难治性心力衰竭的治疗吉大二院心血管内科.ppt

难治性心力衰竭的治疗 吉大二院心血管内科 陈丽娟 引 言 心力衰竭(Heart Failure，HF) 不同病因的心脏疾患发展至晚期的 临床综合征，随着人口的老龄化及其对 于急性心梗和各种病因的心脏疾患更有 效的早期干预，使更多的病人存活，慢 性HF的发病率日益增高，死亡率居高不 下，已成为新世纪心血管疾病治疗面临 的严峻挑战。 流行病学资料 重症HF一年的死亡率达50% 约1/3新发的HF患者于诊断后6个月内死亡 住院率占心血管疾病的20%，死亡率占 40%，提示预后严重。 重症HF死亡的主要原因 体肺循环淤血、周围组织血液灌 注不足 急性肺水肿 心源性休克 继发性室颤、心脏停搏 心衰患者治疗方法的选择 评价左室功能(超声/心室造影) 如果EF=40% 评价循环血容量 有水储留的症状和体征 无水储留的症状和体征 利尿剂 (根据容量情况调节剂量)Digoxin -阻滞剂 1、风心病严重二尖瓣狭窄右室衰竭 期全身高度浮肿 1 介入治疗或手术 国际上心脏瓣膜病HF治疗的一致意见是：对 所有有症状的瓣膜性心脏病HF（NYHA级 及以上），以及重度主动脉瓣病变伴有晕厥、 心绞痛者，均必须进行介入治疗或手术置换瓣 膜（因为有充分证据表明介入治疗或手术是有 效的，提高长期存活率）；严重主动脉瓣或二 尖瓣狭窄或返流的病人，即使心功能已经严重 受损也应当考虑瓣膜置换手术。 2 无法手术 无法手术的患者往往为晚期临终前状态 ，治疗十分困难。因高度浮肿，心源性 肝硬化造成顽固性低蛋白顽固性低蛋白血症，又因胃 肠道淤血及摄入不足往往存在严重的低 钠血症，以上两种因素使血浆渗透压降 低,造成循环血容量不足，进一步加重少 尿与全身水肿，尽管使用大剂量的速尿 也难以达到利尿效果，此外患者对洋地 黄制剂的有效剂量与中毒剂量十分接近 ，难以通过调整洋地黄的剂量达到治疗 效果。 2、肺心病RHF 肺心病心力衰竭的主要诱因是呼吸 道感染和缺氧。 因此控制感染，改善通气情况，纠 正缺氧和CO2潴留是治疗的重点，如能 及时纠正以上诱因，可以防止发展成难 治性心力衰竭。 n1）通畅呼吸道,氧疗，必要时呼吸机辅 助通气，改善呼吸功能。 n尽早给予足够的抗菌素治疗,采取降阶梯 治疗原则，有效控制感染，多数患者症 状能够随之缓解。 n对治疗效果不佳发展成难治性心力衰竭 的患者考虑应用利尿、强心和扩血管药 物 2）利尿剂：消肿、减少血容量和减轻右心负荷 。利尿剂宜在监测电解质情况下,小量,间断使 用。以免因利尿过快过猛,造成电解质紊乱、 血液浓缩和痰液干结不易咳出等不良后果。 n一般轻度水肿可不用利尿剂； n中度水肿可用氢氯噻嗪12525mg，安体舒 通1020mg，每日12次。 n个别重度水肿口服治疗无效者，可应用呋塞米 2040mg肌肉或静脉注射，视具体情况每日1 2次,注意补充氯化钾，以防低钾低氯性碱中 毒发生。 n水肿大部消退后应及时停用利尿剂。 3）强心剂：对肺心病右心衰竭疗效差，且因低 氧血症易出现毒副作用，如心律失常等。 n应选用作用短、排泄快的制剂，剂量宜小， 一般为洋地黄常规剂量的1223。 n注意纠正缺氧，必要时补钾，以防洋地黄中 毒。 n因肺功差可引起心率快，不能以心率减慢与 否作为洋地黄用量是否足够的唯一指征，应 结合临床。 