国内外最新糖尿病指南解读.pptx

国内外最新糖尿病指南解读国内外最新糖尿病指南解读 血糖血压血脂管理血糖血压血脂管理 备受中国内分泌医生关注的中外糖尿病指南 中国2型糖尿病防治指南 ADA糖尿病管理指南 ESC/EASD糖尿病、糖尿病 前期和心血管疾病指南 AACE糖尿病综合管理步骤 以中国CDS指南为主， 结合国际糖尿病指南进行解读 中国CDS指南10年更新历程 2013 2010 2007 中国2型糖尿病防治指南 2003 第4版 第2版 第1版1 2 3 4 钱荣立. 中国糖尿病杂志. 2014, 22(1):5-6. 第3版 血脂 血糖、血压、血脂是 中国CDS指南的重点关注内容 ”血压和血脂是两个重要而且可以 干预的心血管疾病风险因子，对其 进行监测和控制达标与血糖的监测 和控制达标同等重要。” 血糖 血压 中华糖尿病杂志. 2014, 6(7):447-498. ASCVD 危险因素 血脂 中国CDS指南血糖管理有何变化？ 产生改变的原因是什么？ 血糖 血压 中华糖尿病杂志. 2014, 6(7):447-498. 2013年 VS 2010年CDS指南 空腹血糖控制目标范围变窄 检测指标2010年2013年 空腹血糖（mmol/L）3.9-7.24.4-7.0 餐后血糖（mmol/L）10.010. 0 HbA1c（%）7.07.0 中国糖尿病杂志. 2012, 20(1):后插1-36. 中华糖尿病杂志. 2014, 6(7):447-498. 空腹血糖下限上调：3.94.4mmol/L 在糖尿病患者中血糖3.9mmol/L，即可被诊断为低血糖。空腹血糖控 制目标由3.9升高至4.4mmol/L，避免在控糖的同时出现低血糖。 在避免低血糖的基础上，严格控制空腹血糖减少糖尿病并发症的发 生。 空腹血糖上限下调：7.27.0mmol/L 2013年 VS 2010年CDS指南 简化高血糖治疗路径，减少备选路径 中国糖尿病杂志. 2012, 20(1):后插1-36. 中华糖尿病杂志. 2014, 6(7):447-498. 2010年 CDS指南高血糖治疗路径2013年 CDS指南高血糖治疗路径 血脂 中国CDS指南血压管理有何变化？ 产生改变的原因是什么？ 血糖 血压 中华糖尿病杂志. 2014, 6(7):447-498. 2013年 VS 2010年CDS指南 高血压诊断和控制目标发生变化 中国糖尿病杂志. 2012, 20(1):后插1-36. 中华糖尿病杂志. 2014, 6(7):447-498. 2010年 CDS指南2013年 CDS指南 诊断 血压130/80mmHg血压140/90mmHg 控制 血压130/80mmHg血压140/80mmHg 科克伦系统分析：糖尿病患者的血压控制目标 评估糖尿病患者中，较低血压目标（2.6mmol/L或TC 4.5mmol/L 3. 无CVD且年龄40岁，同时存在其他CVD危险因素（ 高血压、吸烟、微量白蛋白尿、早发心血管疾病的家族 史及估计的心血管疾病整体危险性增加） 中国2型糖尿病防治指南2010年版 中国糖尿病杂志. 2012, 20(1):后插1-36. 在使用他汀类的基础上使用降低甘油三酯和升高HDL-C的措施是否能进一步减少 糖尿病患者发生心脑血管病变和死亡发生的风险目前尚无明确证据。 2013年CDS指南血脂管理相关推荐 中华糖尿病杂志. 2014, 6(7):447-498. 1.8mmol/L （70mg/dL） 2.6mmol/L （100mg/dL） 中国2型糖尿病防治指南2013年版 LDL-C控制目标 所有下列糖尿病患者，无论基线血脂水平如何，应该在生 活方式干预的基础上使用他汀类药物： 1. 有明确的CVD 2. 无CVD，但年龄40岁并有一个或多个CVD危险因素者 （早发性心血管疾病家族史、高血压、吸烟、血脂紊乱 或蛋白尿） 3. 对低风险患者(如无明确CVD且年龄在40岁以下)，如果 患者LDL-C2.6mmol/L或具有多个CVD危险因素，在 生活方式干预基础上，应考虑使用他汀治疗 对于有心血管疾病高风险的2型糖尿病人群中，在他汀类药物治疗的基础上使用降低 甘油三酯和升高HDL-C的调脂药，不能进一步降低糖尿病患者发生心脑血管病变和 死亡的风险。 2013年CDS指南血脂管理主要变化： 大部分糖尿病患者启动他汀超越LDL-C 水平限制 有明确CVD的糖尿病患者LDL-C目标更低 2.0mmol/L 1.8mmol/L 明确在他汀治疗基础上联合其他调脂药物 不能进一步降低ASCVD风险 中国糖尿病杂志. 2012, 20(1):后插1-36. 唯一专门针对糖尿病 合并高胆固醇血症患者的他汀临床终点研究 入选患者 (n=2838): 2型糖尿病患者 1个危险因素（高血压、蛋白 尿、吸烟、视网膜病变） 40-75岁 无CVD病史 LDL-C4.14mmol/L (160mg/dL) 、TG6.78 mmol/L (600mg/dL) 阿托伐他汀10mg/d(n=1428) 安慰剂(n=1410) 预计收集304个主要终点事件 随机 主要终点事件包括：急性冠心病事件（心梗包括无症状型心梗、不稳定性心绞痛，急性冠 心病死亡、心脏骤停复苏）、冠脉血管重建术和卒中(致死性和非致死性） Colhoun HM, et al. Lancet. 