paralysie gnrale, la diffrence est infime et totale. Totale pour nous, puisque chaque mot de Bayle, en sa prcision qualitative, guide notre regard dans un monde de constante visibilit, alors que le texte prcdent nous parle le langage, sans support perceptif, des fantasmes. Mais cet vident partage, quelle exprience fondamentale peut linstaurer en de de nos certitudes, l o elles naissent et se justifient ? Qui peut nous assurer quun mdecin du XVIIIe sicle ne voyait pas ce quil voyait, mais quil a suffi de quelques dizaines dannes pour que les figures fantastiques se dissipent et que lespace libr laisse venir jusquaux yeux la franche dcoupe des choses?Il ny a pas eu de psychanalyse de la connaissance mdicale, ni de rupture plus ou moins spontane des investissements imaginaires ; la mdecine positive nest pas celle qui a fait un choix objectal port enfin sur lobjectivit elle-mme, Toutes les puissances dun espace visionnaire par o communiquaient mdecins et malades, physiologistes et praticiens (nerfs tendus et tordus, scheresse ardente, organes durcis ou brls, nouvelle naissance du corps dans llment bnfique de la fracheur et des eaux) nont pas disparu ; elles ont t dplaces plutt et comme encloses dans la singularit du malade, du ct de cette rgion des symptmes subjectifs qui dfinit pour le mdecin non plus le mode de la connaissance mais le monde(1) A. L. J. BAYLE, Nouvelle doctrine des maladies mentales (Paris, 1825), pp. 23-24.|PAGE VIIdes objets connatre. Le lien fantastique du savoir et de la souffrance, loin dtre rompu, est assur par une voie plus complexe que la simple permabilit des imaginations ; la prsence de la maladie dans le corps, ses tensions, ses brlures, le monde sourd des entrailles, tout lenvers noir du corps que tapissent de longs rves sans yeux sont la fois contests dans leur objectivit par le discours rducteur du mdecin et fonds comme autant dobjets pour son regard positif. Les figures de la douleur ne sont pas conjures au bnfice dune connaissance neutralise ; elles ont t redistribues dans lespace o se croisent les corps et les regards. Ce qui a chang, cest la configuration sourde o le langage prend appui, le rapport de situation et de posture entre ce qui parle et ce dont on parle.Quant au langage lui-mme, partir de quel moment, de quelle modification smantique ou syntactique, peut-on reconnatre quil sest rou en discours rationnel ? Quelle ligne dcisive est donc trace entre une description qui peint des membranes comme des parchemins tremps et cette autre, non moins qualitative, non moins mtaphorique qui voit, tales sur les enveloppes du cerveau, comme des pellicules de blanc doeuf ? Les feuillets blanchtres et rougetres de Bayle sont-ils, pour un discours scientifique, de valeur diffrente, de solidit et dobjectivit plus denses que les lamelles racornies dcrites par les mdecins du XVIIIe sicle ? Un regard un peu plus mticuleux, un parcours verbal plus lent et mieux appuy sur les choses, des valeurs pithtiques fines, parfois un peu brouilles, nest-ce pas simplement, dans le langage mdical, la prolifration dun style qui depuis la mdecine galnique a tendu, devant le gris des choses et de leurs formes, des plages de qualits ? Pour saisir la mutation du discours quand elle sest produite, il faut sans doute interroger autre chose que les contenus thmatiques ou les modalits logiques, et sadresser cette rgion o les choses et les mots ne sont pas encore spars, l o sappartiennent encore, au ras du langage, manire de voir et manire de dire. Il faudra questionner la distribution originaire du visible et de linvisible dans la mesure o elle est lie au partage de ce qui snonce et de ce qui est tu : alors apparatra, en une figure unique, larticulation du langage mdical et de son objet. Mais de prsance, il ny en a point pour qui ne se pose pas de question rtrospective ; seule mrite dtre porte dans un jour dessein indiffrent la structure parl du peru, cet espace plein au creux duquel le langage prend son volume et|PAGE VIIIsa mesure. Il faut se placer, et, une fois pour toutes, se maintenir au niveau de la spatialisation et de la verbalisation fondamentales du pathologique, l o prend naissance et se recueille le regard loquace que le mdecin pose sur le coeur vnneux des choses.La mdecine moderne a fix delle-mme sa date de naissance vers les dernires annes du XVIIIe sicle. Quand elle se prend rflchir sur elle-mme, elle identifie lorigine de sa positivit un retour, par-del toute thorie, la modestie efficace du peru. En fait, cet empirisme prsum repose non sur une redcouverte des valeurs absolues du visible, non sur labandon rsolu des systmes et de leurs chimres, mais sur une rorganisation de cet espace manifeste et secret qui fut ouvert lorsquun regard millnaire sest arrt