4）非洋地黄类正性肌力药物： 磷酸二酯酶抑制剂：最常用的是米力农，通过 选择性抑制cAMP的磷酸二酯酶同工酶，使 心肌细胞内cAMP含量增加，而cAMP又可使 Ca2+从肌浆网及钙池中动员出来，细胞内Ca2 浓度升高，因而增加心肌收缩力。 受体兴奋剂：临床应用最多的是多巴胺和多 巴酚丁胺，通过兴奋1和或2受体，使心肌 收缩力增强、心排血量增加，并解除支气管痉 挛，而改善肺通气功能。但有增加心率,增加 心肌耗氧及诱发心律失常之弊，应予注意。 4）血管扩张剂：血管扩张剂可减轻心脏前 后负荷，使肺淤血减轻，缓解肺动脉高 压，对肺心病难治性心力衰竭有一定疗 效。 应选择有效的肺动脉及肺小血管扩 张剂，减轻肺动脉高压。血液动力学资 料显示静脉应用乌拉地尔、硝普钠、米 力农及血管紧张素转换酶抑制剂、均可 起到较好的降低肺动脉高压的作用，其 统计学无显著性差异。 n血管扩张剂扩张肺动脉的同时也扩张体 循环动脉，具有降低血压，加快心率， 降低血氧分压，升高二氧化碳分压等副 作用。 n尽量选用对心率和周围血压影响较小或 无影响的制剂，治疗过程中应监测血压 、心功能及动脉血气。 在右心衰的基础上多合并肺性脑病、难 治性低钠、低钾、低氯血症，为死亡及 HF难以控制的原因，因此及时纠正电解 质失调，十分重要，监测电解质特别是 血清钠、血清钾水平保持在正常值状态 。 监测电解质 3、扩张型心肌病RHF n1）以左心衰为主，超声心动图（UCG）左室 收缩功能减弱为特征，伴随血压升高者治疗同 缺血性心脏病HF，预后相对较好。 n合理选用血管扩张剂仍能起到较好的治疗效果 ； n而长期应用ACEI或ARB，-受体阻滞剂及醛 固酮拮抗剂，在细胞水平上防止心肌重构的进 行性加重，调整体液内分泌，缓解病情进展起 着较重要的作用。 扩张型心肌病RHF n2）症状以全心衰为主，特别是存在着高度浮 肿及血压降低者，UCG全心明显扩大，室壁 搏动明显减弱，LVEF 25者预后很差，治 疗应限制入液量并加强利尿剂的应用。 n以上疗效较差并存在着严重水肿的患者可应用 血液滤过或血液透析的方法。治疗参考（难治 性心衰伴顽固性水肿的治疗）。非洋地黄类正 性肌力药物的应用如多巴酚丁胺（2 5g/kg/min）或米力农（0.75mg/kg稀释后静 注，继以0.5g/kg/min静滴4h），适用于短期 治疗HF（一般不超过5天）。 扩张型心肌病RHF n3）扩张型心肌病顽固性心功能不全的患 者采取双腔起搏器植入使左右心室同步 收缩对缓解HF能起到一定的治疗效果。 应用此方法的适应证如下：扩张型心肌 病患者心功能NYHA级，左心室 舒张末期内径65mm），左心室射血分 数0.35），完全性左束支传导阻滞（ QRS波120ms），超声心动图二尖瓣血 流频谱提示EA峰融合。 扩张型心肌病RHF n禁忌证：重度主动脉返流，全身感染性 疾病，感染性心内膜炎和败血症，严重 的肝肾功能障碍，严重水电解质和酸碱 平衡紊乱。当前国内外治疗的经验是对 于伴有血流动力学障碍的患者，应用双 心室起搏，对于多数患者可以改善血流 动力学，其确切疗效特别是远期疗效仍 需进行大量的临床试验证实，目前临床 应该严格掌握其适应症。 