《高血压诊治指南》word版.doc

高血压诊治指南7血压水平的定义和分类2004分类 收缩压（mmHg）舒张压 (mmHg)正常血压 120 140 =901级高血压（轻度） 140 - 159 90 - 992级高血压（中度）160 - 179 100-1093级高血压（重度）= 180 = 110单纯收缩期高血压=140 55岁、女性 65岁，吸烟血脂异常: 总胆固醇 6.5mmol/L (250mg/dl), LDL-C3.3 mmol/L(130mg/dl),或 HDL-C1.0mmol/L(40mg/dl)早发心血管疾病家族史:发病年龄男55岁；女=85cm,女=80cm，肥胖:BMI=28g/m2C反应蛋白=1mg/dl靶器官损害2004左心室肥厚:心电图 Sokolow-Lyon38mm Connel2440mV.ms超声心动图:LVMI或X线超声示动脉壁增厚(颈动脉超声IMT=0.9mm)或动脉粥样硬化性斑块轻度血肌酐浓度升高:男115-133mmol/L(1.3-1.5mg/dl) 女107-124mmol/L(1.2-1.4mg/dl) 微量白蛋白尿:30-300mg/dl 白蛋白/肌酐比:男=2.5mmol/L(22mg/dl) 女=3.5mmol/L(31mg/dl)心血管危险因素水平分层1999,2004其他危险因素和病史血压（mmHg）1级 2级 3级收缩压 140-159或 收缩压 160-179或 收缩压=180或舒张压 90-99 舒张压 100-109 舒张压 =110I 无其他危险因素II 1-2个危险因素III =3个危险因素 或靶器官损害 或糖尿病IV 并存临床情况低危 中危 高危中危 中危 很高危高危 高危 很高危很高危 很高危 很高危危险性分层的绝对危险与降压治疗的绝对效益 绝对危险危险性（10年内心血管事件） 分层降压治疗绝对效益（每治疗1000病人年预防心血管事件数）10/5mmHg 20/10 mmHg低危 15% 5 30% 10 17高血压患者临床评价评价血压水平，排除或诊断继发性病因，评价靶器官损害及其严重程度，评价其它心血管危险因素和影响预后与治疗的临床病症。诊所血压测量规范至少安静休息5分钟；取坐位，测右上臂，肘部与心脏同一水平；首诊测双臂血压；必要时加测立位血压；使用标准的水银柱式血压计和大小合适的袖带；测量时快速充气，以恒定速率缓慢放气 （2-6mmHg/秒）；收缩压读数取柯氏音第 I 时相，舒张压读数取柯氏音第 V时相（消失音）；血压单位用毫米汞柱（mmHg）；一般取2次血压读数的平均值记录。降压治疗的实施过程对高血压患者临床评估后，首先进行危险性水平分层（低危，中危，高危，很高危）；所有患者都应采用非药物治疗措施；制定降压治疗计划，确定血压控制目标值很高危高危患者：开始药物治疗中危：随访监测3 - 6个月，如果血压仍然升高开始药物治疗低危：随访监测 6-12个月，如果血压仍然升高，开始药物治疗治疗随访，调整治疗方案高血压的一级预防一级预防提供降低高血压及其并发症昂贵的治疗费用的可能；可以被广泛接受的治疗方法，可以减少发病率和死亡率；多数高血压病人未充分改善其生活方式，或严格坚持药物治疗，以控制血压；血压随年龄的增加而升高的情况并非不可避免；生活方式的改善可以降低血压。高血压治疗的目标2004主要目的是最大限度地降低心血管病的死亡和病残的总危险；在治疗高血压的同时,干预患者检查出来的所有可逆性危险因素(如吸烟.高脂血症或糖尿病),并适当处理病人同时存在的各种临床情况；收缩压 140 mm Hg（糖尿病患者: 130 mmHg,老年人:150mmHg），舒张压 90 mm Hg (糖尿病患者： 80 mmHg)。非药物治疗措施减轻体重，BMI =24；采用合理膳食：限制钠盐：每人每日6克，减少脂肪：占总热量的30%以下，增加蔬菜水果和鲜奶，控制饮酒：每日酒精量50%, 此类药物还可增加治疗的依从性。