2004 Aug 21-27;364(9435):685-96. 阿托伐他汀降低主要ASCVD风险 不受基线时LDL-C水平的影响 LDL-C 3.1mmol/L (120mg/dL） 主要终点事件* -37% LDL-C 3.1mmol/L (120mg/dL) 主要终点事件* -38% 主要ASCVD风险下降 两组间比较无显著差异 （P=0.96） *主要终点事件包括：急性冠心病事件（心梗包括无症状型心梗、不稳定性心绞痛，急性冠心病死亡、 心脏骤停复苏）、冠脉血管重建术和卒中(致死性和非致死性） Colhoun HM, et al. Lancet. 2004 Aug 21-27;364(9435):685-96. 2008 CTT荟萃分析：他汀治疗的 临床获益与糖尿病患者基线血脂状况无关 TC LDL-C HDL-C TG LDL/HDL Cholesterol Treatment Trialists (CTT) Collaborators, et al. Lancet. 2008 Jan 12;371(9607):117-25. LDL-C水平与动粥斑块体积变化呈线性关系 用总斑块体积（TAV）、粥样斑块体积百分比（PAV）数据评估的冠脉粥样硬化斑块体积 与治疗后LDL-C水平成近似线性关系 Puri R, et al. Eur Heart J. 2013 Jun;34(24):1818-25. 只有LDL-C足够低，才能逆转斑块、降低ASCVD风险 TNT DM亚组：伴有冠心病的糖尿病患者 LDL-C越低，ASCVD获益越多 Shepherd J, et al. Diabetes Care. 2006 Jun;29(6):1220-6. *冠心病死亡、非致死性非手术相关性心梗、心脏骤停复苏、致死或非致死性卒中 主要心血管事件*发生率(%) 随访时间 (年) 阿托伐他汀10 mg 阿托伐他汀80 mg 平均 LDL-C=98.6mg/dL 平均 LDL-C=77mg/dL 25% P=0.026 PROVE IT DM亚组：合并ACS的糖尿病患者 LDL-C70mg/dL，ASCVD获益更多 Ahmed S, et al. Eur Heart J. 2006 Oct;27(19):2323-9. 阿托伐他汀80 mg普伐他汀40 mg 主要终点事件发生率（% ） 糖尿病 无糖尿病 糖尿病 无糖尿病 主要终点事件：复合死亡、MI 、不稳定型心绞痛、血运重建 （随机后至少30天）或卒中 阿托伐他汀80 mg LDL-C：10157mg/dL 普伐他汀40 mg LDL-C：10181mg/dL 随机分组前10天内因ACS事件住院治疗，随访2年 P=0.03 不出现动脉粥样硬化者LDL-C 50-70mg/dL OKeefe JH Jr, et al. J Am Coll Cardiol. 2004 Jun 2;43(11):2142-6 平均TC（mg/dL） 原生狩猎采集者 野生灵长类动物 野生哺乳动物 现代人 “原生狩猎采集者、健康新生儿、野生 灵长类动物和其他野生哺乳动物，正常 LDL-C是50-70mg/dL，他们均不会出 现动脉粥样硬化” TC 140mg/dL相当于 LDL-C 70mg/dL 最佳LDL-C控制范围是50-70mg/dL “虽然LDL-C 50-70mg/dL似乎低于现代 美国人标准，但恰恰是我们遗传适应的 生活方式和饮食能达到的正常范围” “在将LDL-C降至50-70mg/dL的研究中 并未出现主要的安全性问题” OKeefe JH Jr, et al. J Am Coll Cardiol. 2004 Jun 2;43(11):2142-6 荟萃分析：4项RCT 27,548例患者 使用他汀可安全获得极低LDL-C Wiviott SD, et al. Curr Opin Lipidol. 2006 Dec;17(6):626-30. 事件发生率（%） LDL-C（mg/dL） TNT事后分析： 使用阿托伐他汀获得极低LDL-C是安全的 LaRosa JC, et al. Am J Cardiol. 2007 Sep 1;100(5):747-52. 不良反应（%） LDL-C（mg/dL） 不良事件（%） LDL-C（mg/dL） 使用阿托伐他汀获得极低LDL-C，不影响安全性 他汀每使LDL-C降低1mmol/L， ASCVD风险降低21% 分组事件（%）RR（CI） 治疗组疗组对对照组组 1型糖尿病20.526.20.79（0.62-1.01） 2型糖尿病15.218.50.79（0.72-0.87） 男性17.221.40.78（0.71-0.86） 女性12.414.60.81（0.67-0.97） 所有糖尿病患者15.619.20.79（0.74-0.84） 荟萃分析入选14随机试验 18686例糖尿病患者，他汀每使LDL-C降低1mmol/L， ASCVD风险降低21% Matikainen N, et al. Prim Care Diabetes. 