慢性重症肝炎留置三向瓣膜式PICC58例护理体会.doc

慢性重症肝炎留置三向瓣膜式PICC58例护理体会刘春玲 孙梅花 董建霞 刘琼 蔡莉芬 齐焕摘要：目的：探讨慢性重症肝炎患者留置三向瓣膜式PICC的护理。方法：对58例慢性重症肝炎患者留置三向瓣膜式PICC，并采用0.9%氯化钠封管。结果：经正确穿刺及积极观察、护理，PICC留置时间2至147天，平均41天。发生静脉炎10例；导管堵塞2例；导管脱落及移位2例；局部渗血12例；置管侧肢体肿胀8例。结论：三向瓣膜式PICC置管为重症肝炎患者提供一个安全有效的途径，有利于治疗、护理工作的开展，在抢救中显出优势，提高了患者的生活质量，氯化钠封管防止了肝素液封管影响患者凝血功能。积极有效的护理，严格无菌的操作和正压封管则是预防导管感染和堵塞的关键。关键词：三向瓣膜式PICC；慢性重症肝炎；护理。重症肝炎是由于大量肝细胞坏死或功能障碍而发生的严肝功能不全,患者不能正常膳食,静脉给药和支持疗法是重肝炎的重要治疗方法。慢性重症肝炎是在慢性活动性肝炎基础上出现重症肝炎表现，患者病情危重，凝血机制差，住院时间长，需要长期予静脉补液进行治疗。为了确保各类抢救用药、输液、输血和血标本采集等措施的顺利进行，减少患者因反复穿刺所承受的压力和痛苦，避免因多次静脉穿刺不成功导致抢救用药的延误，提高患者的生存质量，防止肝素液封管影响患者凝血功能，2005年1月至2010年12月我院为58例慢性重症肝炎患者留置了三向瓣膜式PICC，效果满意，现报告如下。1 资料与方法1.1 一般资料 本组58例患者均符合慢性重症肝炎诊断标准1，其中男性49例，女性9例，年龄2466岁，平均44岁。PICC留置时间2至147天，平均41天。发生静脉炎10例，占17.2 ；导管堵塞2例，占3.4，由于出院后护理不当所致，肝素冲管后未再通；导管脱落及移位2例，占3.4；局部渗血12例，占20.7；置管侧肢体肿胀8例，占13.8。1.2 穿刺材料 选用美国巴德公司公司生产的三向瓣膜式PICC，是由柔韧性非常好的硅胶制成，插管后病人无异物感，与人体组织相融性好。当导管内压力低于8 mmHg时，瓣膜向内开放，可以抽血；当压力范围在880 mmHg时，三向瓣膜关闭，防止血液反流和进入空气；静脉输液时，导管内压力80 mmHg，此时瓣膜向外开放，允许液体进入体内2。无需肝素封管。1.3 穿刺方法：首先确定静脉和插管穿刺点3，选择粗、直、静脉瓣水的贵要静脉、头静脉、正中静脉为穿刺血管，将中心静脉导管送至上腔静脉患者上臂与身体呈90角，为防止插管误入颈外静脉，指导患者头部偏向同侧贴近肩部，测量穿刺点至第3肋间的长度，所得长度为PICC管导入血管的长度。然后消毒，范围为穿刺点上下10cm，两侧至臂缘，常规铺无菌洞巾。打开PICC管包装，用生理盐水10mL预冲导管。以1545度角静脉穿刺，见回血后再进针2，保持针的位置，向前推进插管鞘进入血管，保持插管鞘的位置，轻压穿刺点上方止血，从插管鞘内撤出穿刺针。将导管推入插管鞘，并缓慢推进至所量长度，从静脉内撤出插管鞘，再缓慢将支撑导丝撤出。安装减压套筒及连接器，将机翼状卡子卡在距PICC穿刺点1cm处，小纱布块放置穿刺点处，用贴膜及胶布固定导管，弹力绷带加压包扎。