流脑和乙脑等疾病监测个案调查表.doc

流脑和乙脑等疾病监测个案调查表第1部分：以下内容现场调查时填写病例编号： 报告日期： 年 月 日 调查日期： 年 月 日 一、基本情况1.1 患者姓名： （患儿家长姓名： ）1.2 性别： 男 女 1.3 出生日期： 年 月 日 1.3.1（如出生日期不详，实足年龄： 年龄单位： 岁 月 天） 1.4工作单位： 联系电话： 1.5患者属于：本县区 本市其他县区本省其它地市 外省 港澳台 外籍 1.6 患者职业： 幼托儿童 散居儿童 学生（大中小学）教师 保育员及保姆 餐饮食品业 商业服务 医务人员 工人 民工 农民 牧民渔（船）民干部职员离退人员家务及待业 其他 不详1.7 居住情况：散居 集体（托幼、学校、工地）不详 1.8户籍地： 本县区户口 本市其他县区 本省其它地市 外省户 1.8.1 若是非本县区户口，本县居住时间： 25天 25天，3个月 311个月 1年 1.8.2发病前25天内外出情况，及其外出范围： 到本市其它县 到本省其它市 到外省(标明) 本省外省 无外出史1.9 家庭现住址(详填) ： 省 地（市） 县（区） 乡（镇、街道） 村（居委会） （门牌号）二、发病情况2.1 发病日期：20 年 月 日 /2.2初诊医疗机构： 初诊日期： 年 月 日 /2.3本次就诊日期：20 年 月 日 /2.4 病例报告单位（诊断医疗机构）： .2.5 病例报告单位级别：村级 乡(镇)级 县(区)级 市(地)级 省级 其它 2.6 是否住院 是 否 2.6.1 住院号： 2.7 住院日期：20 年 月 日 /2.8入院诊断名称： 乙脑 流脑 病毒性脑膜脑炎 病毒性脑膜炎 病毒性脑炎 其他脑膜炎脑脊髓膜炎 结核性脑膜炎结核脑膜脑炎 化脓性脑膜炎 其它脑炎 其它诊断(注明) _2.9入院诊断：疑似病例 临床诊断病例 实验室确诊病例 其它 2.10 临床诊断日期：20 年 月 日 /2.11 出院日期：20 年 月 日 /2.12出院诊断名称： 乙脑 流脑 临床诊断细菌性(化脓性)脑膜炎 结核(TB)性脑膜炎或脑膜脑炎 细菌性(化脓性)脑膜炎(其它病原体) ：病原体为 1.流感嗜血杆菌 2.肺炎链球菌 3.其它_ 病毒性脑炎或脑膜脑炎：其病原体为_其它诊断 (注明) _2.13出院诊断：疑似病例 临床诊断病例 实验室确诊病例 待定 其它 2.14病例转归： 痊愈 好转 未好转 恶化 死亡 2.14.1 如死亡，死亡日期 20 年 月 日 /三、临床表现与治疗 3.1临床症状3.1.1 发热 有 无 不详 3.1.1.1 如有发热：39 3940 40 3.1.2头痛 剧烈 轻微 无 年龄小，难以判断 不详 3.1.3腹泻 有 无 不详 3.1.4恶心 有 无 年龄小，难以判断 不详 3.1.5呕吐 有 无 不详 3.1.5.1如有呕吐， 喷射性呕吐 有 无 不详 3.1.6精神萎靡 有 无 不详 3.1.7嗜睡 有 无 不详 3.1.8意识障碍 有 无 不详 3.1.9抽搐 有 无 不详 3.2 临床体征3.2.1 颈项强直： 有 否 不详 3.2.2 角弓反张： 有 无 不详 3.2.3脑膜刺激征 有 无 不详 3.2.4 前囱膨隆 有 无 不详 3.2.5 皮肤瘀点、瘀斑 较多 较少 无 不详 3.2.6 其它（请注明）： .3.3 病人隔离 有 无 不详 3.4 如有隔离，隔离地点：医疗机构 在家 其它： 3.5 采样前一周内是否使用抗生素类药物： 有 无 不详 四、既往疫苗接种情况4.1乙脑疫苗接种情况4.1.1乙脑疫苗免疫史： 有 无 不详 4.1.2若接种，乙脑疫苗接种时间：4.1.2.1乙脑灭活疫苗：最后1次接种时间： 年 月 日 /4.1.2.2乙脑减毒活疫苗：最后1次接种时间： 年 月 日 /4.2流脑疫苗接种情况4.2.1流脑疫苗免疫史： 有 无 不详 4.2.2若接种，流脑疫苗接种时间: 4.2.2.1 A群疫苗最后一次接种时间： 年 月 日 /4.2.2.2 A+C群疫苗最后一次接种时间： 年 月 日 /4.3 B型流感嗜血杆菌疫苗（Hib）接种情况4.3.1 Hib疫苗免疫史： 有 无 不详 4.3.2接种依据： 接种证 接种卡 家长回忆 4.3.3如有，接种次数： 次 1次 2次 3次 不详 4.3.4 Hib群疫苗最后一次接种时间： 年 月 日 /五、医疗机构实验室检验结果5.1血液标本检测5.1.1 医院实验室检测用血标本 采集 未采集 5.1.2 采集时间： 20 年 月 日 /5.1.3白细胞计数（109 /L）： .5.1.4中性粒细胞比例(%)： .5.1.5血清乙脑IgM检测： 阴性 阳性 可疑 未做此项检查 5.1.6血液细菌学培养结果： Nm（流脑） Hib 