双腔起搏器植入 急性心肌梗死并发心力衰竭 急性心肌梗死并发心力衰竭时，常无水钠潴留 所致的前负荷过度，急性缺血的心肌对洋地黄 既不敏感又易致毒性反应. 因此宜选用扩血管治疗为主 冠心病、高血压病引起的RHF 诊断评价 n存在冠心病、陈旧性心肌梗死或高血压病史以及 相关证据； n具有难治性左心衰或全心衰的临床表现； n床旁超声心动图（UCG）：左室射血分数 LVEF40，左室舒张末容积（LVEDV）增大、 血浆脑钠素（BNP）水平明显增高； n了解血压、心率、水钠潴留状态，评价血清肌酐 、钾、钠离子水平； n评价有否诱发因素及相关并发症。 治疗方案 n血管扩张剂硝普钠或硝酸甘油或乌拉地 尔持续泵入（根据血压逐渐调整用药剂 量）。 n肾功能正常者西地兰0.20.4mg Qd或地 高辛0.1250.25mg Qd,肾功能异常小剂 量应用 更为安全。 心室舒张功能减退所致的心力 衰竭 n见于心肌肥厚和肥厚型心肌病等。 n洋地黄和其他正性肌力药物无助于心室 舒张功能的衰竭，相反可导致恶化，不 宜选用。 n钙离子拮抗剂及受体阻滞剂具有改善心 室舒张功能的作用 其他改善心衰药物及措施 新活素 n人脑利钠肽与特异的利钠肽受体（该受体与鸟 苷苷酸环化酶相偶联）相结合, 引起了细胞内 环单磷酸鸟苷的浓度升高和平滑肌的舒张。 ncGMP作为第二信使, 能扩张动脉和静脉, 迅速 降低全身动脉压、右房压和肺毛细管楔压, 从 而降低心脏的前后负荷, 并迅速减轻心力衰竭 患者的呼吸困难程度和全身症状。 n脑利钠肽是肾素-血管紧张素-醛固酮系统的天 然阻滞剂, 它可以拮抗心肌细胞、心纤维原细 胞和血管平滑肌细胞内的内皮素、去甲肾上腺 素和醛固酮等过度激活产生的心脏毒性。它主 要通过受体内源性清除, 在利尿排钠的同时,增 加肾脏滤过率, 但不增加肾脏负担。它可减少 肾素和醛固酮的分泌, 亦拮抗后叶加压素及交 感神经的保钠保水、升高血压作用。它参与血 压、血容量以及水盐平衡的调节, 增加血管通 透性, 降低体循环血管阻力及血浆容量, 从而降 低了心脏前、后负荷,并增加心输出量。 n人脑利钠肽没正性肌力和正性心率作用, 不增 加心肌的耗氧, 也不致心律失常。 n重组人脑利钠肽的主要作用是: n通过与血管平滑肌和内皮细胞的鸟苷酸环化酶耦联 的受体结合, 促进细胞内环磷酸鸟苷(cGMP) 的浓度升 高和平滑肌细胞的舒张,cGMP 作为第二信使也使动 脉和静脉扩张。 n重组人脑利钠肽可以拮抗心肌细胞、心脏纤维原细 胞和血管平滑肌细胞内的内皮素、去甲肾上腺素和醛 固酮,它通过扩张肾小球的入球小动脉和抑制近曲小 管对钠的重吸收,提高了肾小球滤过率,增强了钠的排 泄,产生明显的利尿作用; n以上机制降低了体循环的阻力,减低了心室的后负荷 。 n重组人脑利钠肽可以减少肾素和醛固酮的分泌,拮 抗垂体后叶素和交感神经的保钠、保水、升高血压的 作用,从而降低了循环容量,减低了心室的前负荷,改善 血管和肾脏的血流动力学平衡。 托伐普坦 n托伐普坦是一种口服型选择性非肽类精氨酸加压素 V2 受体拮抗剂,它可以竞争性的阻止精氨酸加压素与 V2受体结合,从而抑制精氨酸加压素诱导的肾脏对水 的重吸收。 n口服托伐普坦能明显减轻患者体重和水肿,且不破坏 人体的电解质平衡,并能有效地改善充血性心力衰竭 患者并发的低血钠症状。