中西医结合治疗脑梗塞.doc

中风的中医治疗江油市中医院 张良概述西医脑梗塞（cerebral infarction）是指由于脑供血障碍引起脑组织缺血、缺氧而发生坏死、软化形成梗塞的脑血管疾病。临床上最常见的类型有脑血栓形成和脑栓塞，其中脑动脉壁由于动脉粥样硬化或其他因素造成管腔狭窄，甚至闭塞而导致局灶脑梗塞，称为脑血栓形成。其二由身体其它部位的栓子脱落，如颅外动脉壁的粥样硬化斑块脱落的血栓碎片或心脏的附壁血栓脱落的碎片或心脏瓣膜的赘生物脱落，进入脑循环，导致某一脑血管阻塞而形成局灶性脑梗塞称为脑栓塞。据有关资料报道我国7城市社区人群5年（1986年1990年）脑卒中监测，共有首发脑卒中1090例，其中经CT检查分类诊断者502例，出血型占386，缺血性梗塞占60.4，未分类占1。 参照1986年中华医学会第二次全国脑血管病学术会议第三次修订的各类脑血管疾病诊断要点中关于脑血栓形成和脑栓塞的诊断标准。1脑血栓形成的诊断标准：（1）常于安静状态下发病；（2）大多数无明显头痛和呕吐；（3）发病可较缓慢，多逐渐进展，或呈阶段性进行，多与脑动脉粥样硬化有关，也可见于动脉炎、血液病等；（4）一般发病后12日内意识清楚或轻度障碍；（5）有颈内动脉系统和（或）椎基底动脉系统症状和体征；（6）腰穿脑脊液一般不应含血；（7） CT检查发现脑梗塞部位。2脑栓塞的诊断标准：（1）多为急骤发病；（2）多数无前驱症状；（3）一般意识清楚或有短暂性意识障碍； （4）有颈动脉系统和（或）椎基底动脉系统的症状和体征；（5）腰穿脑脊液一般不含血；（6）同时伴有其它脏器、皮肤、粘膜等栓塞症状。中医本病中医称中风，由于发病后一般意识清楚，因此多属中风中经络。关于中风的病因学说，唐宋以前多以“外风”学说为主，以“内虚邪中”立论，如金匮要略认为：络脉空虚，风邪乘虚入中。唐宋以后，特别是金元时期，突出以“内风”立论，可谓中风病因学说上的一大转折。如刘河间力主“心火暴盛”；李东垣认为“正气自虚”，朱丹溪主张“湿痰生热”；王履从病因学角度归类提出“真中”、“类中”，其中有外邪侵袭而引发者称为真中，无外邪侵袭而发病者称为类中。张景岳又倡导“非风”之说，提出“内伤积损”的论点。中西医综合治疗脑梗塞的治疗原则是：对大面积梗塞应及时应用脱水剂，以清除脑水肿。对一般梗塞灶则宜应用抗血小板聚集药、钙拮抗剂、血管扩张剂，以防止再形成新的梗塞以及加强侧支循环，以利于病灶的修复。急性期后应尽早开始神经功能的锻炼，降低致残率。西医治疗1急性期治疗（1）脱水剂：对较大面积的梗塞应及时应用脱水治疗，如20甘露醇250ml静脉点滴，每日24次，有心律紊乱者或心功能不全者禁用。此外可选用10甘油500ml静脉点滴，每日1次。该药作用起效较慢，但持续时间较长，且无反跳作用。（2）抗血小板聚集药：可选用低分子右旋糖酐500ml静脉点滴，每日1次， 1014次为一疗程。有心、肾疾患者慎用。此外，可口服小剂量阿司匹林， 3050mg每日1次：有出血倾向或溃疡病患者禁用。（3）钙拮抗剂：是一组能够阻止各种原因导致钙离子（Ca2+）从细胞外流入细胞内的药物，此类药物可选择性扩张脑血管，增加缺血区脑血流量，对脑缺血、缺氧等损伤有保护作用。现广泛地应用于治疗缺血性脑血管病。常用于临床的药物有：地莫地平，口服20mg次，每日23次。