最后经X线透视确定导管达到理想的上腔静脉预定位置，并根据情况适当调整导管深度。2护理2.1 术前宣教及心理护理 术前向患者详细介绍PICC置管的优点、目的、操作步骤、注意事项和并发症，消除紧张情绪。2.2 置管后护理2.2.1穿刺记录记录导管名称、置入长度、所穿刺部位、穿刺过程是否顺利、固定情况、X线检查结果、臂围、穿刺者姓名、穿刺日期。2.2.2穿刺部位的护理PICC穿刺时使用无菌透明贴膜固定,便于观察导管及穿刺点、防止导管移动。弹性绷带加压包扎。2.2.3 术后观察 术后24 h内观察末梢循环情况、肢体有无肿胀、皮肤温度变化,麻木等知觉改变；观察穿刺点有无出血、发红、肿胀、渗液；每日测量臂围、导管外露长度。2.2.4更换敷料 换药时严格观察并记录导管刻度，用一只手按住穿刺点稳定住导管，另一只手将敷料自边缘向穿刺点方向小心撕下，避免牵动导管，以防导管脱出。用胺而碘棉棍消毒三遍,硅胶管遇酒精会脆裂,不能用酒精消毒。从穿刺点向外做旋转运动,直径为68 cm,使穿刺点完全干燥。将无菌透明贴膜贴于穿刺点处,贴膜应覆盖穿刺点。2.2.5冲管与封管每次静脉输液、给药后和静脉采血后必须立即冲洗导管，预防导管堵塞。冲洗方法：输液前脉冲式注入10 ml生理盐水确认导管通畅，如无特殊需要，不可抽回血,以免发生导管堵塞。输血、抽血和输脂肪乳等高粘滞性药物后立即用20 ml生理盐水脉冲式冲管后再接其他输液。输液完毕冲洗导管后要必须使用正压封管技术，以防止血液流入导管尖端，导致导管阻塞。封管方法：生理盐水5至10ml封管，在封管注射器内还有最后0.5ml封管液时，以边推注药液边退针的方法,拔除注射器的针头，封管后夹闭延长管系统以保证管内的正压。输液间歇每周冲管并封管2至3次。2.2.6拔管护理导管留置时间由医生决定，如出现不明原因的发热、严重静脉炎、导管堵塞时应拔除导管，拔管时应沿血管走向缓慢的拔出导管，用力要均匀，检查导管有无断裂。局部压迫止血，消毒后用无菌纱布覆盖24h，观察有无渗血。2.3常见并发症的预防与处理2.3.1并发症的预防2.3.1.1感染 术后24 h换药1次,以后每周换药12次；局部渗血、潮湿、贴膜松动时应及时换药,输液期间每周更换肝素帽1次；PICC换药过程中，要严格执行无菌技术操作，导管脱出不能往静脉里送；置管期间,要经常检查导管穿刺点有无发红、肿胀、渗出物，如有异常应及时报告医生。2.3.1.2出血 穿刺争取一次成功，穿刺后先按压5-10分钟，再使用弹力绷带加压包扎，嘱病人术毕2448 h内抬高肢体，勿使穿刺侧手臂用力。在留置PICC导管一侧的臂部，不可扎血压带或止血带，防止穿刺点出血。2.3.1.3机械性静脉炎 穿刺部位血管出现红、肿、热、痛,触摸时条索状硬结，无弹性。穿刺前冲净手套上的滑石粉，穿刺时应严格无菌操作，提高穿刺技能，输入对血管刺激性较强的药物时，应用生理盐水冲管，减少静脉炎发生。2.3.1.4导管脱出和断裂 本组1例导管脱出为脱衣时不慎拉出，嘱病人避免剧烈活动和穿刺侧肢体负重,每次换药后妥善固定导管，穿脱衣服时要有他人帮忙，先穿患侧再穿健侧，脱衣时先脱健侧再脱患侧。冲管与封管应使用10至20ml注射器，严禁使用小于10ml注射器。导管可进行常规加压输液或输液泵给药，严禁用于高压注射给药、推注造影剂。