sur la souffrance des hommes. Le rajeunissement de la perception mdicale, lillumination vive des couleurs et des choses sous le regard des premiers cliniciens nest pourtant pas un mythe ; au dbut du XIXe sicle, les mdecins ont dcrit ce qui, pendant des sicles, tait rest au-dessous du seuil du visible et de lnonable ; mais ce nest pas quils se soient remis percevoir aprs avoir trop longtemps spcul, ou couter la raison mieux que limagination ; cest que le rapport du visible linvisible, ncessaire tout savoir concret, a chang de structure et fait apparatre sous le regard et dans le langage ce qui tait en de et au-del de leur domaine. Entre les mots et les choses, une alliance nouvelle sest noue, faisant voir et dire, et parfois dans un discours si rellement naf quil parait se situer un niveau plus archaque de rationalit, comme sil sagissait dun retour un regard enfin matinal.En 1764, J. F. Meckel avait voulu tudier les altrations de lencphale dans un certain nombre daffections (apoplexie, manie, phtisie) ; il avait utilis la mthode rationnelle de la pese des volumes gaux et de leur comparaison pour dterminer quels secteurs du cerveau taient desschs, quels autres engorgs et dans quelles maladies. La mdecine moderne na peu prs rien retenu de ces recherches. La pathologie de lencphale a inaugur pour nous sa forme positive lorsque Bichat et surtout Rcamier et Lallemand utilisrent le fameux marteau termin par une surface large et mince. En procdant petits coups, le crne tant plein, il ne peut en rsulter dbranlement susceptible de produire des dsordres. Il vaut mieux commencer par sa partie|PAGE IXpostrieure, parce que, quand loccipital reste seul casser, il est souvent si mobile que les coups portent faux. Chez les enfants trs jeunes, les os sont trop souples pour tre casss, trop minces pour tre scis ; il faut les couper avec des ciseaux forts (1). Alors le fruit souvre : sous la coque mticuleusement clate, quelque chose apparat, masse molle et gristre, enveloppe de peaux visqueuses nervure de sang, triste pulpe fragile en quoi rayonne, enfin libr, enfin donn au jour, lobjet du savoir. Lagilit artisanale du casse-crne a remplac la prcision scientifique de la balance, et pourtant cest en celle-l que notre science depuis Bichat se reconnat ; le geste prcis, mais sans mesure qui ouvre pour le regard la plnitude des choses concrtes, avec le quadrillage menu de leurs qualits, fonde une objectivit plus scientifique pour nous que les mdiations instrumentales de la quantit. Les formes de la rationalit mdicale senfoncent dans lpaisseur merveilleuse de la perception, en offrant comme visage premier de la vrit le grain des choses, leur couleur, leurs taches, leur duret, leur adhrence. Lespace de lexprience semble sidentifier au domaine du regard attentif, de cette vigilance empirique ouverte lvidence des seuls contenus visibles. Loeil devient le dpositaire et la source de la clart ; il a pouvoir de faire venir au jour une vrit quil ne reoit que dans la mesure o il lui a donn le jour ; en souvrant, il ouvre le vrai dune ouverture premire : flexion qui marque, partir du monde de la clart classique, le passage des a Lumires au XIXe sicle.Pour Descartes et Malebranche, voir, ctait percevoir (et jusque sous les espces les plus concrtes de lexprience : pratique de lanatomie chez Descartes, observations microscopiques chez Malebranche) ; mais il sagissait, sans dpouiller la perception de son corps sensible, de la rendre transparente pour lexercice de lesprit : la lumire, antrieure tout regard, tait llment de lidalit, linassignable lieu dorigine o les choses taient adquates leur essence et la forme selon laquelle elles la rejoignaient travers la gomtrie des corps ; parvenu sa perfection, lacte de voir se rsorbait dans la figure sans courbe ni dure de la lumire. A la fin du XVIIIe sicle, voir consiste laisser lexprience sa plus grande opacit corporelle ; le solide, lobscur, la densit des choses closes sur elles-mmes ont des pouvoirs de vrit quils nempruntent pas la lumire, mais(1) F. LALLEMAND, Recherches anatomo-pathologiques sur lencphale (Paris, 1820), Introd., p. VII note.