尼卡地平，口服20mg次，每日3次，3天后可渐增量，每日量为60120mg；或0612mg加入5葡萄糖500ml，静脉点滴，每日1次，153O日为一疗程。脑益嗪25mg口服，每日3次，盐酸氟桂嗪（西比灵）510mg次，口服，每晚1次。（4）血管扩张剂：根据局部脑血流测定的研究，近年来有人对缺血性脑血管病应用血管扩张药提出了异议，认为这类药不能用于缺血性脑血管病急性期（发病后两周以内），因血管扩张药可引起“脑内盗血”现象，并可引起颅内压增高的危险。但多数学者认为血管扩张药可用于缺血性脑血管病的极早期（起病3小时以内）或多用于中风恢复期（发病2周至半年）。临床常用血管扩张药有：罂粟碱， 90120mg加入生理盐水500ml或5葡萄糖500ml，静脉点滴，每日1次，71O次为一疗程。菸酸200300mg加入生理盐水或5葡萄糖500ml静脉点滴，每日1次，710次为一疗程。（5）血栓溶解剂：关于血栓溶解剂将已形成的血栓溶解，在理论上是一种可取的治疗方法，但临床上应用时疗效欠理想，其原因可能是血栓溶解剂使血栓内纤维蛋白溶解系统激活的同时，血液内该系统也被激活，使纤维蛋白溶解酶原量明显下降，破坏了正常的凝血过程，易引起全身出血；其次，溶血栓剂治疗仅适用于发病的早期，血栓老化后血栓溶解剂则难以发挥作用，当脑组织因梗死后供血恢复，脑功能也难以恢复，且易导致梗死区的出血，即出血性梗死。尽管如此，血栓溶解剂目前仍被较多地应用于临床，常用药物有：链激酶，首次剂量要大，一般为20万50万U加入生理盐水100ml中静滴，30分钟内滴完，维持剂量为每小时5万10万U加入生理盐水或葡萄糖溶液中静脉持续滴注，直至血栓溶解或病情不再发展为止，一般应用12小时至5天。蛇毒抗栓酶，是蛇毒酶制剂，用法是05U加入5葡萄糖盐水500ml中静滴，每日1次，1015天为一疗程。（6）抗凝治疗：对缺血性脑血管病息者，应用抗凝治疗即被动的使机体增加肝素或类肝素含量，以加强抗凝过程，阻止凝血或血栓形成，在理论上讲是十分必要的，但由于个体对抗凝药物的敏感性、耐受性差异较大，因此每个人治疗剂量应是不同的，治疗过程中应定时监测全血凝血时间及（或）凝血酶原时间，另外治疗前应作颅CT肯定排除脑出血、内脏活动性出血，以及亚急性细菌性心内膜炎等绝对禁忌证。严重高血压者舒张压大于133kPa也应慎用。常用药物有藻酸双酯钠，又称多糖硫酸，用量24mgkg加入葡萄糖液500ml中静脉滴注，每分钟2030滴每日1次， 10次为一疗程；或口服01g次，每日3次。肝素钠，静脉给药作用快，多用于紧急状态（如脑梗塞）起病的头12天，静脉给药600012 500U，溶于5葡萄糖液或生理盐水5001000ml，静脉滴注， 20滴分，812小时1次。2恢复期治疗继续口服抗血小板聚集药、钙拮抗剂等，但主要应加强功能锻炼，进行康复治疗，可选用理疗、针灸、促进神经代谢药物等。中医治疗脑梗塞属中医中风的范畴，中风根据病情轻重和病位的深浅沿用金匮要略的分类方法辨中经络还是中脏腑。脑梗塞发病过程中一般无神志改变，表现为不经昏仆而突然发生口眼喎斜、语言不利、半身不遂等症，故属中风中经络。中医辨证根据1993年卫生部制定发布中药新药临床研究指导原则中有关中风中经络的辨证方法，分为肝阳暴亢、风火上扰证；风痰瘀血、痹阻脉络证；痰热腑实、风痰上扰证；气虚血瘀证；阴虚风动证等五型。在脑梗塞急性期以前三型更为常见。