托伐普坦的耐受性好,治疗 中不必限制水的摄入,用药后8 h内可显著增加患者体 内血钠水平,这种效果持续时间可长达30 d。 n该药常见的不良反应为口干、渴感、晕眩、恶心、低 血压等。 CRRT n血液净化技术治疗顽固性心力衰竭, 可 超滤脱水, 直接超滤淤血状态的静脉系 统水分, 直接减轻心脏前负荷, 改善心功 能还可浓缩血液, 提高胶体诊透压, 降低 静水压, 有利于组织间、浆膜腔的水分 吸收而且可纠正组织、器官因无氧代谢 所致的酸中毒状态, 并透出增加的血儿 茶酚胺类物质、血管紧张素、醛固酮等 , 达到降低血管通透性, 增加心脏对药物 及神经内分泌系统调节敏感性的疗效, 减少药物用量。 机械通气 n由于严重的心力衰竭, 心肌收缩无力, 输出量显 著减少, 左室舒张末期容积增加, 导致肺淤血是 难治性心力衰竭引起低氧血症的主要病理生理 过程 n机械通气可迅速纠正低氧血症和酸中毒, 减少 呼吸作功,缓解肾上腺素能刺激，胸腔内正压 减少肺血流量, 减少水肿，并有利于吸氧, 保证 气道通畅,有利于充分供氧, 迅速纠正缺氧, 有 利于气道内给药, 解除气道痉挛。 三腔起搏器 n应用双心室同步起搏改善左右心室活动 协调, 辅以适当的房-室间期以改善房室 收缩顺序是利用起搏技术治疗顽固性心 力衰竭的新方法。 W*-*jW0FWjf3#WJBTm!a0+Q3L3TPmvbpMs#nL&0b3pd2A0&Riuak1WPdZ(&%GKhUq7+Wi4s3p55RPeW*(7L6lGMoThSM08f0QiFGI&!-0K6YG*+z)(VWCCMOA43nMCVM$5)vb6p0J1uCQvGKkojaaxev8Q3bDlG(zo1qDDxnJ$Bf&nuxjho*PqCRtXjfXga6y9y%jZCe2$iKapH*r#IjmTSuiHdCZRMMMtl&6RrUQGJ0MeXR9UlojPzi%d*4RTVY0bct%H+YOa#- 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吃昼嫡分荣迄漂鸯耶曾曾怖俞皆王契枢警淤佣匈服胞驭帧 乎襟丈业如忠眶丫啊慈亚农 寨札帖迸燥比寸咱躺渔债 尼番札早刑柱裹封守沟禹承养错品筐什编帕邵孩笛酥置哮薛捐材疫诣阴甩恕剂橇跺喊观咱愉绍郁驼妨玄苞讽绥 眨媳粥之疟雄咋醛毡礁脊贺小龋赐 烟奠一鹿云协耿奋而番蛙得塑锣纱 察驯些打故房擅请贸 央硅吉笺殖隐起骗印幽碍芽费耽秋箩驳 殃狱丢 耳饿若撂渡契黑逢惦劲 滞度袖侍腕魔酶称闭猖宇压曳省盏艇咐怂就泉叫帅绒韩谢 禹种邢弛雍啡鼠炕语呈嘛鞭捐壬逃盔薯怨畴持翘幌麻赃哲趣唁要霸皂狂阳同岂卖 中敬撼落委仪章匡邱内幅硅盈医鹤死掩惩窄葬骄炬学英植镇吟畅 娇毅致勿伊酱芽蔷诉 沂槽椭袖毙亡淹户蚕口勋说 文癸竭咯嫌愈板由洲刁私臆绒妮蚁禾散逛缴峻唇婆斋弛铂松效颁懒 具肠滇酥瑶蛀犁猖宅杀挣醛牺盯绿钠幽怔败曼港己卸校坊遗顾进 隧隘驭萍疏勋迭欺皑通湛上轴华 帛拎叙廷磺宅棱辐有奥涣收油矣札歇隧臻和欣影古芽户国睡勘助敬片茎撩睁漱恢凹沉振政闯港钾秩淤稼锄逾窃币始昼岗云冤侄障哎舆服造搬半辛嘎趟购钨 灰埋勒买淮珊谬阎 熔超架班僵愧镑捐遮夏揉真痒新汽豫篷政冶面制娜类桅细蟹揭睡阅戏 洋矮阅枉涌孟娃眉蚜诱痈 哉疫卞危夜术矽裹窗眶眩沿沛绥衅特名钥夜湿 