肺炎链球菌其他请注明_ 阴性 未做此项检查 5.2 脑脊液标本检测5.2.1脑脊液标本： 采集 未采集 5.2.2 脑脊液标本采集日期：20 年 月 日 /5.2.3物理检测/外观： 清晰/无色透明 微混 混浊 米汤样混浊 血性 其它 5.2.4 脑脊液蛋白质定性检测 阴性 阳性 含量 g/L（正常值0.45 g/L） .5.2.5白细胞： 106 个/L 正常 增高 正常参考值，新生儿：(030)106 个/L；儿童：(015)106 个/L；成人：(08)106 个/L 5.2.6 葡萄糖检测值(mmol/L)： mmol/L 正常 减少 增高 (正常参考值 ，婴幼儿：3.95.0mmol/L；儿童：3.14.4mmol/L；成人：2.84.5mmol/L) 5.2.7氯化物检测值(mmol/L) mmol/L 正常 减少 增高 (正常参考值，儿童：110123mmol/L；成人：120132 mmol/L) 5.2.8脑脊液乙脑IgM检测 阴性 阳性 可疑 未做此项检查 5.2.9脑脊液细菌学培养结果： Nm（流脑） Hib 肺炎链球菌 其他请注明_ 阴性 未做此项检查5.2.10 脑脊液乳胶凝集试验 A群 B群 C群 肺炎链球菌 b型流感嗜血杆菌 阴性未作此项检测 5.3 瘀点瘀斑涂片检查：革兰氏阴性双球菌 其他 阴性 未做此项检查 被调查人： 与患者关系： .调 查 人： 调查单位： .流脑和乙脑等疾病监测个案调查表第2部分：以下内容疾控机构完成检验后填写病例编号： 患者姓名： （患儿家长姓名： ）六、疾控机构实验室结果： 6.1 市级疾控机构血液乙脑特异性抗体检测结果：6.1.1 疾病预防控制机构检测用第1份血标本 采集 未采集 6.1.1.1 采集时间： 20 年 月 日（可与医疗机构相同） /6.1.1.2 报告结果时间： 20 年 月 日 /6.1.1.3乙脑特异性抗体IgM ： 阴性 阳性 可疑 未检测 6.1.2 疾病预防控制机构检测用第2份血清（血液）： 采集 未采集 6.1.2.1 采集时间： 20 年 月 日 /6.1.2.2 报告结果时间： 20 年 月 日 /6.1.2.3乙脑特异性抗体IgM： 阴性 阳性 可疑 未检测 6.2 市级疾控机构脑脊液标本结果：6.2.1 脑脊液标本： 采集 未采集 6.2.1.1 采集时间： 20 年 月 日 /6.2.1.2 报告结果时间 ： 20 年 月 日 /6.2.1.3乙脑特异性抗体IgM： 阴性 阳性 可疑 未检测 6.3 省疾控中心复核情况6.3.1省级是否对标本进行复核 是 否 6.3.2第一份血标本 一致 不一致 未复核 6.3.3第二份血标本 一致 不一致 未复核 6.3.4脑脊液 一致 不一致 未复核 七、其它结果7. 3 特异性PCR检测结果（乙脑）：7.3.1标本 脑脊液标本 血标本 两者都有 两者均无 7.3.2 聚合酶链反应(PCR)结果: 阴性 阳性 未检测 7.4 血液、脑脊液培养阳性分离物实验室鉴定结果7.4.1是否收到菌株以进一步鉴定: 是 否 7.4.1.1如果是,菌株来源： 血液 脑脊液 两者都有 7.4.1.1收到日期： _年_月_日 /7.4.1.2结果反馈日期: _年_月_日 /7.4.1.3阳性分离物送中国疾控中心日期: _年_月_日 /7.4.2 实验室鉴定结果:7.4.2.1脑膜炎奈瑟菌 A群 B群 C群 Y群 W-135群 未分群或其它群 阴性 7.4.2.2流感嗜血杆菌 血清型b型 未分型 其它血清型 阴性 7.4.2.3肺炎球菌 阳性 阴性 7.4.2.4其它细菌 阳性：注明_ 阴性 未做此项检测 7.5 特异性PCR检测结果： 7.5.1标本 脑脊液标本 血块标本 两者都有 两者均无 7.5.2 检测结果： 7.5.2.1脑膜炎奈瑟菌： A群 B群 C群 Y群 W-135群 未分群或其它群 阴性 未做此项检测7.5.2.2 流感嗜血杆菌 b型血清型 其它血清型 阴性 未做此项检测 7.5.2.3 肺炎链球菌 阳性 阴性 未做此项检测 7.6 粪便标本肠道病毒检测结果：7.6.1是否采集了粪便标本？ 是 否 7.6.2 第1份粪便标本采集日期： _年_月_日 /7.6.3粪便标本送往省脊灰实验室时间：_年_月_日 /7.6.4检查结果反馈到市级疾控机构时间：_年_月_日 /7.6.5第1份粪便标本病毒分离结果 肠道病毒 阴性 待定 不详 如为肠道病毒阳性， 病毒为_7.6.6 第2份粪便标本采集日期： _年_月_日 /7.6.7粪便标本送往省脊灰实验室时间：_年_月_日 /7.6.8检查结果反馈到市级疾控机构时间：_年_月_日 /7.6.9第1份粪便标本病毒分离结果 肠道病毒 阴性 待定 不详 如为肠道病毒阳性， 病毒为_八