辨证治疗（1）肝阳暴亢、风火上扰证：证候：半身不遂、口舌歪斜，舌强语蹇或不语，偏身麻木，眩晕头痛，面红目赤，口苦咽干，心烦易怒，尿赤便干，舌质红或红绛，舌苔薄黄，脉弦有力。治法：镇肝熄风、滋阴潜阳。方药：镇肝熄风汤加减。本方滋阴潜阳，熄风通络。方中怀牛膝归肝肾之经，重用以引血下行，并有补益肝肾之效；代赭石、龙骨、牡蛎相配，降逆潜阳、镇肝熄风；白芍、玄参、龟板、天冬滋阴柔肝熄风；茵陈、川楝子、生麦芽三味，配合牛膝清泄肝阳之有余，条肝气之郁，有利于肝阳之平降潜镇；甘草调和诸药。如肝阳上亢甚者加天麻、钩藤以增强平肝熄风之力；心烦甚者加栀子、黄芩以清热除烦；头痛较重者加羚羊角、石决明、夏枯草以清熄风阳；痰热较重者，加胆星、竹沥、川贝母以清化痰热。（2）风痰瘀血、痹阻脉络：证候：半身不遂，口舌歪斜，舌强言蹇或不语，偏身麻木，头晕目眩、舌质暗淡，舌苔薄白或白腻，脉弦滑。治法：祛风、养血、活血、化痰通络。方药：大秦艽汤加减。本方以祛风通络为主，兼用血药气药以调里，使风邪外解，气血调和，则手足健运、舌本柔和。方中以秦艽祛风通络，羌活、独活、防风等辛温之品祛风散邪；当归、白芍、熟地、川芎养血活血，起到“治风先治血、血行风自灭”的作用。白术、茯苓益气健脾、气能生血，以助生化之源。黄芩、石膏、生地凉血清热，以防风邪化热。如年老体衰者，加黄芪以益气扶正。如呕逆痰盛、苔腻脉滑甚者，去地黄，加半夏、南星、白附子、全蝎等祛风痰，通经络。无内热者可去石膏、黄芩。（3）痰热腑实、风痰上扰：证候：半身不遂，口舌歪斜，舌强言蹇或不语，偏身麻木，腹胀，便干便秘，头晕目眩，咯痰或痰多，舌质暗红或暗淡，苔黄或黄腻，脉弦滑或偏瘫侧弦滑而大。治法：化痰通腑。方药：方选验方星蒌承气汤加减。药用胆南星、全瓜蒌、生大黄、芒硝四味。方中胆南星、全瓜蒌清化痰热；生大黄、芒硝通腑导滞。如药后大便通畅，则腑气通，痰热减，病情有一定程度好转。本方使用硝黄剂量应视病情及体质而定，一般控制在1015g左右，以大便通泻、涤除痰热积滞为度，不可过量，以免伤正。腑气通后应予清化痰热、活血通络药用胆南星、全瓜蒌、丹参、赤芍、鸡血藤。如头晕重者，可加钩藤、菊花、珍珠母。著舌质红而烦躁不安，彻夜不眠者，属痰热内蕴而兼阴虚，可选加鲜生地、沙参、麦冬、玄参、茯苓，夜交藤等育阳安神之品，但不宜过多，否则有碍于涤除痰热。（4）气虚血瘀：证候：半身不遂，口舌歪斜，言语蹇涩或不语，偏身麻木，面色既白，气短乏力，口流涎，自汗出，心悸便溏，手足肿胀，舌质暗淡，舌苔薄白或白腻，脉沉细，细缓或细弦。治法：益气活血。方药：补阳还五汤加减。本方以补气为主兼以活血通络。方中重用生黄芪取其大补脾胃之元气，使气旺以促血行，祛瘀而不伤正；当归尾活血，有祛瘀而不伤好血之妙；川芎、赤芍、桃仁、红花助归尾活血祛瘀；地龙通经活络。如半身不遂较重者加桑枝、穿山甲、水蛭等药加重洁血通络、祛瘀生新；言语不利甚者加菖蒲、远志化痰开窍；手足肿胀明显者加茯苓、泽泻、薏仁、防已等淡渗利湿；如大便溏甚者去桃仁加炒白术、山药以健脾。（5）阴虚风动：证候：半身不遂，口舌歪斜，舌强言蹇或不语，偏身麻木，烦躁失眠，眩晕耳鸣，手足心热，舌质红绛或暗红，少苔或无苔，脉细弦或细弦数。治法：滋阴熄风。方药：大定风珠加减。本方用味厚滋补的药物为主以滋阴养液，填补欲竭之真阴，平熄内动之虚风。方中鸡子黄、阿胶滋阴养液以熄内风；地黄、麦冬、白芍滋阴柔肝；龟板、鳖甲滋阴潜阳；五味子、炙甘草酸甘化阴，以加强滋阴熄风之功。如偏瘫较重者可加牛膝、木