2010 Apr;4(1):9-15. 以他汀为对照，尽管加用了其他调脂药， 但未能更多降低ASCVD风险 研究治疗干预随访时间主要终点结果 ACCORD1 辛伐他汀 +非诺贝特 4.7年 非致死性MI、非致死性卒 中或CV死亡 8%， P=0.32 AIM- HIGH2 辛伐他汀 +缓释烟酸 3年 冠心病死亡、非致死性MI 、缺血性卒中、ACS住 院、冠脉或脑血管重建 2% P=0.79 HPS2- THRIVE3 辛伐他汀 +缓释烟酸/ 拉罗匹仑 3.9年 主要血管事件：包括非致 死性MI、冠脉死亡、卒中 或动脉血管重建 4%， P=0.29 1. N Engl J Med 2010; 362:1563-1574. 2. N Engl J Med 2011;365:2255-67. 3. N Engl J Med. 2014 Jul 17;371(3):203-12. 2013年CDS指南血脂管理变化 与国际糖尿病指南保持一致 1. 中华糖尿病杂志. 2014, 6(7):447-498. 2. American Diabetes Association. Diabetes Care. 2014 Jan;37 Suppl 1:S14-80. 3. Eur Heart J. 2013 Oct;34(39):3035-87. 4. Garber AJ, Abrahamson MJ, et al. Endocr Pract. 2013 May-Jun;19(3):536-57. 大部分糖尿病患者启动他汀超越LDL-C 水平限制 有明确CVD的糖尿病患者LDL-C目标更低 2.0mmol/L 1.8mmol/L 明确在他汀治疗基础上联合其他调脂药物 不能进一步降低ASCVD风险 血脂管理变化1 2014年指南22013年指南32013年指南4 当2013年CDS指南血脂管理理念逐渐被熟悉时， 2015年ADA指南 他汀治疗理念发生重大改变 2015年ADA 指南舍弃使用已久的LDL-C目标值 取消LDL-C目标值，推荐他汀治疗强度 ADA 02年指南1 无明确CVD患者，LDL-C100mg/dL（2.6mmol/L） 有明确CVD患者，LDL-C70mg/dL（1.8mmol/L） ADA 05年指南3 ADA 14年指南4 1. American Diabetes Association. Diabetes Care. 2002 Jan;25(1):213-29. 2. American Diabetes Association. Diabetes Care. 2004 Jan;27 Suppl 1:S15-35. 3. American Diabetes Association. Diabetes Care. 2005 Jan;28 Suppl 1:S4-S36. 4. American Diabetes Association. Diabetes Care. 2014 Jan;37 Suppl 1:S14-80. 5. American Diabetes Association. Diabetes Care. 2015 Jan;38 Suppl 1:S1-93. ADA 04年指南2 ADA 15年指南5 成人主要治疗目标：LDL-C100mg/dL（2.6mmol/L） 2015年ADA指南依据危险情况， 推荐他汀治疗强度，而非LDL-C目标值 年龄危险因素推荐他汀强度* 40岁无无 CVD危险因素*中/高 明确CVD*高 40-75岁无中 CVD危险因素高 明确CVD高 75岁无中 CVD危险因素中/高 明确CVD高 *在生活方式干预基础上 *CVD危险因素包括：LDL-C100mg/dL（2.6mmol/L）、高血压、吸烟、超重/肥胖 *明确CVD包括既往心血管事件或急性冠脉综合征 American Diabetes Association. Diabetes Care. 2015 Jan;38(Suppl 1):S1-93. 2015年ADA指南推荐更多糖尿病患者使用他汀 American Diabetes Association. Diabetes Care. 2015 Jan;38(Suppl 1):S1-93. *CVD危险因素包括：LDL-C100mg/dL（2.6mmol/L）、高血压、吸烟、超重/肥胖 糖尿病患者 除40岁且无CVD危险因素*外 均推荐使用中/高强度他汀治疗 2015年ADA指南他汀治疗理念 受到2013年美国ACC/AHA指南的影响 他汀和CVD预后的大多数研究对比了 具体剂量的他汀与安慰剂或其他他汀 ，而非针对特定的LDL-C目标。鉴于 这一事实，2015年ADA指南修订了 他汀起始治疗和治疗强度的推荐。 他汀治疗和血脂监测的推荐，在参考 2013美国ACC/AHA胆固醇管理指南 后进行更新。 American Diabetes Association. Diabetes Care. 2015 Jan;38(Suppl 1):S1-93. 2013年CDS指