2.3.2并发症的处理2.3.2.1穿刺局部渗血 本组均为慢性重症肝炎患者，肝功能有明显受损，各种凝血因子减少，凝血酶原活动度低下，易发生出血，故置管后都应用了弹性绷带加压包扎。仍有局部渗血12例，占20.7，给予肾上腺素或凝血酶湿棉球按压5至10分钟后予弹性绷带加压包扎，局部渗血停止。2.3.2.2置管侧肢体肿胀 予健侧卧位，抬高置管侧肢体1020度，指导做握手动作，有利于血液循环，减轻肿胀的发生。每天测量臂围（置管上方10 cm）并记录，有利于动态观察肢体肿胀情况。发生肢体肿胀者予生理盐水10 ml加庆大霉素8万单位一天三次湿敷，48小时后肿胀明显消退。2.3.2.3导管堵塞 发生率会随置管时间的延长而增加。本组有2例于输液间歇发生堵管，占3.5，由于出院后护理不当所致，肝素冲管后未再通，可能与导管末端存在瓣膜有关。凝血功能正常或接近正常者可以生理盐水冲管后给予肝素素稀释液(浓度为10u/ml)5至10ml正压封管。2.3.2.4机械性静脉炎 可以用50%硫酸镁湿热敷，或将如意金黄散以蜂蜜调匀，外敷于穿刺静脉处。2.3.2.5导管异位和脱出 置管后最常见的异位是导管进入颈静脉。当穿刺导管头部到达肩部时，嘱病人头转向穿刺侧，下颌尽量贴近肩部,可避免导管进入颈静脉。本组1例导管末端进入颈静脉，在x线片确定后将导管撤出，用20mL注射器抽20mL生理盐水一边脉冲式推注，一边重新置入导管上腔静脉预定位置。胸腔内压力改变、穿刺侧肢体活动过度、导管固定不当等均可致导管脱出，导管脱出后切不可再送人血管。2.4 带管宣教 向携带PICC导管的病人详细宣教，内容包括：避免穿刺侧手臂负重、拄杖，特别是穿脱衣物时易拉出；可以淋浴,不可盆浴、泡浴，浴前用保鲜膜在肘部缠绕2圈,上下边缘用胶布贴紧，淋浴后检查透明敷料下有无浸水；保持局部清洁干燥，注意观察穿刺针眼有无发红、肿胀、疼痛、渗液、敷料松脱等情况，如有异常应及时来院处理；每周2次来院用生理盐水冲管、换药、换肝素帽1次，进行维护后,须在使用/维护状态表或换药卡上登记并签名；导管仅限专科护士使用，严禁用于高压注射给药、推注造影剂。3体会 经外周静脉中心静脉插管(PICC),目前在临床上得到了广泛应用,尤其是应用于肠外营养、补液和化疗中，能满足各种液路要求。三向瓣膜式PICC具备三向阀功能的导管头端可有效防止回血、进气、无需用肝素盐水封管。不但可以消除反复静脉穿刺的痛苦，保留静脉通道为抢救赢得时间，还可以避免肝素封管的副作用，大大提高患者的生活质量。本院于2005年1月至2010年12月感染科为肝病患者实施三向瓣膜式PICC，效果满意，由于PICC置管时间长，优质的护理对导管维护起着重要的作用。而PICC置管后的维护有赖于良好的护理和患者正确的配合4。参考文献1病毒性肝炎防治方案S.中国预防医学杂志,2000,1(1):44-52.2张良满.三向瓣膜式外周静脉导管在血液病患者中的运用及护理管理R.全国肿瘤护理学术交流暨专题讲座,2006,9(1):191-193.3魏娟,曹亚红,陈秀敏,等.外周静脉穿刺植中入心静脉导管在肿瘤化疗中的应用J.护理学,2000,15(8):471-472.4宋敏，郑振东.肿瘤化疗患者行PICC置管的临床对照研究J.中国实用护理杂志，2006，22（4）：5051.（刘春玲 工作单