|PAGE X la lenteur du regard qui les parcourt, les contourne et peu peu les pntre en ne leur apportant, jamais que a propre clart. Le sjour de la vrit dans le noyau sombre des choses est paradoxalement li ce pouvoir souverain du regard empirique qui met, leur nuit, jour. Toute la lumire est passe du ct du mince flambeau de loeil qui tourne maintenant autour des volumes et dit, dans ce chemin, leur lieu et, leur forme. Le discours rationnel sappui moins sur la gomtrie de la lumire que sur lpaisseur insistante, indpassable de lobjet : en sa prsence obscure mais pralable tout savoir, se donnent la source, le domaine et la limite de lexprience. Le regard est passivement li cette passivit premire qui le voue la tche infinie de la parcourir en son entier et de la matriser.Il appartenait ce langage des choses et. lui seul sans doute dautoriser propos de lindividu un savoir qui ne ft pas simplement dordre historique ou esthtique. Que la dfinition de lindividu soit un labeur infini ntait plus un obstacle pour une exprience qui, en acceptant ses propres limites, prolongeait sa tche dans lillimit. La qualit singulire, limpalpable couleur, la forme unique et transitoire, en acqurant le statut de lobjet, ont pris son poids et, sa solidit. Aucune lumire ne pourra plus les dissoudre dans les vrits idales ; mais lapplication du regard, tour tour, les veillera et les fera valoir sur fond dobjectivit. Le regard nest plus rducteur, mais fondateur de lindividu dans sa qualit irrductible. Et par l il devient possible dorganiser autour de lui un langage rationnel. Lobjet du discours peut aussi bien tre un sujet, sans que les figures de lobjectivit soient pour autant altres. Cest cette rorganisation formelle et, en profondeur, plus que labandon des thories et des vieux systmes, qui a ouvert la possibilit dune exprience clinique ; elle a lev le vieil interdit aristotlicien on pourra enfin tenir sur lindividu un discours structure scientifique.Cet accs lindividu, nos contemporains y voient linstauration dun colloque singulier et la formulation la plus serre dun vieil humanisme mdical, aussi vieux que la piti des hommes. Les phnomnologies acphales de la comprhension mlent cette ide mal jointe le sable de leur dsert conceptuel; le vocabulaire faiblement rotis de la rencontre et du couple mdecin-malade sextnue vouloir communiquer tant|PAGE XIde non-pense les ples pouvoirs dune rverie matrimoniale. Lexprience clinique - cette ouverture, premire dans lhistoire occidentale, de lindividu concret au langage de la rationalit, cet vnement majeur dans le rapport de lhomme lui- mme et du langage aux choses - a vite t prise pour un affrontement simple, sans concept, dun regard et dun visage, dun coup doeil et dun corps muet, sorte de contact pralable tout discours et libre des embarras du langage, par quoi deux individus vivants sont c encags dans une situation commune mais non rciproque. Dans ses dernires secousses, la mdecine dite librale invoque son tour en faveur dun march ouvert les vieux droits dune clinique comprise comme contrat singulier et pacte tacite pass dhomme homme. On prte mme ce regard patient le pouvoir de rejoindre, par addition mesure de raisonnement - ni trop, ni trop peu -, la forme gnrale de tout constat scientifique : Pour pouvoir proposer chacun de nos malades un traitement parfaitement adapt sa maladie et lui-mme, nous cherchons avoir de son cas une ide objective et complte, nous rassemblons dans un dossier qui lui est personnel (son observation ) la totalit des renseignements dont nous disposons sur lui. Nous lobservons de la mme manire que nous observons les astres ou une exprience de laboratoire (1).Les miracles ne sont point si faciles : la mutation qui a permis et qui, tous les jours, permet encore que le lit du malade devienne champ dinvestigation et de discours scientifiques nest pas le mlange, tout coup dflagrant, dune vieille habitude avec une logique plus ancienne encore, ou celle dun savoir avec le bizarre compos sensoriel dun tact , dun coup doeil et dun flair . La mdecine comme science clinique est apparue sous des conditions qui dfinissent, avec sa possibilit historique, le domaine de son exprience et la structure de sa rationalit. Elles en forment la priori concret quil est possible maintenant de faire venir au jour, peut-tre parce quune nouvelle exprience de la maladie est en train de natre, offrant sur celle quelle repousse dans le temps la possibilit dune prise historique et critique.Mais un dtour ici est ncessaire pour fonder ce discours sur la naissance de la clinique. Discours trange, je le veux bien, puisquil ne veut sappuyer ni sur la conscience actuelle des cliniciens, ni mme sur la rptition de ce quautrefois ils ont pu dire.Il est bien probable que nous appartenons un ge de critique dont labsence dune philosophie premire nous rappelle(1) J.-Ch. SOURNIA, Logique et morale du diagnostic (Paris, 1962), p. 19.|PAGE XII chaque instant le rgne et la fatalit : ge dintelligence qui nous tient irrmdiablement distance dun langage originaire. Pour Kart, la possibilit dune critique et sa ncessit taient lies, a travers certains contenus scientifiques, au fait quil y a de la connaissance. Elles sont lies de nos jours - et Nietzsche le philologue en tmoigne - au fait quil y a du langage et que, dans les paroles sans nombre prononces par les hommes - quelles soient raisonnables ou insen