围术期液体管理(精).ppt

围术期液体管理 上海交通大学医学院附属仁济医院麻醉科 黄咏磊 容量监测方法无创循环监测指标 vHR HR通常是低血容量早期诊断 指标之一 vNIBP 根据病情调节测量间隙时间， 维持术中MAP在60mmHg以上 vSpO2 组织灌注差、水肿、指甲油 或活动度高的病人, 准确度下降。当 SpO2 波形随呼吸变化提示血容量不足 容量监测方法无创循环监测指标 v尿量、颈静脉充盈度、四肢皮 肤色泽和温度 术中尿量应维持在 1mL/（kg.h）以上 v超声心动图 围术期经食道超声 （TEE）能准确了解心脏的充盈状态 ，是重症病人监测循环血容量可靠 方法 容量监测方法有创血流动力学监测指标 vCVP l 测量 确定压力传感器零点的位置，对应右心房 顶部平面（第四肋间、胸骨水平下5cm处） l 观察 记录呼气末的值（无论自主呼吸或正压通气） CVP 与右心血容量呈现曲线关系 重视CVP 的变化趋势和对液体治疗的反应 vABP ABP与呼吸运动相关的压力差异13%，或收缩压 下降5 mmHg，可预测血容量明显不足 容量监测方法有创血流动力学监测指标 vPAWP和EDV 、SvO2 、CO PAWP 是反映心脏容量有效指标，心室功能 失调最早体征是 PAWP 升高，而SV正常 EDV 是目前临床诊断心脏容量有效指标， EDV= 每博量(SV)/ 射血分数(EF)，左心 EDV 测定采用超声心动图，右心EDV 测定 采用漂浮导管 SvO2 和CO均可通过漂浮导管测定 容量监测方法相关实验室检测指标 v动脉血气、电解质、血糖和肾 功能（BUN 和Cr）等指标 vpHi 与PgCO2、血乳酸 是评估全身以及内脏组织灌注有 效指标，在围术期液体治疗中有指 导作用 容量监测方法相关实验室检测指标 vHb和Hct l重视围术期的贫血评估 l 机体对贫血状况的代偿 心输出量（CO）增加 不同器官血流再分布 增加某些组织血管床的氧摄取 Hb与氧结合能力的调节，允许在 低血氧分压状况下，Hb 携氧运输 增加 围术期机体液体的需要量 v每日正常基础生理需要量 v术前禁食后液体缺失量或累计缺 失量 v麻醉手术期间体液在体内再分布 v麻醉处理导致的血管扩张（CVE ） v围术期丢失的血液量 治疗 v每日生理需要量 v累计缺失量 v第三间隙转移量 v麻醉导致血管扩张补充量(CVE) v围术期失血量 v治疗液体的选择 v输液速度和量 v复杂病种手术的液体治疗 v麻醉相关处理 治疗每日生理需要量 v计算：入开始直至手术结束 v每小时补充速度： 4 ml/（kg.h）10 kg +2 ml/（kg.h）10 kg +1 ml/（ kg.h）以后每个10kg 例： 70kg 病人，麻醉手术时间4 小时 ，则围术期生理需要量为（ 410+210+150）ml/h4h 麻醉手术 =440ml v根据监测结果调节Na+、K+、Mg2+、Ca2+、 HCO3-的剂量 v选择晶体溶液 治疗累计缺失量 麻醉手术前，部分病人存在非正常的体 液丢失和不显性液体丢失 v补偿术前禁食造成液体丢失，可改善患 者的预后 例：70kg 体重病人，禁食8 小时后的 液体缺少量约为880ml =（ 410+210+150）ml/h8 h v理论上麻醉手术前体液的丢失都应在麻 醉前或麻醉开始初期给予补充 v补充晶体液 治疗第三间隙转移量 v烧伤、炎症、应激、严重创伤病人、手 术分离、腹膜炎，常继发性引起大量体 液渗出浆膜表面（形成腹水）或进入肠 腔内。通过液体限制也不能预防这种体 液再分布 v数天或数周后，第三间隙的液体会被重 吸收 v围术期第三间隙液体转移量约为10mL/（ kgh） v采用晶体溶液有效补充 治疗麻醉导致血管扩张补充量(CVE) v围术期麻醉处理（如降压处理）、麻醉 药物和麻醉方法（连硬、腰麻、腰硬联 合麻醉和全身麻醉等）会产生血管扩张 ，导致有效血容量减少 v晶体溶液补充需要量很大(与胶体在血管 内相同的容量治疗效果，需要34 倍的 晶体溶液)，大量快速的使用晶体溶液 45L会导致组织明显水肿，这部分体液 术后72小时返回血管内，若术后3天肾或 心功能不能代偿，将出现高血容量，甚 至肺水肿 vCVE主要依靠人工胶体代用品如羟乙基淀 粉或明胶等 治疗围术期失血量 v血容量的维持 术中失血及体液继续损失 量采用胶体溶液补充 v红细胞丢失及处理 ASA I-II级病人的Hb 维持在70g80g/L （或Hct 0.210.24）以上 ASA -级，围术期的重危病人（心 肌缺血、肺气肿等），应维持Hb100g/L 以上 浓缩红细胞补充量 =（Hct 预计 55体重Hct 实际观察值55体 重）0.60 治疗围术期失血量 v凝血因子丢失以及对症处理主要是输注新鲜 冷冻血浆（FFP）、血小板（PLT ）和冷沉淀 FFP主要适应证： 缺乏凝血因子患者的补充治疗 华法令等抗凝患者逆转的替代治疗 每单位FFP 使成人约增加2%3% 的凝血因子。病人 使用1015ml/kg 的FFP，就可以维持30%凝血因子， 达到正常凝血状况。FFP需加温至370C 后输注 PLT5000ml 的病人 ，要注意患者组织间液明显减少，要适当 增加晶体溶液 治疗麻醉相关处理 v大量输血（MBT） 定义：24 小时内输入一倍或以上的 全身血容量的血；3 小时内输入50% 全身血容量的血或每分钟需要输血 150 ml 治疗麻醉相关处理 大量输血致凝血功能异常发生率18%50% 原因： 稀释性凝血异常 MBT 引起DIC 低温影响血小板功能和延长凝血酶激活 严重酸中毒pH7.30 、 PgCO248.8 mmHg 是液体治疗的终点，组 织灌注指标是疾病预后评估指标 液体治疗目标 v 维持正常动脉血压是围术期液体 治疗的终点，但不是预测预后指标 即MAP= COSVR+CVP，维持正常CVP 的前提下，MAP稳定主要依靠CO和SVR 希望短时间增加CVP，达到明显增高 MAP是危险的处理，而且效果不确切 液体