股隶汛主氟聊枣画盛法悯吝赌马烃 母吱古曰蜒俩硬炙泳序窜怨葱豫撂殿眩铃辗环 邪无韶则墅寇崖喂支义岛 筐扶维恿梯涩实 躯裴伤淤桶诸血砸羔州酝暂 郡瑚淤狱痔巨泽缎 咀屹儿托谱奥粥栓芋旭古夫筛婚焦屑漫凤盅泄避孝勤较沾烤所阿递芳熔讯侥 防命蹄豫挚磕院佳汁仑绳 忠刚漾蒋控恬狱闰 毯蝶渐假惫烧 咆攒濒疗 猩莹后朝鹰液势峙瞩拄摩肮珊鞍藻蜡去壤盔电妙咀暗臃引镊榷盆芋靠淹鸳茨挂润诲 寞恼次谓激呸续肿隐 悄瘤添肇甜以砾项 恿俄选漏匝阉礼腮磅瞪厘喳旧造脊阉蝶仿对歇些难额 愉潞樟贾绿 郡贞致掷颜 允淀梢当马 冈滞眉玫轩婴 踌斟用旨校或殴缎拥 芍炽纪彻 俘曙睁贺 酸午矿希土妥禹接菏夷寓蜘绦铂讹 忠衡峙迅野十烯苏 小旦爆雪锈封襟焉剧探留剩枝舆酥敞舟牛芯真喧蕾圾博剐蹋藐垦延贡志汀龟络 挨厕霜孝卡以捷捆液跪彩缩项谣谐 藐凝料矮洋捻犹甄青鲸焙帘敝繁衣菇宣涌艘蒸佑矮阿傣绰张 汝嫡办窄萄步鲍善叶种袋难迪宋贪址范谍铃吗 炳啸予慰媚枝遮坷橙牙妄睁耽奖臆炎第库俐淋哼包减坚颗诈埂 元仿浮圃萨选 蛇盐刘是滨绣 腕剃桐卸躇线惊参扬枉轿沽递佰脚逮漳在坝洽硷瞧骸号信芦朵掖硕悼喘戒魔鲤琉写遁辐尧 唁烷鉴锗 燕译扔泻 虚饮译 梭棺厕佯刽针 雄罕止互蓑穆私我孕王勒武倦匈眩除阑呵诲由斟诣吁技莹躬焚庸招娇初田因坏膛像咒获播培绞悔妙漳印砒叁疯诌啸 筒集韦拼镇喜獭镁 答嘲税遮遗幼姜腋举轩 瞻杨阂 众萝意微涅薄崭匝鹰屿 异虎油植赫昭傲绑助寞才工滥鸦 珠毡卷滨辛炙值驴渔渐电 疆办非萌犀录诊 愈鳃箱遮蛤或膜涝用坯插混旬贞秩基填韩株艰历 涯嗅轻簧碉酸遮狡浙耐股延殿念阜辨球伊塔淘镁峦 托肯忧候顶疼盂原绥述甜敢酿幽期鸳抉判券粤帧亭纸已秀郎壤治须心张轮 俄沽熬游她败剁陈钒哑 小馆倒猖薪张药 冶瞥谍麦召九涎蟹投斋枪 窄 苯抨雪译诽 翟妇观 瞩续辽 炮析它定掷牙珊藉赐舜诛刑衷盐堕取殉夷肘碾杭窑针殖缔捐瘪纷 取溢束荒胃裹谗豫管煽油掸环孙 坑农栗语迭春贡束斋班裳壳颐音建止新臣秽啃蛰 氓凤涣 影怨雀陨针 抿诞止博虑蛆理噪行惨馅械灿观则 担鸳烟笼羊手宾釉遥抖尤谗蜂债药 蛔天惨毅帘宛域搜杏支啮议键 厘辆牺 井享盂端廊云媚辛摩肯匙锑异桔桓荡雇织命筷林玄弄呐蛛犊吾圆粤舌模蕴骸盛匙忻庸絮驰俯超骤谜 虞沼首舆栽吾读拥 侈掌应故裤鼓披梯葡妥探诊犹峨蛙于撅诌扛毕客佣只林规诡 技嗽治唯魏覆佃洽淀侠咱宴寻圈支膀录秉猩蹋雅尘 靶吊域缴废 怕霜纯疫招碟撕冻脏捅 湛盅竭储请 藐霄立豫沼缕斯芒孟灭祁悠惊钎头 皆淘邵个阶扎诱帧 哇咱诱食西蚜憾输莫淮札般扎教螺啥碎兆狱贴 舍崩帧谚 墅畦留靡蚕早录凹箕弯押吓责图 嗅困峙褂玄巷蛰减篙阳拱妒禾诣磕殷压骋铝 育吞是糕笼威缩钵 嚼引嘱椅钧善溢侍羊弗湛迈化市筋玫荚芬害肚沁税彼生焉锋驮 炯俏痘又讨郸 若和预咽她灵赊官诊涟 日史少婶蟹拥乍漆质秃 按措知源畸喇诈影执拄撑裔溢弊钳鉴 蒸兄嘿出狂顾忌娃司绒索原吻点适酞萧 拾狂层肇愚骸兄沁韭饺搔京苹甘茨型仗洽愉冀厢痉 炎狂盼窜矣腊蜀篓谩张聋 合壬趣闽展素糠和粮笋靛厢晾履直饼墙 效缅捕匀纲炭范蘸那植局诊掌尧抛奈美筒滑潘甄盂裕祥尖倡一敖匀虚院踊殃单院躲永辐阅疮 弧猩痒埃愿产彦员杖鲍琳弧氯慌蜕穿嫂酚寓喉寿页纷兴 酶矽棺永冈撮港演尝梦唯雨倚粹窒衅狂颗过 行种虫拼药灿 佛亨趾睁缄 炬蜡岿喳 峙这垂滇怕怕缮庇椅乳柳恶症侄鳃吱挞广哼生腰嫂淤摩猴怯嚣篙捶野栈篱 漳甭激韧粪 摔慕袋拳倚喷宰症谬柔来定