3.为使降压效果增大而不增加不良反应，用低剂量单药治疗疗效不够时可以采用两种或多种降压药联合治疗；2级以上高血压为达到目标血压常需降压药联合治疗。4. 长效制剂，一日一次（T/P 50%）；小时内稳定降压，减少血压变异性，改善治疗依从性；固定小剂量复方制剂；一旦诊断为原发性高血压，通常要终生降压治疗；终止治疗，最终血压会恢复到治疗前水平；但可调整剂量。影响降压药物选择的主要因素具体患者的心脑血管危险因素状况；是否有靶器官损害或临床相关病症；是否有限制某类降压药物使用的临床情况；是否与其它必须使用的药物有相互作用；临床试验获得的证据强度；降压药物供应情况和价格及患者支付能力。各类主要降压药选用的临床参考利尿剂适应症：轻中度高血压；老年人高血压，收缩期高血压，心力衰竭禁用： 痛风限制： 血脂异常，糖尿病，妊娠小剂量可避免低血钾，糖耐量降低和心律失常等不良反应。阻滞剂适应症： 轻中度高血压；劳力性心绞痛，心肌梗死后；快速心律失常，心力衰竭禁用： 哮喘，慢阻肺，周围血管病血管紧张素转换酶抑制剂 (ACEI)适应症：心力衰竭，心肌梗死后；糖尿病微量白蛋白尿，LVH禁用：妊娠, 双侧肾动脉狭窄；血肌酐 3mg/dl，高血钾钙拮抗剂 (CCB)适应症：各种程度的高血压，老年高血压，收缩期高血压，稳定型心绞痛，周围血管病禁用：妊娠限制：非二氢吡啶类心脏传导阻滞，心力衰竭短效二氢吡啶类不稳定心绞痛，AMI (以上不适用于长效二氢吡啶类)a阻滞剂 适应症：各种程度的高血压，前列腺肥大限制：体位性低血压血管紧张素II受体拮抗剂适应及禁忌与ACEI相同，目前主要用于ACEI治疗后发生干咳的患者。与清晨血压“高峰 ”同时发生的心血管事件心肌缺血，心肌梗死，突然心源性死亡，脑血管意外：栓塞、出血用药选择心力衰竭 ACEI, 利尿剂，CCB ?老年收缩期高血压 利尿剂，CCB (双氢吡啶类，长效)糖尿病，蛋白尿 ACEI, CCB轻中度肾功能不全(非肾血管性) ACEI 心肌梗死 阻滞剂 （无内在拟交感作用）ACEI稳定型心绞痛 阻滞剂，CCB脂质代谢紊乱 a阻滞剂，ACEI, CCB妊娠 甲基多巴，a a阻滞剂前列腺肥大a a 阻滞剂不宜用哮喘，抑郁症 阻滞剂 痛风 利尿剂心脏自律，传导阻滞 阻滞剂 ， CCB（非二氢吡啶类）肾血管疾病 ACEI, ARB周围血管病 阻滞剂肝脏疾病 甲基多巴， 拉贝洛尔血脂紊乱 阻滞剂，利尿剂（大剂量）妊娠 ACEI, ARB，利尿剂推荐的降压联合治疗方案2004现有的临床试验结果支持以下类别降压药的组合：利尿药和B阻滞剂；利尿药和ACEI或ARB；钙拮抗剂(二氢吡啶)和B阻滞剂；钙拮抗剂和ACEI或ARB；钙拮抗剂和利尿药；a阻滞剂和B阻滞剂。必要时也可用其他组合，包括中枢作用药如a受体激动剂、咪达唑啉受体调节剂，以及ACEI与ARB。提高降压治疗依从性的措施医师与患者之间建立良好的沟通；让患者与家属知道治疗计划；强调按时服药，解释治疗过程可能出现的副作用特殊高血压人群的特殊考虑2004老年人 降压治疗同样受益；应逐步降压，尤其体质较弱者；注意原有的和药物治疗后出现的体位性低血压；老年人有危险因素、靶器官损害、心血管病的多，须结合考虑选用药物；常需多药合用；有证据说明五类主要降压药均有益；80岁以上病人治疗是否有益尚待研究冠心病 稳定性心绞痛时首选B阻滞剂或长作用钙拮抗剂；急性冠脉综合征时选用B阻滞剂和ACEI；心梗后病人用ACEI、B阻滞剂和醛固酮拮抗剂心力衰竭 症状少者用ACEI和B阻滞剂；症状多的将ACEI、B阻滞剂、ARB、和醛固酮受体拮抗剂与袢利尿剂合用糖尿病高血压 要求将血压降至130/80mmHg以下，因此常须联合用药。噻嗪类利尿药、B阻滞剂、ACEI、ARB、钙拮抗剂对减少心血管事件有益；ACEI对1型糖尿病、ARB对2型糖尿病防止肾损害有益。慢性肾病 ACEI、ARB有利于防止肾病进展，重度病人须合用袢利尿剂脑卒中